Диафрагма и задняя брюшная стенка — две анатомически связанные структуры, поддерживающие и защищающие содержимое брюшной полости. Диафрагма — ведущая мышца, участвующая в дыхании. Она разделяет полости груди и живота, тогда как мышцы задней брюшной стенки помогают движениям позвоночника и нижних конечностей.
Задняя брюшная стенка начинается от места заднего прикрепления диафрагмы и спускается вниз, до гребней подвздошных костей. Костная поддержка осуществляется нижними ребрами, нижними грудными позвонками, поясничными позвонками и костями таза.
а) Мышцы. Четыре мышцы (рис. 1, А) задней брюшной стенки — диафрагма, квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), подвздошная мышца (m. iliacus) и поясничная мышца (m. psoas) (табл. 1).
Рисунок 1. Мышцы (А) и нервы (Б) задней брюшной стенки.
1. Диафрагма. Диафрагма — куполообразная мышца, имеющая центральную сухожильную область. При взгляде спереди видно, что у нее два изгибающихся купола. Правый купол проходит над печенью и поэтому выше левого. В центральной сухожильной части диафрагмы имеются три больших отверстия, предназначенных для прохождения важных анатомических образований. Отверстия лежат на уровне Th8, Th10 и Th12/L1 (табл. 2).
Двигательная иннервация диафрагмы обеспечивается правым и левым диафрагмальными нервами (С3-С5). Диафрагмальные нервы также обеспечивают чувствительную иннервацию центральной части диафрагмы. Чувствительная иннервация периферических отделов диафрагмы осуществляется межреберными (Th5-Th11) и подреберным (Th12) нервами.
Кровь поступает к диафрагме по верхним диафрагмальным артериям (ветвям грудной части аорты), по мышечно-диафрагмальным и перикардодиафрагмальным артериям (ветвям внутренней грудной артерии) и по нижним диафрагмальным артериям (ветвям брюшной части аорты).
Венозный отток осуществляется мышечно-диафрагмальными и перикардо-диафрагмальными венами, впадающими во внутренние грудные вены. Правая нижняя диафрагмальная вена впадает в нижнюю полую вену, а левая нижняя диафрагмальная вена — в левую надпочечную вену, впадающую, в свою очередь, в левую почечную вену.
Лимфоотток от диафрагмы идет через лимфатические сплетения, расположенные на верхней и нижней поверхности диафрагмы. Эти лимфатические сосуды впадают в заднюю медиастинальную и верхнюю поясничную группы лимфатических узлов.
2. Квадратная поясничная мышца. Квадратная поясничная мышца (рис. 1) — прямоугольная мышца, заполняющая пространство между XII ребром и гребнями подвздошных костей. Она участвует в процессе дыхания, поддерживая диафрагму. Также она осуществляет боковое сгибание туловища (см. табл. 1).
3. Поясничная и подвздошная мышцы. Эти мышцы начинаются от внутренних поверхностей нижних поясничных позвонков и таза и объединяются и прикрепляются как подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) к малому вертелу бедренной кости. Главная роль m. iliopsoas — сгибание тазобедренного сустава (см. табл. 1).
б) Нервы задней стенки живота. Подреберный нерв — передняя ветвь грудного нерва Th12. Он входит в заднюю стенку живота за дугообразной связкой диафрагмы и пересекает квадратную мышцу поясницы чуть кзади от почки. Подреберный нерв иннервирует мышцы задней стенки живота, брюшину и кожу надлобковой области.
Поясничная часть пояснично-крестцового нервного сплетения (L1-S3) формируется в пределах большой поясничной мышцы из похожего на паутину соединения передних ветвей поясничных нервов L1-L4. Ветви от этой части сплетения обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию нижней части живота, таза и нижних конечностей. Подвздошно-подчревные и подвздошно-паховые нервы (ветви L1) идут вдоль задней брюшной стенки.
• Подвздошно-подчревный нерв иннервирует кожу выше уровня паховой связки и мышцы передней брюшной стенки.
• Первоначально подвздошно-паховый нерв идет параллельно подвздошно-подчревному нерву, поскольку оба отходят от L1. Затем он проходит через внутреннее паховое кольцо и иннервирует кожу и мышцы передней брюшной стенки, а также кожу наружных половых органов.
• Бедренно-половой нерв (L1, L2) визуализируется, когда он спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы (рис. 1). Он делится на половые ветви (идущие по паховому каналу к фасции мышцы, поднимающей яичко, а также частично иннервирующие кожу половых органов) и бедренные ветви (идущие глубже, к паховой связке, и иннервирующие кожу медиальной поверхности бедра).
• Латеральный кожный нерв бедра (L2, L3) пересекает подвздошную мышцу и идет глубже, к латеральному краю паховой связки (см. рис. 1). По пути он иннервирует брюшину и кожу верхнебоковой поверхности бедра.
• Бедренный нерв (L2-L4) визуализируется, когда спускается вдоль задней брюшной стенки в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами. Он иннервирует подвздошную мышцу и идет глубже, к паховой связке сбоку от бедренной артерии, и иннервирует кожу и мышцы переднего отдела бедра.
• Запирательный нерв (L2-L4) проходит книзу вдоль медиальной стороны большой поясничной мышцы и затем вдоль боковой стенки таза, чтобы выйти на внутреннюю поверхность бедра через запирательное отверстие. Он снабжает кожу и приводящие мышцы внутреннего отдела бедра. В женском тазу запирательный нерв лежит сбоку от яичника.
• Пояснично-крестцовый ствол (L4, L5) расположен медиальнее большой поясничной мышцы и спускается над крестцом, чтобы объединиться с крестцовой частью пояснично-крестцового нервного сплетения (S2-S4), иннервирующего структуры таза.
в) Артерии. Брюшная часть аорты — главная артерия, кровоснабжающая заднюю брюшную стенку, является продолжением грудной части аорты. Она входит в брюшную полость между двумя ножками диафрагмы по передней поверхности Th12, располагаясь немного левее средней линии, и заканчивается на уровне L7, разветвляясь на левую и правую общие подвздошные артерии. Каждая общая подвздошная артерия затем делится на внутреннюю и наружную.
• Внутренняя подвздошная артерия кровоснабжает структуры таза, область ягодиц и гениталии.
• Наружная подвздошная артерия — главный сосуд, кровоснабжающий нижнюю конечность.
Брюшная часть аорты имеет висцеральные (органные) и париетальные (пристеночные) ветви, которые могут быть парными или единичными. Непарные висцеральные ветви отходят от передней стенки аорты. В их числе чревный ствол (рис. 2, А), верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Эти крупные сосуды снабжают нижний отдел пищевода, желудок, весь кишечник (производные передней, средней и задней кишки эмбриона соответственно).
Рисунок 2. Артерии (А) и вены (Б) задней брюшной стенки.
Ветви этих крупных сосудов также снабжают три непарных органа живота — печень, поджелудочную железу и селезенку.
К числу висцеральных парных артерий относятся надпочечниковые, почечные и гонадные (яичковые и яичниковые).
Париетальные ветви — парные нижние диафрагмальные артерии (кровоснабжающие нижнюю поверхность диафрагмы), 4 или 5 парных поясничных артерий (снабжающих заднюю брюшную стенку) и срединная артерия крестца (единичная конечная ветвь, отходящая от аорты кзади от ее окончания и снабжающая заднюю стенку таза).
Между висцеральными артериями имеется множество анастомозов, обеспечивающих богатое кровообращение органов пищеварительного тракта.
г) Вены и лимфатические сосуды. Самая большая вена задней брюшной стенки — нижняя полая вена (рис. 2, Б). Она формируется на уровне L4 после слияния левой и правой общих подвздошных вен, поднимается по задней брюшной стенке справа от средней линии, проходит через центральное отверстие диафрагмы на уровне Th8 и впадает в правое предсердие, проходя небольшое расстояние в грудной полости.
Венозный отток от органов брюшной полости (желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки) направлен в воротную вену. В последующем эта кровь обрабатывается и детоксицируется печенью. Затем она поступает в печеночные вены и переходит в нижнюю полую вену.
Лимфоотток от органов брюшной полости и задней брюшной стенки осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вдоль истоков главных артерий, кровоснабжающих пищеварительный тракт, — чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Данные лимфатические узлы называются преаортальными.
Лимфа от кишечника оттекает по левому и правому кишечным стволам, впадающим в лимфатическую цистерну (основание грудного лимфатического протока), расположенную по средней линии по задней брюшной стенке.
В лимфатические узлы вдоль латеральных стенок аорты поступает лимфа от задней брюшной стенки, почек, надпочечников, яичек и яичников. Затем лимфа направляется в поясничные стволы.
д) Клинические взаимосвязи. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — патологическое выпячивание проксимального отдела желудка в грудную полость. Она может быть вызвана генетической предрасположенностью, травмой или другими причинами.
В нормальных условиях дистальный отдел пищевода фиксирован к диафрагме и удерживается связками и мембранозными мягкими тканями. Разрыв данных структур может вызвать скольжение части дистального пищевода кверху, в заднее средостение. Выделяют 3 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 3).
• Тип I (скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) возникает, когда дистальный отдел пищевода и проксимальный отдел желудка неадекватно фиксированы.
• Тип II (параэзофагеальная или вращающаяся грыжа) возникает, когда диафрагмально-пищеводная связка интактна, но фиксация проксимального отдела желудка нарушена. Кардиальная часть желудка может скользить кверху через аномально широкое пищеводное отверстие диафрагмы. В более тяжелых случаях селезенка и толстая кишка также могут выходить через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость.
• Грыжа III типа является сочетанием первого и второго типа.
У больных с любой из этих аномалий в анамнезе длительно отмечаются изжога и диспепсия. Также они могут жаловаться на частичную регургитацию пищи вскоре после еды. Боль имеет жгучий характер и ее иногда трудно отличить от стенокардии при ишемической болезни сердца.
У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы симптомы со временем стихают без немедленных последствий. Иногда возникают симптомы, не связанные с поражением пищевода, такие как кашель, одышка, осиплость голоса.
При объективном исследовании обычно не обнаруживают специфических симптомов.
Первоначальное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы консервативное. Как правило, назначают антациды. Рекомендуются некоторые изменения образа жизни, например отказ от курения, уменьшение приема алкоголя и кофеина, дробное питание. Самолечение лекарственными средствами недопустимо.
Если обычный курс лекарственного лечения не помогает, больного следует направить к хирургу для дальнейшего обследования. При средней и тяжелой степени заболевания с симптомами, не поддающимися коррекции лекарственными средствами, можно выполнять операции, восстанавливающие нормальное положение дистальной части пищевода и проксимальной части желудка.
Рисунок 4. Диафрагма и задняя брюшная стенка — поверхностная анатомия. Вид спереди на брюшную стенку. Расположение мечевидного отростка грудины приблизительно очерчивает переднюю границу диафрагмы.
Рисунок 5. Диафрагма и задние абдоминальные органы — поверхностное препарирование. Благодаря такому препарированию видна передняя часть диафрагмы. Большая часть тонкой и толстой кишки удалены, чтобы показать мышцы задней брюшной стенки. Видна правая почка, расположенная забрюшинно.
Рисунок 6. Диафрагма и задние органы брюшной полости — промежуточное препарирование 1. Вид спереди на заднюю брюшную стенку. Правая почка рассечена, на левой видны слои почечной фасции. Этот препарат демонстрирует куполообразное строение диафрагмы и ее отношение к задней брюшной стенке.
Рисунок 7. Диафрагма и задние органы брюшной полости — промежуточное препарирование 2. Вид спереди на заднюю брюшную стенку, демонстрирующий надпочечники. Видна внутренняя поверхность правой половины задней брюшной стенки. Обратите внимание на нервы в этой зоне.
Рисунок 8. Диафрагма и задняя брюшная стенка — глубокое препарирование 1. Вид спереди сбоку и отчасти снизу на заднюю брюшную стенку; демонстрирующий задние мышцы живота и нейроваскулярные структуры. Обратите внимание на центральное сухожилие, правый и левый купол диафрагмы. Также обратите внимание на квадратную поясничную мышцу.
Рисунок 9. Диафрагма и задняя брюшная стенка — глубокое препарирование 2. «Взгляд» внутрь диафрагмы, демонстрирующий ее купола и структуры, проходящие сквозь нее. Хорошо виден сухожильный центр диафрагмы.
Рисунок 10. Диафрагма и задняя брюшная стенка—глубокое препарирование 3. Вид спереди сверху, по направлению книзу, к тазу на компоненты поясничного сплетения. Обратите внимание на квадратную поясничную мышцу и то, как она соотносится с подвздошными мышцами.
Рисунок 11. Диафрагма и задняя брюшная стенка — остеология. Вид спереди на скелет, окружающий диафрагму и заднюю брюшную стенку.
Рисунок 12. Диафрагма и задняя брюшная стенка—обзорная рентгенограмма (боковая проекция). Заметьте, что задний отдел легких проецируется значительно ниже купола диафрагмы. Это имеет клиническое значение, поскольку на снимке, сделанном в прямой проекции, не будут видны аномалии в нижних отделах обоих легких. Поэтому необходимо делать рентгенограммы в обеих проекциях. Хорошо видна тень сердца как серая зона, расположенная выше диафрагмы в переднем отделе грудной клетки. Этот снимок противоположен рис. ниже. Оба снимка нормальны, однако при их изготовлении применены различные рентгенологические методики. Эти различия демонстрируют трудности при использовании единичной рентгенограммы. Во многих случаях выполняются снимки в различных проекциях, сопоставляемые с данными внешнего осмотра больного перед установлением клинического диагноза.
Грудная клетка и средостение — рентгенограмма (боковая проекция). Обратите внимание на диагональную ориентацию ребер в боковой проекции, а также на форму левой и правой частей диафрагмы. Грудные позвонки видны и могут оцениваться как аномалии на этой рентгенограмме в боковой проекции. Сердце визуализируется в виде серой зоны, расположенной непосредственно наддиафрагмальными куполами и в передней половине грудной полости.
Рисунок 13. Грудная клетка и средостение — КТ (аксиальная проекция). Отделы средостения хорошо определяются на КТ. Обратите внимание на мышцы, которые окружают и защищают грудную стенку. Это изображение было получено на уровне трахеи и плечелучевых стволов внутри верхнего средостения.
Рисунок 14. Грудная клетка и средостение — MPT (аксиальная проекция). Мышцы грудной стенки хорошо визуализируются на этом скане на уровне верхнего средостения.
Видео топографической анатомии поясничной области и забрюшинного пространства
