Брюшная полость вместе с полостью таза содержит значительную часть органов системы пищеварения, мочеполовые органы и поддерживающие их работу сосудисто-нервные структуры. Данные органы окружены:
• мышечно-сухожильной диафрагмой сверху;
• мышцами брюшной стенки спереди и с боков;
• костями и мышцами задней стенки живота;
• мышечно-сухожильной диафрагмой таза снизу.
Брюшная полость вместе с полостью таза содержит следующие органы: печень, желчный пузырь, селезенку, поджелудочную железу, почки и надпочечники. Печень, желчный пузырь и селезенка находятся интраперитонеально. Забрюшинное пространство — область кзади от полости брюшины — является вместилищем для поджелудочной железы, почек и надпочечников (рис. 1).
Рисунок 1. Органы живота in situ.
Костную поддержку полости живота и таза обеспечивают нижние ребра, грудные и поясничные позвонки, а также верхняя часть таза.
а) Печень. Печень (рис. 2) — самый крупный железистый орган, занимающий правый верхний квадрант брюшной полости. Она расположена непосредственно под диафрагмой и ее защищают нижние ребра правой половины грудной клетки.
Рисунок 2. Печень (откинута кверху) и желчный пузырь.
Печень получает кровь по воротной вене, собирающей питательные вещества от ЖКТ. Внутри печени эти вещества подвергаются соответствующим химическим превращениям.
Верхняя поверхность печени (диафрагмальная поверхность) прилегает к диафрагме, а нижняя (висцеральная поверхность) контактирует с органами ЖКТ. Печень окружена брюшиной, за исключением небольшого участка диафрагмальной поверхности (так называемого внебрюшинного поля).
Треугольные, серповидная и венечные связки, лежащие на концах внебрюшинного поля, фиксируют печень к диафрагме. Серповидная связка, находящаяся между левой и правой анатомическими долями печени, идет от печени вперед и внедряется во внутреннюю поверхность передней брюшной стенки.
В эмбриональном периоде круглая связка печени содержит пупочные сосуды после их проникновения в живот. Данные сосуды несут кровь, минуя русло печени, непосредственно в нижнюю полую вену и сердце.
Справа на висцеральной поверхности печени лежат желчный пузырь и нижняя полая вена. На левой стороне находится щель для круглой связки, серповидная связка и борозда венозной связки, делящая печень на левую и правую доли.
На середине расстояния между желчным пузырем и нижней полой веной находятся ворота печени — место, в котором в печень входят печеночные артерии, воротная вена и выходят печеночные желчные протоки, вегетативные нервы (относящиеся к вегетативной нервной системе) и лимфатические сосуды.
Печень подразделяется на 4 доли — левую, правую, квадратную и хвостатую.
• Деление на левую и правую доли определяется серповидной связкой и круглой связкой печени.
• Квадратная доля ограничивается ямкой желчного пузыря, круглой связкой печени, бороздой венозной связки и воротами печени.
• Хвостатая доля ограничивается желобом нижней полой вены, бороздой венозной связки и воротами печени.
Печень иннервируется печеночным нервным сплетением (частью чревного сплетения), окружающим брюшную аорту. Волокна вегетативных нервов идут к печени по ходу печеночных артерий и ветвей воротной вены. Симпатическая иннервация осуществляется постганглионарными волокнами от чревного ганглия. Парасимпатическая иннервация осуществляется блуждающим нервом [X пара].
Приблизительно 30% крови, притекающей к печени, поступает по левой и правой печеночным артериям, входящим в нее через ворота. Остальные 70% крови поступает по воротной вене, кровь которой бедна кислородом, но богата питательными веществами.
Венозный отток от печени осуществляется по левой, промежуточной и правой печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену на задней части печени.
Лимфоотток от печени идет по лимфатическим сосудам, выходящим через ворота и впадающим в группы брюшных лимфатических узлов, лежащих вблизи печени и вдоль брюшной части аорты.
б) Желчный пузырь. Желчный пузырь (рис. 1) — грушевидный резервуар, вмещающий 30-50 мл желчи. Он располагается на висцеральной поверхности печени и подвешен брюшинными складками. Желчь из печени в желчный пузырь поступает через общий печеночный проток. Он концентрирует желчь, абсорбируя воду и соли.
В процессе пищеварения, когда жиры поступают в тонкую кишку, желчный пузырь выделяет концентрированную желчь в пузырный проток, открывающийся в общий желчный проток, по которому желчь попадает в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. Секретируемая желчь содержит ферменты, продолжающие расщепление жиров в частично переваренной пище.
Желчный пузырь иннервируется печеночным сплетением вегетативной нервной системы. Кровоснабжение осуществляется пузырной артерией, чаще всего отходящей от правой печеночной артерии. Венозный отток идет по пузырным венам в воротную вену. Лимфоотток направлен к лимфатическим узлам, лежащим в воротах печени и у чревного ствола.
в) Поджелудочная железа. Поджелудочная железа (pancreas) — узкая железа, выполняющая как экзокринную, так и эндокринную функции. Она лежит в забрюшинном пространстве и имеет 3 части — головку с крючковидным отростком, тело и хвост. Главный панкреатический проток проходит через всю поджелудочную железу от хвоста к головке и соединяется с общим желчным протоком в области большого дуоденального сосочка.
Дополнительный панкреатический проток обычно впадает в двенадцатиперстную кишку немного выше большого дуоденального сосочка.
Экзокринная функция поджелудочной железы заключается в продукции панкреатических ферментов, поступающих в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосочек. Эти ферменты вместе с желчью осуществляют расщепление пищи, попадающей в двенадцатиперстную кишку из желудка.
Эндокринная функция поджелудочной железы заключается в секреции гормонов (инсулина и глюкагона), играющих роль в поддержании нормального уровня глюкозы крови.
Иннервация поджелудочной железы обеспечивается симпатическими чревными нервами, идущими по задней грудной стенке, и блуждающими нервами [X пара], через чревное и верхнее брыжеечные сплетения. Кровь к железе поступает по аркам верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий и селезеночной артерии. Венозный отток идет по селезеночной вене, впадающей в воротную вену. Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, идущим рядом с селезеночной артерией к чревным и преаортальным лимфатическим узлам.
г) Селезенка. Селезенка (рис. 3) — самый крупный лимфоидный орган, расположенный глубоко под ребрами в левом верхнем квадранте живота. Внутри брюшной полости она прикреплена двумя связками, именуемыми по месту их прикрепления:
• селезеночно-почечная связка фиксирует селезенку к левой почке;
• желудочно-селезеночная связка прикрепляет селезенку к желудку.
Рисунок 3. Поджелудочная железа и селезенка in situ.
Селезенка выявляет и разрушает поврежденные клетки крови, активирует комплексы «антиген-антитело» в крови, свидетельствующие о наличии инфекционных агентов. Нервы и кровеносные сосуды входят и выходят из селезенки через ее ворота, расположенные на медиальной поверхности органа.
Иннервация селезенки осуществляется чревным сплетением. Кровь поступает по селезеночной артерии (ветвь чревного ствола), а оттекает по селезеночной вене, впадающей в воротную вену. Лимфоотток направлен к лимфатическим узлам, лежащим по ходу селезеночной артерии и вдоль аорты (к преаортальным лимфатическим узлам).
д) Почки. Почки (рис. 4) — парные органы, имеющие бобовидную форму и располагающиеся в забрюшинном пространстве глубже поджелудочной железы. Они находятся с обеих сторон позвоночника от Th11 до L1/L2.
Рисунок 4. Почки.
Почкам принадлежит ведущая роль выведения азотистых шлаков (мочевину) из крови и контролирующие внутрисосудистый объем крови. Избыток жидкости и побочные продукты метаболизма, отфильтрованные из крови, в виде мочи попадают в почечную лоханку, а затем по мочеточникам в мочевой пузырь и в последующем покидают тело по мочеиспускательному каналу (уретре).
Нервные и сосудистые структуры входят в почку через ее ворота, расположенные медиально. Почка иннервируется симпатическими нервами, отходящими от спинальных нервов Th12 и L1. Блуждающие нервы (X пара) обеспечивают парасимпатическую иннервацию. Кровь поступает по почечным артериям, являющимся ветвями брюшной части аорты и отходящими на уровне L2 (табл. 1).
Левая почечная вена, в которую впадает левая яичковая и надпочечниковая вена, выходит из ворот почки и перекидывается через аорту спереди, чтобы соединиться с нижней полой веной. Правая почечная вена также впадает в нижнюю полую вену, но длина ее короче, поскольку нижняя полая вена проходит рядом с правой почкой. Лимфатические сосуды впадают в почечные, поясничные и парааортальные группы лимфатических узлов.
е) Надпочечники. На поверхности каждой почки лежат пирамидальные по форме железы — надпочечники. Данные эндокринные железы имеют наружное корковое и внутреннее мозговое вещество:
• корковое вещество секретирует гормоны, влияющие на метаболизм в целом, половое развитие, электролитный баланс и регулирующие артериальное давление;
• мозговое вещество секретирует такие гормоны, как адреналин (эпинефрин) и норадреналин (норэпинефрин), являющиеся медиаторами симпатической нервной системы и играющие роль в регуляции обмена углеводов, белков, жиров и гликогенеза.
Надпочечники иннервируются аорто-почечным сплетением, содержащим как симпатические, так и парасимпатические волокна. Они кровоснабжаются верхними, средними и нижними надпочечниковыми артериями, отходящими от нижней диафрагмальной артерии, брюшной части аорты и почечных артерий соответственно. Вены сопровождают одноименные артерии и с каждой стороны формируют единую надпочечниковую вену. Левая надпочечниковая вена впадает в почечную вену, а правая надпочечниковая вена — в нижнюю полую вену.
ж) Клинические взаимосвязи:
1. Желчные камни. Камни желчного пузыря (холедохолитиаз) — отложения, напоминающие камни; возникают в желчном пузыре. Желчный пузырь депонирует и концентрирует желчь, выделяемую печенью, и аномальный метаболизм желчи может приводить к образованию камней. Наиболее часто наблюдают камни двух типов — холестериновые и пигментные.
Камни желчного пузыря обычно проявляются болью в эпигастральной области или правом верхнем квадранте живота, возникающей после приема обильной жирной пищи. Боль может быть постоянной либо приступообразной (так называемой желчной коликой), иногда с иррадиацией в правое плечо или угол лопатки. Сопутствующими симптомами бывают тошнота или рвота.
Периодические эпизоды желчных колик могут повторяться длительное время, пока какой-нибудь из болевых приступов не станет постоянным. Такая длительная боль, обычно нарастающего характера, заставляет больного обратиться за медицинской помощью.
При осмотре больной реагирует на пальпацию правого подреберья. Может выявляться симптом Мерфи (резкое усиление боли на вдохе при пальпации правого подреберья). Такая находка характерна для воспаления желчного пузыря (холецистита). Также у некоторых больных начинается лихорадка и желтуха в результате нарушения оттока желчи и попадания компонентов желчи в кровь.
УЗИ — метод выбора при оценке дисфункции желчных путей. У больных с холециститом на УЗИ может выявляться увеличенный желчный пузырь с утолщенными стенками и наличие камней в его просвете или желчевыводящих протоках.
Если состояние больного спонтанно не улучшается, обычно рекомендуют проводить лечение антибиотиками и выполнять плановое удаление желчного пузыря (холецистэктомию) для предупреждения дальнейших осложнений (инфекции, сепсиса и прочих последствий со стороны органов брюшной полости).
2. Почечные камни. Камни в почках (нефролитиаз, мочекаменная болезнь) встречаются очень часто. Как и при камнях желчного пузыря, имеется генетическая предрасположенность к данному заболеванию, однако существует и такой провоцирующий фактор, как прием определенной пищи (вызывающей гиперкальциемию). Камни могут возникнуть вторично при различных метаболических расстройствах и последующей секреции продуктов обмена почками.
Приблизительно 80-90% больших камней почек (кальциевые оксалатные камни) задерживают рентгеновские лучи и видны при рентгенографии. Однако уратные камни (соли мочевой кислоты) рентгенонегативны и при рентгенографии не визуализируются.
Обычно почечные камни вызывают внезапную боль в боку или спине, в той или иной мере иррадиирующую в боковую область живота. Боль интенсивная и может быть приступообразной. В моче может появляться кровь. Больные с такими интенсивными болями нередко обращаются за неотложной помощью.
При осмотре обычно определяется болезненность в реберно-диафрагмальном углу, где ребра прилегают к диафрагме. При общем клиническом анализе мочи может выявляться микрогематурия (микроскопическая примесь крови в моче).
Диагноз мочекаменной болезни лучше всего подтверждается с помощью КТ без внутривенного контрастирования, хотя также могут применяться внутривенная пиелография (старый диагностический метод) и другие способы диагностики, например УЗИ. На рентгеновских снимках камни в почках видны как мелкие белые объекты.
Лечение нефролитиаза включает введение обезболивающих средств и создание комфорта для больного. Камни, отфильтрованные из мочи, отправляют на анализ, результаты которого помогают врачам разработать рекомендации для предупреждения образования новых камней. Изредка камни становятся настолько большими, что не могут пройти через мочевые пути. В таком случае больного следует направить к урологу, который проведет дополнительное обследование и при необходимости удалит камни хирургическим путем.
Рисунок 5. Живот — поверхностная анатомия. Обратите внимание на пупок, обычно расположенный у худых людей на уровне бифуркации аорты.
Рисунок 6. Органы живота — поверхностное препарирование 1. Передняя брюшная стенка удалена, чтобы показать весь живот, как он выглядит неотпрепарированным. Обратите внимание на локализацию желудка и большого сальника, который подвешен к большой кривизне желудка. Также изучите расположение терминальной части подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки в правом нижнем квадранте живота.
Рисунок 7. Органы живота — поверхностное препарирование 2. Вид спереди на этаж выше ободочной кишки, в котором отображены взаимоотношения печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и поперечной ободочной кишки. Передняя брюшная стенка удалена, чтобы показать печень и селезенку, их взаимоотношения с желудком и большим сальником.
Рисунок 8. Органы живота — глубокое препарирование 1. Удалены петли кишечника, чтобы показать печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, селезенку и почки. Изучите расположение брюшной аорты слева от нижней полой вены.
Рисунок 9. Органы живота — глубокое препарирование 2. Кишечник удален, однако жировая клетчатка, покрывающая аорту, осталась интактной. Обратите внимание на С-образную форму двенадцатиперстной кишки и то, как она соотносится с головкой поджелудочной железы.
Рисунок 10. Органы живота — глубокое препарирование 3. Препарат демонстрирует проток поджелудочной железы. Кроме того, в двенадцатиперстной кишке вырезано квадратное окно, чтобы показать большой дуоденальный сосочек, через который главный панкреатический проток открывается в кишечный тракт.
Рисунок 11. Почки — in situ. Препарирование показывает расположение почек в теле человека. Правая почка частично отпрепарована, чтобы показать ее лоханку и начальную часть мочеточника.
Рисунок 12. Печень — изолированный препарат. Вид на печень снизу. Обратите внимание на воротную вену и желчный пузырь.
Рисунок 13. Селезенка — изолированный препарат. Вид на ворота (медиальную поверхность) селезенки и сосуды, входящие в них. Рассмотрите ворота селезенки со связками, нервами и сосудами, а также на вдавления на поверхности органа от контактов с соседними.
Рисунок 14. Живот — остеология. Вид спереди на сочленения скелета, поддерживающие абдоминальные органы. Поджелудочная железа обычно расположена на уровне позвонка L1.
Рисунок 15. Органы живота — обзорная рентгенограмма (прямая проекция). В этой проекции тонкая кишка обычно расположена вблизи пупка. Толстая кишка видна на периферии брюшной полости как серия теней, напоминающих тампоны, чередующихся с черными пятнами (газом кишечника). Так выглядят кишечные газы в норме. Также важно отметить наличие газа в прямой кишке. Снимки больных с полной кишечной непроходимостью имеют совершенно иной вид. Отметьте нечеткий контур левой поясничной мышцы на этой рентгенограмме, сделанной в положении больного лежа.
Рисунок 16. Абдоминальные органы — KT (аксиальная проекция). На этом срезе верхнего отдела живота хорошо видны его главные органы. Обратите внимание, что правый надпочечник на этом уровне не виден, поскольку он расположен выше левого надпочечника.
Рисунок 17. Абдоминальные органы — MPT (фронтальная проекция). Магнитно-резонансные ангиограммы выгодны тем, что вены на них визуализируются одновременно с артериями, тогда как при обычной ангиографии обычно видны либо только артерии, либо только вены. Обратите внимание, как селезеночная вена, соединяясь с верхней брыжеечной веной, превращается в воротную вену.
Видео анатомия органов желудочно-кишечного тракта человека - желудка, кишечника, печени
