Гемолитическая болезнь новорожденных. Причины гемолитической болезни новорожденных
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в результате изоиммунизации беременной женщины несовместимыми эритроцитарными антигенами плода, проникновением иммунных антител матери через плаценту, фиксацией их на эритроцитах плода и гемолиза. Антитела вырабатываются иммунной системой резус-отрицательной женщины и чаще всего направлены против антигена D резус-положительного ребенка.
Чаще всего гемолитическая болезнь новорожденных связана с несовместимостью матери и плода по антигену D, реже по антигенам системы АВО, еще реже по другим антигенам — С, с, К и др.
Причиной наиболее тяжелого течения гемолитической болезни новорожденных, нередко заканчивающейся смертью плода, являются анти-D, анти-с, анти-К-антитела.
Болезнь развивается из-за проникновения антител матери через плаценту и фиксации их на мембране эритроцитов плода. Затем происходит разрушение сенсибилизированных эритроцитов макрофагами с развитием гемолитической анемии.
Гемолитическая болезнь новорожденных при АВО-несовместимости. АВО-несовместимость существует приблизительно в 20 % всех беременностей, но только в 10 % случаев антитела матери влияют на плод. Образование анти-А и анти- В антител класса IgG может быть обусловлено различными факторами и не только беременностью. Они встречаются у женщин и мужчин без предшествующей иммунизации. Поэтому ГБН, обусловленная АВО-несовместимостыо, может наступить даже при первой беременности, что особенно часто встречается у женщин с группой крови 0 (I) и у новорожденных с А(Н), составляя 40 % всех иммунологических осложнений, обусловленных групповой несовместимостью. Являясь неполными антителами класса IgG, образующиеся при этом анти-О-антитела легко проникают через плаценту. Гемолитическая болезнь новорожденных развивается при достижении определенного титра антител в организме плода, чего обычно не происходит при первой беременности и ребенок рождается здоровым. При повторных беременностях (особенно с коротким интервалом между беременностями), сенсибилизирующих организм женщины, происходит образование большого количества антител, которые вызывают у плода гемолиз и развитие ГБН. Во время первой беременности частота возникновения ГБН составляет 9—10 %, а при второй — 42—47 %. Если же первая беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем, абортом, ГБН и т. д., риск развития ГБН и гибели плода при второй беременности составляет уже 96 %, то есть частота ГБН увеличивается при акушерских вмешательствах и патологии плаценты.
Риск резус-иммунизации при резус-положительном ребенке у резус-отрицательной матери составляет 2—3 % при несовпадении групп крови по системе АВО, в то время как при одной группе крови — 15 %. Выделяют следующие формы гемолитической болезни новорожденных:
1) гемолитическая анемия новорожденных;
2) желтуха новорожденных;
3) фетоплацентарная анасарка (фетоплацентарная геморрагия). Эти формы ГБН обусловлены различным количеством антител, проникающих через плаценту.
Самая легкая форма — гемолитическая анемия новорожденных. После рождения нормального ребенка через несколько дней у него развивается анемия. Отмечаются бледность кожи, почти нет желтушности, снижается уровень гемоглобина и эритроцитов, выявляется ретикулоцитоз и лейкоцитоз, увеличение печени и селезенки. Тяжесть заболевания определяется степенью анемии. В тяжелых случаях без адекватного лечения может наступить смерть ребенка.
Желтуха новорожденных характеризуется стремительным развитием, когда с первых часов жизни ребенка происходит нарастание желтухи, усиление анемии, увеличение печени и селезенки, непрямого билирубина. Самое опасное осложнение — развитие ядерной желтухи с симптомами поражения центральных ядер мозга: отмечается нистагм, тремор конечностей, гипертонус, рвота, нарушение дыхания. Современное понятие «ядерной желтухи» — это билирубиновая энцефалопатия, развивающаяся вследствие токсического воздействия непрямого билирубина на нейроны головного мозга. При этом уровень непрямого билирубина играет определяющую роль в протекании болезни и в ее последствиях. Критический уровень непрямого билирубина, при котором развивается ядерная желтуха, — 310—344 мкмоль/л, при 430—490 мкмоль/л ядерная желтуха манифестируется у 30 % новорожденных, при 513-650 мкмоль/л — у 70 %. При нарушении функции гематоэнцефалического барьера критическая величина непрямого билирубина снижается до 140—170 мкмоль/л. У детей, выживших после ядерной желтухи, развиваются необратимые изменения нервной системы, глухота, страдает интеллект.
В самых тяжелых случаях гемолитической болезни новорожденных — при фетоплацентарной анасарке у плода развиваются обширные отеки, асцит, появляется транссудат в плевральной полости. Резкий отек связывают с недостаточностью кровообращения из-за тяжелой анемии. Как правило, данная форма заболевания проявляется при 3—4 беременности, когда титр анти-Rh-антител достигает очень высоких цифр. Наступает внутриутробная смерть плода, ребенок рождается мертвым или в крайне тяжелом состоянии.
Необходимо отметить, что у доношенных новорожденных детей гемолитическая болезнь, обусловленная резус-несовместимостью, протекает тяжелее, чем у детей, рожденных за 2—3 недели до срока, что объясняется меньшим количеством резус-антигенов, прикрепленных на мембране эритроцитов недоношенного ребенка.
При АВО-несовместимости клиническая картина более легкая: менее выражены анемия, гипербилирубинемия, увеличение печени и селезенки, не характерна ядерная желтуха. Кроме того, при болезни AB0 никогда не прибегают к досрочному родоразрешению, в отличие от резус-несовместимости.
Величины показателей периферической крови зависят от тяжести заболевания. В тяжелых случаях при рождении Нb ребенка падает до 60—80 г/л, отмечается ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево, появляются эритрокариоциты в периферической крови. В 1981 году Персианинов Л.С. и соавт. предложили деление ГБН по степени тяжести, используя всего лишь 3 показателя: гемоглобин и билирубин (лабораторные показатели) и отечность (клинический показатель).
