P.S. В области живота различают: подреберье (hypochondrium), подреберную область (regio hypochondrica); надчревье (epigastrium), надчревную область (regio epigastrica), надчревную ямку (fossa epigastrica); бок (latus), боковую область (regio lateralis); пупок (umbilicus), пупочную область (regio umbilicalis); пах (ingueri), паховую область (regio inguinalis); подчревье (hypogastrium), лобковую область (regio pubica).
Живот — часть туловища, лежащая между диафрагмой и тазом. Брюшная полость продолжается в полость таза. Брюшная полость выстлана серозной оболочкой (брюшиной) и содержит большую часть органов пищеварительной системы.
Снаружи вглубь переднюю и боковую стенки живота покрывают кожа, подкожная клетчатка, мышцы или фасция, забрюшинная клетчатка и брюшина (табл. 1). Такая многослойная мышечно-фасциальная организация определяет анатомию паха. В процессе опускания мужских гонад (яичек) в эмбриональном периоде данные слои вытягиваются вниз и формируют семенной канатик и мошонку.
Структурную поддержку области живота обеспечивают:
• сверху — нижний край грудной клетки;
• спереди — мышцы передней брюшной стенки;
• снизу — тазовый пояс и диафрагма таза;
• сзади — позвоночник, ребра и мышцы спины.
а) Мышцы. Передняя брюшная стенка содержит прямые мышцы живота — длинные мышцы, расположенные по средней линии, распространяющиеся от низа грудной клетки до входа в таз и сгибающие туловище. Прямые мышцы живота покрыты несколькими слоями фасции, отходящей от 3 переднебоковых брюшных мышц (рис. 1).
Рисунок 1. Мышцы передней брюшной стенки.
Переднебоковая брюшная стенка состоит из 3 мышц, подобных пластинам (табл. 2):
• поверхностной наружной косой мышцы живота;
• промежуточной внутренней косой мышцы живота;
• внутренней поперечной мышцы живота (см. рис. 1).
Спереди эти мышцы образуют апоневроз, который сливается воедино, идет кпереди и латерально и принимает участие в процессах вдоха, кашля, рвоты и акта дефекации.
Влагалище прямой мышцы живота (табл. 3), формирующееся из апоневроза переднебоковых брюшных мышц, содержит верхние и нижние эпигастральные сосуды, сегменты торакоабдоминальных нервов (Th7-Th11), подреберный (Th12) нерв и лимфатические сосуды.
б) Нервы. Чувствительная и двигательная иннервация переднебоковой стенки живота и паха осуществляется торакоабдоминальными нервами (Th7-Th11), подреберным нервом (Th12) и первыми поясничными нервами (L1, разделяются на подвздошно-подчревный и подвздошнопаховый нервы) (рис. 2). Эти сегментарные нервы ориентированы на животе в поперечном направлении в нейроваскулярном пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота.
Рисунок 2. Пах, паховая область.
в) Артерии. Переднебоковая стенка живота кровоснабжается межреберными, подреберными, верхними надчревными (ветвь внутренней грудной артерии), мышечно-диафрагмальными (ветвь верхней надчревной артерии) и нижними начревными (ветвь наружной подвздошной артерии), а также ветвями бедренной артерии (см. рис. 2).
Верхняя и нижняя надчревные артерии анастомозируют на передней брюшной стенке, в результате чего возникает коллатеральное кровообращение между системами подключичной и наружной подвздошной артерий.
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток от переднебоковой брюшной стенки обеспечивают вены, одноименные перечисленным артериям. Лимфоотток от области выше пупка направлен к подмышечным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды подпупочной области впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Данные лимфатические узлы также получают лимфу от наружных половых органов, области прямой кишки и нижних конечностей.
д) Брюшная стенка. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки ниже пупка имеет 3 брюшинные складки, являющиеся производными от структур плода:
• срединную пупочную складку — производное урахуса (остатка аллантоиса), идущего от мочевого пузыря к пупку;
• медиальную пупочную складку — облитерированной пупочной артерии, идет от латеральной стенки мочевого пузыря к пупку;
• латеральную пупочную складку — функционирующей нижней эпигастральной артерии, идет от медиальной стороны внутреннего пахового кольца к дугообразной линии.
Кверху от пупка, также на внутренней поверхности передней брюшной стенки, круглая связка печени идет от пупка к висцеральной поверхности печени.
е) Паховая область. Чуть выше паховой связки находится паховый канал — место прохождения различных структур через брюшную стенку. Он имеет внутреннее и наружное паховые кольца.
У мужчин через паховый канал проходит семенной канатик, спускающийся из брюшной полости в мошонку (рис. 3). У женщин через паховый канал проходит круглая связка матки, прикрепляющаяся к основанию больших половых губ.
Рисунок 3. Семенной канатик.
По направлению от внутреннего к наружному отверстию через паховый канал проходят брюшина, поперечная фасция, поперечная мышца живота, внутренняя и наружная косая мышцы живота. У мужчин паховый канал содержит семенной канатик, мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), подвздошно-паховый нерв и генитальную ветвь бедренно-полового нерва.
ж) Семенной канатик. Семенной канатик начинается от внутреннего отверстия пахового канала, выше паховой связки и кнаружи от нижних эпигастральных сосудов. Он проходит через паховый канал (см. рис. 3) вместе со следующими структурами:
• семявыносящим протоком;
• симпатическими автономными нервами;
• яичковой артерией (от аорты);
• артерией семявыносящего протока (от нижней артерии мочевого пузыря);
• артерией кремастера (от нижней надчревной артерии);
• гроздьевидным венозным сплетением (спирально закручивающейся группой вен, дренирующих мошонку и яичко);
• лимфатическими протоками, идущими к поясничным и преаортальным лимфатическим узлам;
• половой ветвью бедренно-полового нерва;
• мышцей, поднимающей яичко (от внутренней косой мышцы).
з) Мошонка. Мошонка образуется из переднебоковой брюшной стенки. Она содержит яички, которые для выработки жизнеспособной спермы должны находиться при более низкой температуре по сравнению с температурой тела.
и) Клинические взаимосвязи. Прямая и косая паховые, а также бедренные грыжи. Грыжей называется дефект брюшной стенки, возникающий в результате выпячивания содержимого брюшной полости. Чаще всего грыжи располагаются в паху. Не менее чем у 5% людей за время жизни возникают грыжи.
К этиологическим факторам относятся хроническое повышение внутрибрюшного давления в результате длительного кашля, запора, увеличения простаты или рака толстой кишки.
Дефект в брюшной стенке обычно возникает в наиболее слабом месте, обычно это внутреннее отверстие пахового канала, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. В среднем половина паховых грыж повторяют ход этих образований по паховому каналу и называются косыми паховыми грыжами (рис. 4). Иногда у мужчин видно, что грыжевой мешок спускается в мошонку.
Рисунок 4. Бедренная и косая паховые грыжи.
Прямые паховые грыжи возникают вследствие приобретенного дефекта переднебоковой брюшной стенки в пределах пахового треугольника Гессельбаха (рис. 4), который ограничен:
• снизу — паховой связкой;
• латерально — нижними надчревными сосудами;
• медиально — боковым краем прямой мышцы живота.
В этот треугольник входит часть брюшной стенки чуть выше пахового канала. Прямые паховые грыжи также могут спускаться в мошонку, что создает сложности при дифференциальной диагностике прямых и косых паховых грыж во время осмотра.
Третий основной тип грыж — бедренная грыжа. Обычно грыжи вызывают ощущение выпуклости, увеличивающейся при пробе Вальсальвы (натуживание живота при закрытой голосовой щели) и уменьшающиеся при расслаблении (самопроизвольно вправляющиеся грыжи).
Выпуклость может сохраняться постоянной долгое время (невправляемая грыжа), указывая на то, что грыжевой мешок и его содержимое не могут вернуться в брюшную полость. Если приток крови к содержимому грыжи ограничен, возникает его ишемия (ущемление грыжи).
Диагноз грыжи клинический, он ставится на основании анамнеза и осмотра. Грыжевой мешок пальпируется при выполнении пробы Вальсальвы (например, при кашле).
Оперативное лечение паховых грыж выполняют в плановом порядке, за исключением появления признаков ущемления. В этом случае производится экстренная операция, при которой грыжевое содержимое вправляют и выполняют пластику грыжевых ворот.
Рисунок 5. Переднебоковая брюшная стенка и паховая область мужчины — поверхностная анатомия. Обратите внимание на выступающую область чуть выше паховой складки, которая содержит семенной канатик.
Рисунок 6. Переднебоковая брюшная стенка и паховая область женщины — поверхностная анатомия. Обратите внимание на паховую складку.
Рисунок 7. Переднебоковая брюшная стенка — поверхностное препарирование. Вид спереди на переднебоковую брюшную стенку. Прямоугольные окна были вырезаны во влагалище и прямой мышце живота, чтобы показать более глубокие структуры. Отметьте верхние и нижние надчревные сосуды. Пупок сохранен как ориентир.
Рисунок 8. Переднебоковая брюшная стенка — промежуточное препарирование. Препарирование сделано глубже, чем на рис. 7; наружная и внутренняя косые мышцы почти полностью удалены справа, чтобы показать спинальные нервы и поперечную брюшную мышцу.
Рисунок 9. Мужская паховая область — промежуточное препарирование. Сохранены семенной канатик и наружное отверстие пахового канала. Рассмотрите слои мошонки и яички.
Рисунок 10. Женская паховая область — промежуточное препарирование. Видна круглая связка матки, выходящая из наружного отверстия пахового канала и вплетающаяся в основание большой половой губы.
Рисунок 11. Переднебоковая стенка живота и пах — остеология. Вид спереди на соединение костей, поддерживающих переднебоковую брюшную стенку и пах.
Рисунок 12. Мужской таз — обзорная рентгенограмма (прямая проекция). Заметьте, что тень пениса и яичек видна ниже лонного сочленения. Наружное отверстие левого пахового канала расположено чуть выше линии правой верхней лобковой ветви. В норме структуры пахового канала не видны на обзорных рентгенограммах.
Рисунок 13. Пах — KT (фронтальная проекция). Отметьте косое направление паховой связки, идущей снаружи и сверху по направлению вниз и кнутри. При введении катетеров в бедренную вену важно учитывать, что бедренная вена лежит медиальнее бедренной артерии.
