Брюшная полость включает вспомогательные органы системы пищеварения и полую трубку ЖКТ. Последний идет от полости рта до анального отверстия, причем структурно и функционально подразделяется на несколько органов, специализированных на обработке пищи (рис. 1). Эти органы приведены в том порядке, в котором по ним проходит пища.
Рисунок 1. Желудочно-кишечный тракт.
а) Пищевод. Первая часть ЖКТ — ротовая полость, в которой из пищи формируется комок, продвигаемый языком и мышцами ротовой полости в ротоглотку. Оттуда пищевой комок переносится в пищевод, транспортирующий пищу в желудок. В грудной полости пищевод располагается немного левее тел позвонков и кзади от трахеи (рис. 2).
Рисунок 2. Пищевод.
Он входит в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне Th10. Брюшная часть пищевода имеет длину около 2-3 см и соединяется с желудком в области пищеводножелудочного сфинктера (нижнего сфинктера пищевода). Этот мышечный сфинктер предотвращает регургитацию содержимого желудка в пищевод.
Иннервация пищевода осуществляется следующими источниками:
• парасимпатическими нервными волокнами, идущими в составе блуждающих нервов [X пара];
• симпатическими нервными волокнами, отходящими от большого и малого чревного нервов.
Кровоснабжается пищевод несколькими сосудами — подключичной артерией, пищеводными ветвями грудной части аорты, нижней диафрагмальной и левой желудочной артерией. Венозный отток от дистального отдела грудной части пищевода следует в непарную и полунепарную вены, тогда как от короткой брюшной части пищевода — в воротную вену печени.
Таким образом, формируются порто-кавальные анастомозы, имеющие клиническую значимость. Лимфоотток от нижней части пищевода направлен к левым желудочным и чревным лимфатическим узлам.
б) Желудок. Желудок размельчает большие частицы пищи на малые по размеру, что облегчает их дальнейшую переработку (рис. 3). Он также секретирует пищеварительные энзимы, например пепсин, расщепляющий белки и крахмал. Желудок расположен полностью внутрибрюшинно, он находится в левом подреберье и эпигастральной области.
Рисунок 3. Желудок.
Желудок подразделяется на 4 отдела — кардию, дно, тело и привратник. Также он имеет переднюю и заднюю поверхности, покрытые брюшиной, и две кривизны (большую и малую).
Кардия — часть желудка, в которую поступает пища из пищевода. В кардиальном отделе желудка находится пищеводно-желудочный сфинктер (см. выше). Вторая часть желудка — куполообразное дно (fundus). На обзорных рентгенограммах груди, сделанных в вертикальном положении больного, обычно виден воздух, находящийся в дне желудка.
Тело желудка — самая длинная его часть, в которой происходит переваривание большей части белков и углеводов. Слизистая оболочка данного отдела богата железами, продуцирующими соляную кислоту, обеспечивающую расщепление белков. Пилорическая часть — дистальная, воронкообразная часть желудка. Ее проксимальный отдел, именуемый антральным (преддверие привратника), ведет в узкий пилорический канал, к пилорическому сфинктеру, контролирующему поступление содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
Сенсорная и автономная (парасимпатическая и симпатическая) иннервация желудка обеспечивается чревным сплетением, образованным из нервов, отходящих вблизи чревного ствола. Кровоснабжение желудка обеспечивается чревным стволом и его ветвями — левой желудочной, селезеночной и общей печеночной артериями. Венозный отток от желудка обеспечивают короткие желудочные и желудочно-сальниковая вены (табл. 1).
Лимфоотток от желудка направлен к лимфатическим узлам области чревного ствола и группам лимфатических узлов, примыкающих к селезенке и поджелудочной железе.
в) Тонкая кишка. Тонкая кишка — самая длинная часть ЖКТ (приблизительно 5,5 м), состоящая из 3 больших регионов — двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок. Тонкая кишка начинается за пилорическим сфинктером, а заканчивается в области илеоцекального клапана (рис. 4).
Рисунок 4. Тонкая кишка.
Короткая двенадцатиперстная кишка (duodenum) — первый отдел тонкой кишки, подразделяющийся, в свою очередь, на 4 части (верхнюю, нисходящую, нижнюю и восходящую). Двенадцатиперстная кишка имеет длину около 25-27 см и окружает головку поджелудочной железы. Она расположена в надчревной и пупочной области на уровне L1-L3 чуть кпереди от нижней полой вены, аорты и правой почки.
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки идет от привратника в правую сторону. Нисходящая часть идет книзу, до правого края L2. Общий желчный и панкреатический протоки открываются в просвет средней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки посредством большого и малого дуоденальных сосочков. Данная особенность клинически значима, поскольку повреждение или заболевание этой части двенадцатиперстной кишки нарушает поступление желчи и панкреатического сока в пищеварительный тракт, что приводит к нарушению пищеварения.
Нижняя часть двенадцатиперстной кишки поворачивает влево, пересекает нижнюю полую вену и брюшную часть аорты и лишь затем изгибается кверху, переходя в восходящую часть. Двенадцатиперстная кишка оканчивается в области двенадцатиперстнотощекишечного изгиба, где она переходит в тощую кишку. Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб фиксирован к брюшной стенке связкой, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. В этом месте возможны аномалии ротации кишечника, связанные с нарушением эмбрионального развития.
Двенадцатиперстная кишка получает вегетативную нервную иннервацию от чревного сплетения. Кровообращение обеспечивается ветвями чревного ствола и верхней брыжеечной артерией (табл. 2). Венозный отток идет по венам, сопровождающим одноименные артерии, к системе воротной вены. Лимфоотток направлен к группе лимфатических узлов вблизи головки поджелудочной железы.
Второй отдел тонкой кишки — тощая кишка (jejunum), лежащая в левом подреберье. На долю тощей кишки приходится примерно 2 м тонкой кишки. Она удерживается на месте брыжейкой. Тощая кишка — место усвоения липидов и протеинов. Первичное усвоение крахмала происходит в полости рта и желудка. Слизистая оболочка тощей кишки имеет циркулярные складки — округлые кольцевидные складки, созданные мускулатурой кишечной стенки. Тощая кишка обычно имеет более толстые стенки и больший диаметр, чем подвздошная кишка (табл. 3).
Подвздошная кишка берет начало в дистальном отделе тощей кишки. Это самая длинная часть тонкой кишки, длиной около 3 м. Здесь всасывается большая часть переваренной пищи. Подвздошная кишка располагается в пупочной и правой подвздошной областях.
Тощая и подвздошная кишки иннервируются вегетативными нервами, идущими вокруг верхней брыжеечной артерии. Кровоснабжение осуществляется верхней брыжеечной артерией, а венозный отток направлен в верхнюю брыжеечную вену, впадающую в селезеночную вену, формирующую воротную вену печени. Лимфоотток направлен к верхним брыжеечным лимфатическим узлам и брыжейке.
Подвздошная кишка достигает толстой кишки в области илеоцекальной складки — клапана, не имеющего сфинктера, через который кишечные массы поступают в первый отдел толстой кишки — слепую кишку (caecum).
В стенке тонкой кишки имеются рецепторы, реагирующие на растяжение. При расширении просвета кишки раздражение данных рецепторов вызывает боль.
г) Толстая кишка. Толстая кишка расположена от илеоцекальной складки до анального отверстия и имеет длину около 1,5 м. Она состоит из слепой кишки, аппендикса, ободочной кишки, имеющей 4 части (восходящую, поперечную ободочную, нисходящую и сигмовидную кишки), прямой кишки и анального канала, завершающего ЖКТ внутри таза (рис. 5). Одни части ободочной кишки лежат интраперитонеально, другие — ретроперитонеально.
Рисунок 5. Толстая кишка и ее кровоснабжение.
Толстая кишка имеет 3 продольные ленты из гладкой мускулатуры (taeniae coll), которые вызывают образование мешотчатых структур (гаустр) за счет того, что они короче остальной стенки толстой кишки. Покрытые брюшиной жировые подвески (appendici epiploici) свешиваются с наружной стенки ободочной кишки. Диаметр ободочной кишки гораздо больше диаметра тонкой кишки.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки обычно расположены ретроперитонеально, тогда как поперечная ободочная и сигмовидная кишка — интраперитонеально и имеют собственные брыжейки. У ободочной кишки 2 изгиба — правый (печеночный угол) и левый (селезеночный угол).
Толстая кишка начинается слепой кишкой — заканчивающимся слепо мешком, расположенным в правой подвздошной области. Слепая кишка (cecum) расположена интраперитонеально. В нее поступает кишечное содержимое через илеоцекальную заслонку из подвздошной кишки. На нижней части слепой кишки подвешен червеобразный отросток (appendix), являющийся слепым дивертикулом кишечника.
В норме червеобразный отросток имеет длину около 8-10 см (может варьировать в больших пределах) и узкий просвет. Он может располагаться ретроцекально (за слепой кишкой) и иметь собственную брыжейку. Кровоснабжение червеобразного отростка и венозный отток от него осуществляются аппендикулярными артерией и веной соответственно (производные верхних брыжеечных сосудов). В стенке аппендикса содержится концентрированная лимфоидная ткань.
Восходящая ободочная кишка поднимается от слепой кишки вдоль правой боковой поверхности брюшной полости по направлению к печени. Спереди и с боков она покрыта брюшиной, фиксирующей ее к задней стенке живота и формирующей правый боковой канал брюшины. Этот канал идет от правого поддиафрагмального пространства до полости таза.
Достигая печени, восходящая ободочная кишка поворачивает влево, формируя правый изгиб, от которого начинается поперечная ободочная кишка. Эта горизонтально ориентированная часть толстой кишки расположена интраперитонеально и подвешена к задней стенке живота собственной брыжейкой (mesocolon transversum). Брыжейка поперечной ободочной кишки делает поперечную ободочную кишку самой мобильной частью толстой кишки.
Направляясь в сторону селезенки, поперечная ободочная кишка формирует левый изгиб, после чего переходит в нисходящую ободочную кишку.
Нисходящая ободочная кишка идет вниз от селезеночного угла до левой подвздошной области, где переходит в сигмовидную кишку, названную так благодаря S-образной форме. Сигмовидная кишка начинается у входа в таз и опускается до уровня S3, где переходит в прямую кишку. Сигмовидная кишка фиксирована собственной брыжейкой к стенке таза.
Толстая кишка иннервируется автономными нервами из сплетений, окружающих брюшную часть аорты, — верхнего брыжеечного, нижнего брыжеечного и аортального. Эти нервные группы являются производными блуждающего нерва [X пара] и чревных нервов, отходящих от симпатического ствола.
Толстую кишку кровоснабжают ветви верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий. Верхняя брыжеечная артерия имеет множество малых артериальных ветвей, подразделяющихся на 2 основные группы — тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии. Некоторые из дистальных ветвей подвздошной артерии, отходящие от верхней брыжеечной артерии, кровоснабжают правую половину ободочной кишки. Нижняя брыжеечная артерия образует несколько ветвей (левую ободочную, сигмовидную и верхнюю прямокишечную артерии), кровоснабжающих одноименные области.
Венозный отток от толстой кишки осуществляется по венам, сопровождающим одноименные артерии и впадающим в воротную вену через верхнюю и нижнюю брыжеечную вены. Лимфоотток от толстой кишки имеет региональный характер, причем лимфа от каждого региона оттекает в группы лимфатических узлов, лежащие вдоль соответствующей стороны аорты.
Толстая кишка абсорбирует воду, соли и желчные кислоты, способствуя сохранению питательных веществ и подготавливая шлаки для выведения из организма.
д) Прямая кишка и анальный канал. Прямая кишка (rectum) — часть ЖКТ, идущая от сигмовидной кишки к анальному каналу. Она не имеет брыжейки (см. рис. 6). Расширенный концевой отдел прямой кишки (ампула) депонирует и удерживает каловые массы перед дефекацией.
Рисунок 6. Прямая кишка и анус.
Анальный канал — терминальная часть ЖКТ, имеющая длину около 4 см. Изнутри он делится на верхнюю и нижнюю части, разделенные гребешковой линией, сформированной соединением анальной кожи со слизистой оболочкой прямой кишки. Каждая часть имеет независимую иннервацию (см. ниже). Анальный канал окружен внутренним (непроизвольно контролируемым) и наружным (контролирующимся произвольно) анальными сфинктерами, регулирующими пассаж кала.
Прямая кишка иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, отходящими от крестцового сплетения. Симпатические нервные волокна являются производными поясничного симпатического ствола. Верхнее подчревное сплетение в корне нижней брыжеечной артерии несет парасимпатические волокна. Чувствительную иннервацию прямой кишки обеспечивают тазовые и поясничные чревные нервы.
Прямая кишка и верхняя часть анального канала чувствительны к растяжению. Симпатическая и парасимпатическая иннервация верхней части анального канала обеспечивает нижнее подчревное сплетение. Нижняя часть анального канала, под гребешковой линией, чувствительна к боли, прикосновению, температуре, поскольку получает соматическую иннервацию от ветвей полового нерва.
Кровоснабжение проксимальной, средней и дистальной частей прямой кишки, а также верхней части анального канала (выше гребешковой линии) обеспечивается:
• верхней прямокишечной артерией, концевой ветвью нижней брыжеечной артерии;
• средней прямокишечной артерией, отходящей от нижней мочепузырной артерии у мужчин и маточной артерии у женщин, являющихся ветвями внутренней подвздошной артерии;
• нижней прямокишечной артерией, отходящей от внутренней половой артерии, являющейся ветвью внутренней подвздошной артерии.
Анальный канал ниже гребешковой линии получает кровь от внутренней половой артерии (a. pudenda interna).
Венозный отток от прямой кишки идет по верхней, средней и нижней прямокишечным венам. Верхняя прямокишечная вена относится к системе воротной вены, тогда как средняя и нижняя прямокишечные вены впадают во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфа оттекает от прямой кишки и верхних 2/3 анального канала по направлению к крестцовым лимфатическим узлам и далее к преаортальным узлам. Лимфа от нижней трети анального канала оттекает к поверхностным паховым лимфатическим узлам в одноименной области.
е) Клинические взаимосвязи:
1. Кишечная непроходимость. Кишечной непроходимостью называется любой процесс, вызывающий прекращение нормального пассажа содержимого по кишечнику. Причины кишечной непроходимости многочисленны [например, закупорка просвета кишечника инородным телом (большим проглоченным объектом), заворот кишок, возникающий вторично от послеоперационных спаек]. Другими причинами могут быть ущемленные грыжи, воспалительные заболевания кишечника и опухоли.
Обструкция тонкой кишки обычно вызывает перемежающиеся, короткие приступы болей в животе, не имеющих четких границ. Боль может описываться как острая, тупая или схваткообразная. Она может самопроизвольно прекращаться на короткое время или прогрессировать до более сильной и постоянной. Ее характер зависит от объема обструкции кишечника (частичная или полная). Полная обструкция вызывает тошноту, рвоту и патологическое вздутие живота. Чаще всего именно тогда больные обращаются за медицинской помощью.
При осмотре больной обычно лежит неподвижно, поскольку даже легкие движения могут усиливать боль. При аускультации живота могут выслушиваться усиленные кишечные шумы, обусловленные активной перистальтикой проксимального отдела кишечника при попытке продвинуть пищевые массы далее места обструкции. По мере удлинения времени обструкции, перед перфорацией кишки, перистальтические шумы ослабевают или полностью исчезают.
Исследование живота больного с кишечной непроходимостью следует выполнять осторожно. Даже легкая пальпация живота вызывает сильную боль. Боль, возникшая от надавливания рукой врача на брюшную стенку, может резко усилиться при резком его прекращении (рикошетная боль, или симптом Щеткина-Блюмберга). Осторожное сотрясение живота больного может также усилить боль (боль от вибрации).
Рикошетная боль и боль от вибрации — надежные признаки раздражения богато иннервированной брюшины. Любое давление на воспаленную или инфицированную брюшину вызывает боль.
Раздражение брюшины указывает на необходимость консультации хирурга и исследования крови для выявления признаков возможной инфекции. При отсутствии лечения кишечная непроходимость вызывает растяжение живота с последующей секвестрацией жидкости внутри кишечника (рис. 7), что, в свою очередь, приводит к снижению объема циркулирующей крови, проявляющемуся снижением артериального давления, и лихорадке за счет прогрессирования инфекции.
Обычно больные обращаются за медицинской помощью на ранних стадиях обструкции и могут быть госпитализированы для проведения консервативной терапии. Она заключается в создании покоя для кишечника и проведении его декомпрессии путем установки назогастрального зонда в желудок для удаления желудочного сока и непереваренной пищи, скопившейся выше места обструкции. При тяжелой кишечной непроходимости необходима консультация хирурга для решения вопроса о необходимости оперативного лечения.
2. Аппендицит. Аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка. Просвет последнего может быть закупорен проглоченным инородным телом, каловым камнем (фекалитом) или воспаленной, отечной слизистой оболочкой, пораженной инфекцией. Обычно для того чтобы воспалительный процесс проявился клинически, необходимо некоторое время. Инфекция возникает вследствие длительного размножения бактерий в просвете аппендикса.
Аппендицит обычно вызывает смутную боль в области пупка, в течение нескольких часов перемещающуюся в правую подвздошную область. Кроме того, пропадает аппетит, а затем возникает тошнота и рвота. Раздражение брюшины в правой подвздошной области возникает по мере того, как червеобразный отросток становится более отечным, а инфекция распространяется на его поверхность.
При отсутствии лечения инфекция может привести к перфорации червеобразного отростка (процесс обычно длится около 1-2 сут, хотя точное время деструкции червеобразного отростка вариабельно).
Больной лежит, не двигаясь на столе для исследований, поскольку у него раздражена брюшина. Боль в правой подвздошной области бывает очень резкой даже при легкой пальпации. Давление на левую подвздошную область и последующее резкое его прекращение вызывает боль в правой половине живота (симптом Ровзинга). Рикошетная боль и боль от вибрации наблюдаются при деструктивном аппендиците. Лейкоцитоз свидетельствует об инфекции.
На ранних стадиях аппендицита необходим осмотр хирурга в целях определения необходимости аппендэктомии (удаления червеобразного отростка хирургическим путем).
Рисунок 7. Пищеварительный тракт — поверхностная анатомия. Вид спереди на абдоминальную область молодой женщины. Обратите внимание на расположение пупка по отношению к подвздошному гребню.
Рисунок 9. Желудочно-кишечный тракт — поверхностное препарирование 2. Печень приподнята кверху, чтобы показать желчный пузырь и желудок.
Рисунок 10. Желудочно-кишечный тракт — двенадцатиперстная кишка. Желудок и кишечник удалены, чтобы показать двенадцатиперстную кишку. В стенке последней вырезано небольшое окошко, чтобы показать дуоденальный сосок (фатеров сосок).
Рисунок 11. Желудочно-кишечный тракт — слепая кишка и аппендикс. Дистальная часть тонкой кишки смещена кверху и влево, чтобы стали видны слепая кишка и аппендикс.
Рисунок 12. Желудочно-кишечный тракт — промежуточное препарирование 1. Большой сальник откинут кверху. Рука препаратора держит тощую и часть подвздошной кишки так, чтобы были видны артерии тонкой кишки. Обратите внимание на то, как тонкая кишка прикреплена к тыльной поверхности тела задней брыжейкой — от левого верхнего квадранта и до правой подвздошной области.
Рисунок 13. Желудочно-кишечный тракт — промежуточное препарирование 2. Этот препарат демонстрирует анатомию артерий и вен правой половины толстой кишки. Большой сальник, прикрепленный к желудку и поперечной ободочной кишке, откинут кверху. Тонкая кишка откинута влево. Также видна нижняя брыжеечная артерия, кровоснабжающая в основном левую половину толстой кишки.
Рисунок 14. Желудочно-кишечный тракт — брыжейка тонкой кишки 1. Большой сальник откинут кверху, а тощая кишка отведена вправо, чтобы показать диагональное прикрепление брыжейки тонкой кишки к задней стенке живота.
Рисунок 15. Желудочно-кишечный тракт — брыжейка тонкой кишки 2. Показана нижняя брыжеечная артерия, кровоснабжающая нисходящую артерию и сигмовидную кишку.
Рисунок 16. Пищеварительный тракт — ямка ниже правой половины толстой кишки. Сальник откинут кверху, а тонкая кишка смещена вправо. Это позволило показать важные для хирурга взаимоотношения между желудком, дистальной частью поджелудочной железы, селезенкой и левой почкой. Брыжейка тонкой кишки и задняя брюшина были удалены, чтобы показать левую толстокишечную и нижнюю брыжеечную артерии.
Рисунок 17. Пищеварительный тракт — ямка ниже левой половины толстой кишки. Тонкая кишка удалена. Показаны артерии кишечника. Видна левая почка. Брыжейка поперечной ободочной кишки отсечена, чтобы показать поджелудочную железу и желудок.
Рисунок 18. Желудочно-кишечный тракт — остеология. Вид спереди на кости, поддерживающие ЖКТ.
Рисунок 19. Пищеварительный тракт — рентгеноконтрастное исследование с сульфатом бария (прямая проекция, положение больного лежа). Толстая кишка расположена на периферии, а тонкая занимает центральное положение в брюшной полости (визуализация с помощью контрастной клизмы). Отметьте область сужения, вызванную карциномой толстой кишки. Также обратите внимание на нормальный аппендикс, в который попало какое-то количество контраста.
Рисунок 20. Желудочно-кишечный тракт — KT (фронтальная проекция). Этот срез был сделан спустя некоторое время после приема контрастного вещества через рот. Контрастное вещество прошло в дистальную часть тонкой кишки и проксимальную часть толстой кишки, которая в результате оказалась значительно увеличена. Обратите внимание на детали венозных и артериальных аркад, идущих к петле тонкой кишки.
Рисунок 21. Желудочно-кишечный тракт — KT (аксиальная проекция). Больной лежит на спине, что можно определить по расположению газа в поперечной ободочной кишке, приподнимающему ее наиболее верхнюю точку.
Рисунок 22. Желудочно-кишечныйтракт—МРТ (аксиальная проекция) Срез сделан приблизительно на уровне тела L1.
Видео анатомия полых органов ЖКТ - желудка, тонкой и толстой кишки
