Уретероцистонеостомия у детей. Экстрофия мочевого пузыря ребенка
Показанием к уретероцистонеостомии служит обструкция пузырно-мочеточникового сегмента, как односторонняя, так и двусторонняя. Перед операцией обязательно исследуют функцию почек, так как возможно ее нарушение. Уретероцистонеостомию применяют и в качестве самостоятельного метода, и в рамках обширных реконструктивных операций; больного укладывают на спину, брюшную полость обычно вскрывают нижним поперечным разрезом.
• Интубируют трахею и проводят ИВЛ.
• Кровотечение редко бывает значительным.
• В послеоперационном периоде наиболее эффективна продленная эпидуральная анальгезия; применяют также инфузию морфина, управляемую ребенком или медицинской сестрой.
Экстрофия мочевого пузыря ребенка
Распространенность этого редкого порока развития среди живых новорожденных составляет 1:20 000—1:50 000. Мальчики страдают в три раза чаще девочек. При экстрофии мочевой пузырь (его задняя стенка) образует часть передней брюшной стенки. Кроме того, имеются полная эписпадия и расхождение костей лонного сочленения, затрудняющее хирургическое лечение. Если не провести пластику мочевого пузыря в первые 48 ч после рождения, его слизистая становится гиперемированной и отечной и повышается риск инфекции. Кроме того, поздняя операция угрожает поражением почек (вследствие препятствия оттоку мочи) и раком мочевого пузыря.
Диагноз обычно ставят пренатально с помощью УЗИ.
До операции мочевой пузырь закрывают тонкой пленкой, чтобы предотвратить потерю тепла и влаги и снизить риск инфекции. Исследуют функцию почек и проводят пробу на индивидуальную совместимость с донорской кровью.
До сих пор нет единой тактики хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря. Цель операции — создать мочевой пузырь максимальной емкости, сблизить лонные кости, устранить эписпадию и избавить больного от недержания мочи. Спор ведется главным образом о сроках и об объеме операции. Одни специалисты выступают за раннее радикальное вмешательство (в первые недели жизни), другие предлагают на раннем этапе ограничиться первичным закрытием мочевого пузыря (сшиванием его краев), а радикальную операцию проводить в возрасте 6 мес или 1 года.
Первичное закрытие мочевого пузыря занимает сравнительно мало времени (около 2 ч) и не сопровождается массивной кровопотерей или тяжелым обезвоживанием. В конце операции накладывают кокситную гипсовую повязку. В дальнейшем нередко требуется повторная операция, главным образом для увеличения объема мочевого пузыря и устранения недержания мочи.
Подготовка к операции при экстрофии мочевого пузыря:
Тактика зависит от вида операции.
• Первичное закрытие мочевого пузыря:
- соблюдают общие принципы анестезии у новорожденных;
- интубируют трахею и проводят ИВЛ;
- устанавливают венозный катетер (катетеризация бедренной вены противопоказана из-за близости к операционному полю);
- проводят профилактику гипотермии;
- эпидуральную анальгезию выполняют раствором бупивакаина;
- заготавливают 1 дозу эритроцитарной массы, проверенной на индивидуальную совместимость, хотя риск значимой кровопотери невелик;
- ИВЛ в послеоперационном периоде требуется редко.
• Радикальная операция (пластика мочевого пузыря, устранение эписпадии, остеотомия таза): придерживаются принципов, перечисленных выше, но есть и некоторые особенности:
- необходима катетеризация артерии и центральной вены (но не на бедре);
- вероятна массивная кровопотеря;
- часто необходима продленная ИВЛ после операции;
- поскольку вероятна продленная ИВЛ, для обезболивания можно применять наркотические анальгетики — фентанил или морфин.
