Тазовый пояс — место соединения позвоночного столба и нижних конечностей (рис. 1). Его функции включают также поддержание равновесия и перенос веса путем его передачи с головы и шеи, тела и верхних конечностей на обе нижние конечности.
Рисунок 1. Таз (вид спереди).
Левая и правая сторона тазового пояса симметричны и состоят из двух тазовых костей, которые образованы слиянием подвздошных, седалищных и лобковых костей.
• Подвздошная кость образует большую часть тазовой кости, а имеет тело и крыло. Верхняя часть крыла образует гребень (подвздошный гребень), пальпируемый у большинства людей.
• Лобковая кость образует переднюю часть тазового пояса и имеет тело, верхнюю и нижнюю ветви. Две лобковые кости соединяются по средней линии с помощью лобкового симфиза, сустава, движения в котором незначительны, несмотря на это, сустав облегчает родовой процесс.
• Седалищная кость образует нижнюю часть тазового пояса, имеет тело и ветвь, а благодаря большому бугру является «костью для сидения».
Крестец располагается по средней линии сзади пояса нижней конечности. Он представляет собой треугольную кость, имеет множественные отверстия для прохождения крестцовых нервов и посредством крестцово-подвздошных суставов соединяется с поясом нижней конечности сзади.
У нижнего края крестца находится копчик, который состоит из мелких, обычно сросшихся костей.
Крестцово-копчиковый сустав является синхондрозом между крестцом и копчиком. Он значительно усилен связками по передней, латеральной и задней поверхностям. Крестец и копчик стабилизируют таз и обеспечивают места прикрепления для связок и мышц таза, поясницы и бедра.
На латеральной поверхности тазового пояса располагается вертлужная впадина — чашевидное углубление, где головка бедренной кости соединяется с поясом нижней конечности.
Две основные связки соединяют крестец с подвздошной и седалищной костью:
• крестцово-остистая связка, идущая от крестца до ости подвздошной кости и формирующая малое седалищное отверстие;
• крестцово-бугорная связка, идущая от крестца к большому бугру и формирующая большое седалищное отверстие.
Сосудисто-нервные образования из области тазового пояса через большое и малое седалищные отверстия проходят в ягодичную область, заднюю область бедра и промежность:
• грушевидная мышца, седалищный нерв, нижний ягодичный нерв и артерия, внутренний половой нерв, артерия и вена, нерв квадратной мышцы бедра, нерв внутренней запирательной мышцы и задний кожный нерв бедра проходят через большое седалищное отверстие;
• сухожилие внутренней запирательной мышцы, нерв внутренней запирательной мышцы, половой нерв и внутренняя половая артерия проходят через малое седалищное отверстие.
Запирательное отверстие лежит книзу от вертлужной впадины (см. рис. 1), и большая его часть закрыта соединительнотканной запирательной мембраной.
а) Мышцы. Тазовый пояс выстлан мышцами, которые поддерживают туловище и обеспечивают движения нижних конечностей. Эти мышцы описаны в отдельных статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Тазовый пояс не имеет подвижных суставов, поэтому он не обладает собственными мышцами (мышцы, отвечающие за движения тазовых костей).
Однако несколько мышц соединяют различные части таза и поддерживают тазовые органы и промежность.
Мышцы таза описываются в соответствии с их расположением. Внутренняя запирательная мышца покрывает часть латеральной стенки таза. Она идет от внутренней поверхности запирательной мембраны, а ее волокна сходятся, формируя сухожилие, которое выходит из таза латерально через малое седалищное отверстие, присоединяется к большому вертелу бедренной кости и способствует боковой ротации бедра.
Задняя стенка таза частично покрыта грушевидной мышцей. Мышца берет свое начало от передней поверхности крестца, идет в латеральном направлении через большое седалищное отверстие и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости, обеспечивая боковую ротацию бедра. Нервы крестцового сплетения лежат ме-диальнее начала грушевидной мышцы.
Диафрагма таза (дно полости таза) образована мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковыми мышцами.
б) Нервы. Иннервация таза обеспечивается соматическими и вегетативными нервами (рис. 2). Соматические нервы являются ветвями крестцового сплетения, которое формируется в результате слияния поясничных спинномозговых нервов L4 и L5 (пояснично-крестцовый ствол) и крестцовых спинномозговых нервов S1 и S4. Нервные волокна переплетаются в различных сочетаниях и образуют следующие нервы.
Рисунок 2. Нервы таза (вид спереди).
• Верхний ягодичный нерв (L4-S1) выходит из таза через большое седалищное отверстие и входит в ягодичную область, иннервируя большую и малую ягодичные мышцы, а также напрягатель широкой фасции.
• Нижний ягодичный нерв (L5-S2) выходит из таза через большое седалищное отверстие, иннервируя большую ягодичную мышцу.
• Седалищный нерв (L4-S3), наиболее крупный нерв человеческого тела, покидает таз через большое седалищное отверстие, иннервируя все структуры задней области бедра, голени, голеностопного сустава и стопы (за исключением маленькой области кожи переднемедиальной поверхности голени, иннервируемой бедренным нервом).
• Внутренний запирательный нерв (L5-S2) покидает таз медиальнее седалищного нерва и в ягодичную область, иннервируя внутреннюю запирательную и верхнюю близнецовую мышцы.
• Нерв квадратной мышцы бедра (L5-S1) покидает таз кпереди от седалищного нерва через большое седалищное отверстие. Он отдает суставные ветви к тазобедренному суставу и мышечные ветви — к нижней близнецовой мышце, прежде чем заканчивается на квадратной мышце бедра.
• Половой нерв (S2-S4) покидает таз через большое седалищное отверстие и лежит медиальнее заднего кожного нерва бедра в ягодичной области, от нее он идет медиальнее и проходит через малую седалищную вырезку, иннервируя структуры седалищно-прямокишечной ямки и промежность.
Другие нервы, начинающиеся от крестцового сплетения (нерв грушевидной мышцы, крестцовые ветви к мышце, поднимающей задний проход, копчиковый нерв и нижние заднепроходные нервы), не покидают таз.
Тазовые внутренностные нервы — вегетативные парасимпатические нервы таза (продолжение вегетативных сплетений брюшной полости). Они начинаются от нервных волокон, которые отходят от симпатического ствола и образуют разветвленную сеть, центр которой проходит в срединной плоскости брюшной полости и таза. Верхнее подчревное сплетение лежит кпереди от L5.
Оно содержит преганглионарные и постганглионарные симпатические и парасимпатические нервные волокна, осуществляет иннервацию нижней части органов ЖКТ и тазовых органов и оканчивается внизу, отдавая правый и левый гипогастральные нервы к нижнему гипогастральному сплетению.
Они проходят по задней стенке таза с левой и правой стороны от прямой кишки и мочевого пузыря и содержат как симпатические, так и парасимпатические ганглии, которые отдают вегетативные нервы к нижней части органов ЖКТ (сигмовидной кишке, прямой кишке, заднему проходу), нижним тазовым органам и наружным половым органам.
Повреждение данных нервов может вызвать эректильную дисфункцию у мужчин.
в) Артерии. Таз кровоснабжается прежде всего внутренними подвздошными артериями (табл. 1), которые являются ветвями общей подвздошной артерии (см. рис. 2).
На уровне L5 аорта делится на левую и правую общие подвздошные артерии (рис. 3). Данные артерии спускаются в полость таза и затем каждая разделяется на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Мочеточник, спускающийся от почки, пересекает место отхождения внутренней подвздошной артерии спереди. В полости таза, возле крестцово-подвздошных суставов, внутренняя подвздошная артерия делится на париетальные и висцеральные ветви (табл. 2).
Рисунок 3. Артерии в пределах таза.
Кпереди внутренняя подвздошная артерия делится на пупочную, запирательную, нижние мочепузырные, средние прямокишечные, влагалищные, маточные, внутренние половые и нижнюю ягодичную артерии. Эти сосуды кровоснабжают внутренние органы таза (органы репродуктивной системы, мочевой пузырь и прямую кишку).
• Пупочная артерия продолжается кпереди от места своего начала в задней части таза и отдает верхние мочепузырные артерии, которые кровоснабжают мочевой пузырь. В пренатальном периоде пупочная артерия несет деоксигенированную кровь от плода к плаценте. После рождения дистальная часть пупочной артерии облитерируется, образуя медиальную пупочную связку.
• Запирательная артерия покидает таз через запирательное отверстие, кровоснабжая медиальную область бедра.
• Нижняя мочепузырная артерия существует только у мужчин. Она кровоснабжает мочевой пузырь, простату, мочеточники, семенные железы и выносящие протоки. Влагалищная артерия — эквивалент нижней мочепузырной артерии у женщин.
• Средняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть прямой кишки и анастомозирует с верхней прямокишечной артерией (ветвью нижней брыжеечной артерии) и нижней прямокишечной артерией (ветвью половой артерии). Также средняя прямокишечная артерия кровоснабжает простату у мужчин и влагалище у женщин.
• Маточная артерия у женщин эквивалетна артерии семявыносящего протока у мужчин. Она входит в широкую связку матки и затем проходит в медиальном направлении к матке. Данная артерия проходит кпереди от мочеточника вблизи латеральной части влагалища и имеет хирургическое значение во время гистерэктомии.
• Внутренняя половая артерия покидает таз кзади вместе с внутренним половым нервом, затем проходит кпереди, кровоснабжая структуры промежности. Ее конечными ветвями являются дорсальная артерия полового члена у мужчин и дорсальная артерия клитора у женщин.
• Нижняя ягодичная артерия покидает таз через большое седалищное отверстие, кровоснабжая ягодичные мышцы и заднюю область бедра.
Кзади внутренняя подвздошная артерия делится на верхнюю ягодичную артерию, подзвдошно-поясничную, латеральную крестцовую и яичниковую артерии.
• Верхняя ягодичная артерия покидает таз через большое седалищное отверстие и кровоснабжает ягодичные мышцы.
• Подвздошно-поясничная артерия идет по направлению к большой поясничной мышце, образуя подвздошную ветвь, которая кровоснабжает подвздошную мышцу, и поясничную ветвь, которая кровоснабжает большую поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы.
• Латеральная крестцовая артерия отходит от внутренней подвздошной артерии и отдает несколько мелких ветвей к крестцу. Они кровоснабжают конский хвост (cauda equina) и мозговые оболочки спинного мозга.
г) Вены и лимфатические сосуды. Первичный венозный отток от таза осуществляется по внутренним подвздошным венам. Каждая из вышеназванных артерий имеет сопровождающую вену, которая впадает во внутреннюю подвздошную вену. Таз содержит вспомогательную венозную сеть — тазовое венозное сплетение. Венозные сплетения имеют также мочевой пузырь, прямая кишка, простата, влагалище и матка. Кровь от данных венозных сплетений оттекает во внутренние подвздошные вены.
Лимфоотток от таза осуществляется по внутренним подвздошным лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, которые располагаются по ходу первых ветвей внутренней подвздошной артерии. Лимфа от мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища, прямой кишки, семенных пузырьков и части проксимального отдела мочеиспускательного канала у мужчин также оттекает по направлению к этим лимфатическим узлам.
Лимфа от ягодичной области и задней области бедра оттекает по мелким, не имеющим собственного названия лимфатическим сосудам по направлению к внутренним подзвдошным лимфатическим узлам, а затем в наружные и общие подвздошные лимфатические узлы.
Лимфа от задней стенки таза, предстательной железы, влагалища и прямой кишки оттекает во вторую группу лимфатических узлов, расположенных вдоль средней части передней поверхности крестца, и затем — к общим подвздошным лимфатическим узлам.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Переломы таза. Переломы таза могут сочетаться с другими серьезными повреждениями, поскольку для перелома таза требуется приложение значительной силы. Большинство переломов таза возникают в результате автомобильных аварий. Тазовый пояс может быть поврежден в любом месте. Менее серьезны повреждения ветвей лобковой и седалищной костей. Более серьезные повреждения включают повреждение крестца или крестцово-подвздошного сочленения — областей, содержащих многочисленные кровеносные сосуды и нервы.
Пациенты обычно жалуются на боль в паховой и ягодичных областях или в бедре. Первоочередной задачей является поддержание объема циркулирующей крови вследствие высокой вероятности других серьезных повреждений. Назначают внутривенную инфузионную терапию для поддержания объема циркулирующей крови и профилактики шока. Осмотр пациента с травмой проводится с исследованием проходимости дыхательных путей, оценкой функции систем внешнего дыхания и кровообращения.
Как только устанавливают, что состояние пациента стабильно, возможно более тщательное обследование области таза. Клинические признаки перелома таза включают нестабильность при легком давлении на латеральные края таза, наличие гематомы в области паховой связки, болезненность или кровотечение при ректальном исследовании и гипотензию, вторичную по отношению к гиповолемии (снижению внутрисосудистого объема крови), вызванной внутренним кровотечением.
Перелом подтверждается с помощью рентгенологического исследования, которое должно быть проведено при минимальном перемещении пациента, поскольку движение может осложнить повреждение.
Менее серьезные переломы лечат консервативно, а для более тяжелых переломов необходима хирургическая стабилизация. Общая летальность при переломах таза высокая. Прогноз улучшается после первых 24 ч.
2. Изъязвления от давления. Изъязвления от давления (язвы от лежачего положения, язва от давления или пролежень) возникают, когда область мягких тканей сдавливается в течение длительного периода времени. Это может вызвать возникновение покраснения, волдырей, изъязвления или раны, покрытой темным струпом.
Язвы от давления часто возникают у пожилых и ослабленных пациентов.
У пожилых больных они могут возникать частично из-за истончения кожи со снижением эластичности и кровоснабжения. Пациенты с неадекватным питанием, недержанием мочи или кала, неспособностью к движению или ходьбе и нарушением нервно-психического статуса (например, находящиеся в коме) имеют повышенный риск образования пролежней. Пролежни обычно развиваются у пациентов, прикованных к постели, длительно остающихся в положении на спине.
Время, необходимое для развития пролежня, варьирует. Наиболее частые места образования пролежней — задняя область таза и область крестца.
Пролежни вызывают боль, усиливающуюся при движении. Сначала возникает покраснение в области, испытывающей давление. С прогрессированием поражения кожа покрывается волдырями и, если не проводится лечение, формируется открытая раневая поверхность. В некоторых случаях на раневой поверхности виден черный или темный струп. При его удалении обнажается типичная язва. В далеко зашедших стадиях на дне язвы может быть видна кость.
Цель лечения пролежней — предотвращение прогрессирования процесса путем снижения давления на пораженную область с использованием перераспределяющих вес подушечек или воздушного матраса в сочетании с мобилизацией и движением пациента. При менее развитых пролежнях накладывают окклюзирующие газонепроницаемые мембраноподобные повязки, смену которых производят каждые несколько дней.
Это может помочь, и язва быстро заживает (от нескольких дней до нескольких недель). В далеко зашедших случаях язвы содержат большое количество некротических тканей, которые следует удалить, чтобы стало возможным заживление раны. Обычно пролежни в далеко зашедших стадиях инфицируются, из-за чего может понадобиться назначение антибиотиков. Заживление пролежня в далеко зашедшей стадии обычно занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.
Рисунок 4. Таз — поверхностная анатомия 1. Вид спереди женского таза. Лобковые волосы сбриты почти полностью, чтобы были видны большие и малые половые губы.
Рисунок 5. Таз — поверхностная анатомия 2. Вид сзади женского таза. Видны задние верхние ости подвздошной кости и расположение больших вертелов бедренной кости, которые являются анатомическими ориентирами в этой области.
Рисунок 6. Таз — удалены поверхностные ткани. Вид спереди показывает рассеченные стенки мужского таза. Видны многие нервы в этой области и то, как они связаны с наружными и внутренними подвздошными артериями.
Рисунок 7. Таз — промежуточное препарирование. Вид с переднебоковой стороны на левую сторону женского таза. Видны наружные и внутренние подвздошные артерии на внутренней стенке таза.
Рисунок 8. Таз — сагиттальный разрез. Вид с левой стороны на женский таз. Верхняя часть матки удалена, чтобы показать мышцу, поднимающую задний проход и копчиковые мышцы.
Рисунок 9. Таз — остеология 1. Вид спереди на таз с суставами. Видно, как крестец и бедренная кость соединяются с тазом.
Рисунок 10. Таз — остеология 2. Вид сзади на таз с суставами. Видны крестцово-подвздошные суставы.
Рисунок 11. Таз — остеология 3. Вид сбоку с правой стороны на таз с суставами. Видно, как головка бедренной кости соответствует вертлужной впадине.
Рисунок 12. Тазовый пояс — обзорная рентгенограмма (прямая проекция). Крестец, подвздошные и седалищные кости образуют тазовый пояс и полное кольцо. Если имеется перелом с одной стороны кольца, то почти всегда имеется сочетанный перелом на противоположной стороне. Представлена нормальная рентгенографическая картина.
Рисунок 13. Тазовый пояс — KT (аксиальная проекция). На этом снимке нижней части таза отмечается, как седалищная и лобковая кости срастаются вместе по ходу седалищно-лобковых ветвей.
Рисунок 14. Тазовый пояс — МРА (фронтальная проекция). Артерии таза и верхней части бедра видны на этой магнитно-резонансной ангиограмме (МРА). Видна бифуркация общих подвздошных артерий на внутреннюю и глубокие ветви внутри таза.
