Операции при синих пороках у детей. Детские обструктивные пороки сердца
Транспозиция магистральных артерий самый частый из цианотических пороков сердца у новорожденных. Аорта при транспозиции отходит от правого желудочка, легочная артерия — от левого. В результате функционируют два параллельных круга кровообращения, и для поддержания жизни необходимо сообщение между ними. Нередко при транспозиции магистральных артерий имеется дефект межжелудочковой перегородки. Когда его нет, сообщение между кругами кровообращения возможно через артериальный проток или дефект межпредсердной перегородки. Если имеющегося сообщения недостаточно, его увеличивают путем экстренной баллонной предсердной септостомии. Коррекция порока заключается в хирургическом переключении артерий — пересадке аорты и легочной артерии на соответствующие желудочки. Самый ответственный этап операции — пересадка устьев коронарных артерий.
Гипоплазия левых отделов сердца
Порок характеризуется тяжелой гипоплазией левого желудочка, а также восходящей аорты и аортального и митрального клапанов. Органы и ткани новорожденного омываются смешанной кровью из правого желудочка, поступающей через легочную артерию и широкий аортальный проток в нисходящую аорту (таким образом, системный кровоток зависит от проходимости артериального протока). Примесь артериальной крови определяется шириной дефекта межпредсердной перегородки. Без операции эти дети умирают, обычно в течение первого месяца жизни. Для коррекции порока применяют либо трансплантацию сердца, либо паллиативную операцию Норвуда. Операцию Норвуда проводят в три этапа; в дальнейшем больным требуется операция Фонтена.
Обструктивные пороки сердца
Препятствие оттоку крови из желудочков увеличивает нагрузку на сердце и в тяжелых случаях приводит к сердечной недостаточности. Наибольшее клиническое значение имеют обструктивные пороки левых отделов сердца.
Коарктация аорты
Выделяют три типа коарктации аорты:
- предуктальный (инфантильный);
- постдуктальный;
- юкстадуктальный.
Предуктальная коарктация аорты (инфантильный тип)
У 90% больных этот тип коарктации сочетается с другими врожденными пороками сердца, например с дефектом межжелудочковой перегородки или открытым артериальным протоком. В тяжелых случаях развивается сердечная недостаточность; к нижней половине тела кровь поступает через артериальный проток, функционирование которого у новорожденных поддерживают путем инфузии алпростадила. Тяжелым больным необходимы предоперационная ИВЛ и инотропные средства для поддержания сократительной функции сердца до операции. Закрытие артериального протока угрожает шоком.
Подготовка к операции при коарктации аорты:
• Состояние больных нередко очень тяжелое.
• Доступ к сердцу обеспечивают путем левосторонней торакотомии.
• В ходе операции требуется отведение легкого, следовательно, возможны нарушения вентиляции и необходимо, чтобы эндотрахеаль-ная трубка плотно прилегала к стенке трахеи.
• Артериальный катетер и пульс-оксиметр устанавливают на правой руке — предуктально: на остальных конечностях пульс исчезнет после наложения зажима на аорту.
Операцию проводят в условиях гипотермии. Чтобы уменьшить риск ишемического повреждения спинного мозга, температуру тела перед наложением зажима на аорту необходимо снизить до 34°С.
• Снятие зажима с аорты может вызвать артериальную гипотонию и кровотечение. Перед снятием зажима вводят инфузионные растворы.
• После операции может потребоваться введение инотропных средств или вазодилататоров в связи с гемодинамическими нарушениями.
• Обычно необходима продленная ИВЛ.
Постдуктальная и юкстадуктальная коарктация аорты (взрослый тип) тип порока проявляется гораздо позже и легче диагностируется благодаря повышенному АД на руках.
