Легкие расположены в правой и левой стороне грудной клетки (рис. 1) и являются местом осуществления газообмена. Каждое легкое окружено двухслойной серозной оболочкой:
• наружная оболочка (париетальная плевра) прикрепляется к внутренней поверхности грудной стенки внутригрудной фасцией. Она получает сегментарную чувствительную иннервацию от ветвей межреберных нервов и кровоснабжается ветвями внутренней грудной, верхней диафрагмальной и межреберных артерий;
• внутренняя оболочка (висцеральная плевра) прикрепляется непосредственно к легким и иннервируется ветвями блуждающего нерва, отходящими от легочного нервного сплетения, а кровоснабжается бронхиальными артериями.
Рисунок 1. Легкие
Рисунок 2. Доли легких: вид со стороны корня (А), латеральный (Б) и задний (В).
Рисунок 5. Напряженный пневмоторакс. Во время вдоха (А) воздух попадает в плевральную полость. Во время выдоха (Б) воздух не может выйти через дефект в париетальной плевре, в результате плевральная полость раздувается и давит на сердце и легкие.
Париетальная и висцеральная плевра в норме находятся в тесном контакте и разделены тонким слоем серозной жидкости.
Структурная поддержка легких осуществляется гибкой костно-хрящевой грудной стенкой.
Воздух из полости рта и носа поступает в легкие по трахее, лежащей по средней линии шеи, кпереди от пищевода. Трахея начинается чуть ниже перстневидного хряща (на уровне C6) и простирается вниз примерно на 9-15 см. Она состоит из ряда повернутых назад С-образных гиалиновых хрящевых колец. Трахея делится на левый и правый основные бронхи на уровне угла грудины и соединения позвонков Th4/Th5.
Каждый главный бронх вступает в легкое через ворота и в дальнейшем делится на более мелкие бронхи. Правый главный бронх делится на 3 долевых бронха, а левый главный бронх — на 2 долевых бронха. Эти бронхи II порядка, в свою очередь, делятся на бронхи III порядка (табл. 1). Часть легкого, снабжаемая сегментарными бронхами III порядка, называется бронхолегочным сегментом.
Данный факт важен с клинической точки зрения, поскольку полный бронхолегочный сегмент может быть удален хирургическим путем без нарушения функции остающихся частей легкого.
Каждое из ворот легкого состоит из основного бронха, легочной артерии, 2 легочных вен, автономного легочного нервного сплетения, бронхиальных артерий и лимфатических узлов. Эти структуры окружены рукавом из плевры, продолжающейся книзу в качестве легочной связки. С обеих сторон главные бронхи лежат сзади от легочной артерии, а легочные вены — спереди от главного бронха и легочной артерии.
Правое легкое больше левого, поскольку часть места в левой половине грудной клетки занимает сердце. В правом легком имеются 3 доли (верхняя, средняя и нижняя), тогда как в левом — только 2 доли (верхняя и нижняя) (рис. 2). Эти доли разделены щелями. В правом легком косая щель отделяет верхнюю и среднюю, а горизонтальная щель — среднюю и нижнюю доли. Две доли левого легкого разделяются косой щелью. Нижняя часть верхней доли левого легкого называется язычком и является аналогом средней доли правого легкого.
а) Артерии. Бронхиальные артерии доставляют оксигенированную кровь к паренхиме легких (рис. 3). Правое легкое кровоснабжается одной бронхиальной артерией, а левое легкое — двумя. Бронхиальные артерии отходят от грудной части аорты.
Кровь, насыщенная углекислым газом, поступает в легкие для газообмена по легочным артериям.
б) Нервы. Легкие иннервируются автономным легочным нервным сплетением, лежащим на поверхности основных бронхов в воротах каждого легкого. Каждое легочное сплетение получает:
• парасимпатическую иннервацию от обоих блуждающих нервов [X пара];
• симпатическую иннервацию от симпатического ствола и кардиального нервного сплетения.
Левый и правый диафрагмальный нервы лежат кпереди от ворот каждого легкого. Левый и правый блуждающий нервы [X пара] лежат кзади от ворот легких и гораздо более тесно связаны с пищеводом.
в) Вены и лимфатические сосуды. Верхняя и нижняя легочные вены несут оксигенированную кровь от легких к сердцу. Правая верхняя легочная вена правого легкого собирает кровь от правой верхней и средней доли, а правая нижняя легочная вена — от нижней доли. С левой стороны левая верхняя легочная вена собирает кровь от левой и язычка левого легкого, а левая нижняя легочная вена — от левой нижней доли. Эти 4 легочные вены впадают в левое предсердие.
Бронхиальные вены собирают кровь от паренхимы легких. Бронхиальные вены правого легкого впадают в непарную вену, тогда как бронхиальные вены левого легкого — в полунепарную вену.
Лимфоотток осуществляется поверхностным и глубоким сплетениями лимфатических сосудов. Оба сплетения сопровождают бронхиальное дерево вместе с легочными артериями и венами и впадают в лимфатические узлы ворот легких, а также в трахеобронхиальные лимфатические узлы вокруг бифуркации трахеи. Оттуда лимфа оттекает в бронхомедиастинальные лимфатические стволы.
г) Клинические взаимосвязи:
1. Пневмония. Пневмония (рис. 4) — инфекционный воспалительный процесс в паренхиме легкого. Чаще всего пневмония вызывается Streptococcus pneumonia или Haemophilus influenzae. Также пневмонию могут вызывать различные вирусы, среди которых — вирусы гриппа и парагриппа, а также энтеровирусы. Инфекция быстро распространяется и может поражать всю долю легкого.
Большинство больных жалуются на одышку (тахипноэ, учащенное дыхание), лихорадку и кашель, при котором часто отходит гнойная мокрота. У некоторых больных также бывают боли в груди или ощущение заложенности груди, ознобы и симптомы воспаления верхних дыхательных путей (насморк, фарингит, синусит).
Во время осмотра температура тела обычно повышена, дыхание учащено. При аускультации грудной клетки часто выслушиваются сухие или влажные хрипы. Над пораженной долей возможно ослабление дыхательных шумов. Диагноз также можно поставить на основании рентгенографии грудной клетки (неоднородные или гомогенные инфильтраты в пораженной доле видны как области просветления на снимке). Следует взять пробу мокроты и отправить ее для выявления возбудителя инфекции.
Обычно лечение начинают антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против микроорганизмов, чаще всего вызывающих пневмонию. После получения результатов бактериологического посева мокроты на культуру возбудителя антибиотикотерапию при необходимости корректируют.
2. Абсцесс легкого. Абсцесс легкого — наличие гнойного содержимого в паренхиме легкого. Самая частая причина такого абсцесса — аспирационная пневмония, обычно вызываемая анаэробными бактериями, обитающими в пищеварительном тракте (Bacteroides, Fusobacterium и Peptostreptococcus spp.). При размножении этих бактерий в паренхиме легкого организм защищает себя образованием гноя. Больные при абсцессе легкого жалуются на кашель с гнойной мокротой, лихорадку, боли и слабость.
Абсцессы легкого диагностируют с помощью рентгенографии грудной клетки. На рентгенограммах видны уровни жидкости и газа в области гнойника. Помощь в постановке диагноза также могут оказать КТ и бронхоскопия.
При лечении абсцесса легкого применяют высокие дозы антибиотиков, вводимых внутривенно, энергичный туалет легких (стимуляцию кашля, физиотерапию области груди) и бронхоскопию для удаления гнойного материала. Такое лечение не всегда позволяет устранить инфекцию, и поэтому в некоторых случаях необходимо дренировать абсцесс хирургическим путем.
3. Пневмоторакс. Пневмоторакс — пункционное или иное поражение легких, приводящее к попаданию воздуха в плевральную полость. Больные жалуются на затруднение дыхания, слабость, боль и бывают возбуждены. Напряженный пневмоторакс — состояние, при котором воздух при каждом вдохе поступает в плевральную полость, но не выходит из нее обратно.
Пневмоторакс увеличивает размер плевральной полости и смещает легкое. В итоге пораженное легкое не может нормально функционировать (рис. 5). Также оно может непосредственно сдавливать сердце, что может привести к смерти.
При пневмотораксе необходима немедленная декомпрессия путем введения пункционной иглы или подобного ей устройства во II межреберье по среднеключичной линии с пораженной стороны. Затем устанавливают дренаж в плевральную полость (то есть выполняется торакостомия), обычно в IV межреберье по средней подмышечной линии.
Рисунок 6. Легкие — поверхностная анатомия. Вид спереди, демонстрирующий топографию поверхности грудной стенки и ее взаимоотношение с легкими.
Рисунок 7. Легкие — in situ. Вид спереди на открытую грудь. Сердце и передняя часть грудной клетки удалены, чтобы были видны легкие.
Рисунок 8. Легкие — изолированный препарат. Препарирование бронхиального дерева правого и левого легкого. Обратите внимание, что первичные бронхи у правого легкого ориентированы вертикальнее, чем у левого. Поэтому небольшие аспирированные предметы находят чаще в правом легком, чем в левом.
Рисунок 9. Легкие — остеология. Передний вид грудной клетки. Реберные хрящи способствуют гибкости грудной клетки и обеспечивают возможность глубокого дыхания. Реберные хрящи на этом препарате реальные.
Рисунок 10. Легкие — обзорная рентгенограмма (передняя проекция). Легкие заполнены воздухом, видимым темным на снимке, однако крупные легочные сосуды и бронхи видны как более светлые образования в обоих плевральных пространствах. Такой легочный рисунок у здорового человека достигает периферии плевральной полости (как это видно на снимке). При пневмотораксе ткани легкого смещены и возникают большие темные области без легочного рисунка. Заметьте, что в клинической практике делают рентгенограммы как в переднезадней, так и в заднепередней проекциях. В данном случае рассматривается переднезадняя проекция. Чтобы получить рентгенограмму в заднепередней проекции, рентгеновские лучи направляют со стороны спины больного на кассету с пленкой, касающуюся груди больного. Размеры структур, расположенных близко к пленке, получаются близкими к реальным, а структуры, расположенные дальше от пленки, выглядят большими. Поэтому в переднезадней проекции тень сердца получается гораздо больше (и менее четкой), чем в заднепередней проекции.
Рисунок 11. Легкие — KT (аксиальная проекция). Для усиления визуализации мягких тканей легких на уровне крупных сосудов на этой КТ используется специальная техника. Малые сосуды видны как белые метки внутри серой нормальной ткани легкого. У больных с пневмотораксом область последнего будет черной, поскольку воздух не дает сигнала на КТ.
Рисунок 12. Легкие — MPT (аксиальная проекция). Обратите внимание, как нормальные легкие заполняют полость груди. МРТ хуже демонстрирует дефекты легких потому, что для ее получения требуется больше времени и движения сердца и легких во время сканирования искажают изображение.
