Тазовые органы включают мочевой пузырь, дистальную часть мочеточников, прямую кишку и репродуктивные органы (табл. 1, рис. 1-4). Структурная поддержка тазовых органов обеспечивается костями и связками таза.
Мочевой пузырь, нижняя часть мочеточников и мочеиспускательный канал находятся в полости таза.
Рисунок 1. Органы мужского таза.
Рисунок 2. Органы женского таза.
Рисунок 3. Органы мужского таза — сагиттальный разрез.
Рисунок 4. Органы женского таза — сагипальный разрез.
а) Мочеточники. Мочеточник — длинная мышечная трубка, расположенная ретроперитонеально и транспортирующая мочу из почечной лоханки в мочевой пузырь. Спускаясь по задней брюшной стенке, мочеточники пересекают бифуркацию общей подвздошной артерии. Мочеточник лежит:
• спереди от внутренней подвздошной артерии в пределах таза;
• у мужчин — позади семявыносящих протоков, которые мочеточники пересекают выше мочевого пузыря;
• у женщин — медиальнее и ниже артерии матки, которую они пересекают спереди и выше в основании широкой связки.
Мочеточники сужаются в месте перехода лоханки в мочеточник, у входа в полость малого таза и при входе в мочевой пузырь.
Мочеточники иннервируются вегетативными нервными сплетениями по своему ходу до впадения в мочевой пузырь: почечным, аортальным, верхним и нижним подчревным сплетениями. Тазовая часть мочеточников кровоснабжается из прилежащих ветвей общей и внутренней подвздошных артерий. У женщин мочеточники кровоснабжаются в основном из артерии матки, тогда как у мужчин — из нижней мочепузырной артерии.
Венозный отток осуществляется венами, сопровождающими артерии, по направлению в подвздошные вены. Лимфоотток идет в общие подвздошные, наружные подвздошные, внутренние подвздошные и поясничные лимфатические узлы.
б) Мочевой пузырь. Мешкообразный мочевой пузырь обладает мощной мышечной стенкой (мышцей, выталкивающей мочу). Верхушка мочевого пузыря находится у верхнего края лобкового симфиза и присоединяется к пупку посредством средней пупочной связки. Основание мочевого пузыря образовано его задней стенкой и присоединяется к семявыносящим протокам и прямой кишке у мужчин и матке и влагалищу у женщин.
Оставшаяся часть мочевого пузыря между верхушкой и основанием — тело мочевого пузыря. Верхняя поверхность мочевого пузыря покрыта брюшиной. Мочеточники впадают в мочевой пузырь по заднему верхнему краю основания, а мочеиспускательный канал отходит по средней линии в нижней передней части мочевого пузыря чуть ниже верхушки.
Мочевой пузырь является резервуаром для мочи, поступающей из почек через мочеточники. При его наполнении парасимпатические нервные волокна вызывают сокращение мышцы, выталкивающей мочу, и расслабление сфинктера мочеиспускательного канала. Этот процесс может сознательно тормозиться. Парасимпатическая иннервация осуществляется с помощью тазовых внутренностных нервов.
Симпатические волокна идут к мочевому пузырю из симпатического ствола (уровень Th11-L2). Эти нервы сходятся на мочевом пузыре, образуя вегетативное мочепузырное сплетение.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется верхними и нижними мочепузырными артериями (ветви внутренней подвздошной артерии), а венозная кровь оттекает во внутренние подвздошные вены. Кроме того, мелкие венозные сплетения образуют сеть мелких, не имеющих собственного названия вен вокруг мочевого пузыря. Мочепузырные венозные сплетения также впадают во внутренние подвздошные вены.
Лимфоотток от мочевого пузыря осуществляется по направлению к верхней поверхности мочевого пузыря. От этой точки лимфатические сосуды идут к наружным подвздошным лимфатическим узлам. Лимфа от основания мочевого пузыря оттекает во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
Мочеиспускательный канал отходит от мочевого пузыря, начинаясь внутренним отверстием мочеиспускательного канала. У мужчин мочеиспускательный канал имеет длину 18-20 см, тогда как у женщин — только 4 см. У мужчин мочеиспускательный канал иннервируется из нервного сплетения простаты, у женщин — половым нервом.
Кровоснабжается мочеиспускательный канал у мужчин простатическими ветвями нижней мочепузырной артерии (ветвью внутренней подвздошной артерии) и средней прямокишечной артерией (ветвью нижней брыжеечной артерии), у женщин — внутренней половой и влагалищной артериями (ветвями внутренней подвздошной артерии).
Прямая кишка описывается как часть ЖКТ.
в) Органы мужского таза. Органы мужского таза (простата, семенные пузырьки, мочевой пузырь и прямая кишка) играют роль в сексуальной активности, репродукции, мочеиспускании и дефекации (см. рис. 1 и 3).
1. Простата*. Простата — маленькая одиночная железа яйцевидной формы (размером около 3 см), через которую проходит первая часть мочеиспускательного канала.
P.S. * В Международной анатомической терминологии термин «предстательная железа» снят, поскольку природа органа не чисто железистая. Принят термин «простата».
Она содержит 5 долей. Четыре являются железистыми и вырабатывают секрет, который добавляется к эякуляту во время коитуса и оргазма (задняя, средняя и парные латеральные доли). Пятая, фиброзно-мышечная, доля лежит впереди мочеиспускательного канала. Непрозрачная жидкость цвета молока проходит через простату в мочеиспускательный канал через несколько (обычно 20-30) мелких простатических протоков и обычно составляет примерно 20% объема семенной жидкости.
Простата окружена тонкой капсулой, простатическим венозным сплетением и тазовой фасцией (ложная капсула). Она поддерживается лобковокопчиковой мышцей и лобково-простатической связкой.
Простата лежит книзу от мочевого пузыря на основании пениса в полости таза и позади и книзу от лобкового симфиза. Из-за своего расположения, между мочевым пузырем и прямой кишкой, задняя часть простаты может быть частично исследована при пальцевом исследовании прямой кишки для выявления таких ее заболеваний, как, например, опухоли.
Парасимпатическая иннервация простаты осуществляется тазовыми внутренностными нервами (S2-S4). Симпатическая иннервация обеспечивается нервными волокнами, которые начинаются от нижнего гипогастрального сплетения.
Кровоснабжение предстательной железы осуществляется простатическими артериями (мелкими ветвями нижней мочепузырной артерии), средней прямокишечной артерией и внутренней половой артерией (ветвями внутренней подвздошной артерии). Отток венозной крови идет в простатическое венозное сплетение, которое впадает в нижнее венозное мочепузырное сплетение и внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды простаты впадают во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы.
2. Семенные пузырьки. Два семенных пузырька — мелкие вытянутые органы, лежащие между прямой кишкой и мочевым пузырем латерально от ампулы семявыносящего протока. Они могут пальпироваться через прямую кишку при пальцевом исследовании прямой кишки. Вырабатывают вязкую семенную жидкость, которая поступает в семявыбрасывающий проток (формируемый слиянием экскреторных протоков семенных пузырьков и семявыносящих протоков) во время эякуляции.
Иннервируются нижним гипогастральным сплетением (симпатическая иннервация) и тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическая иннервация). Кровоснабжаются нижней мочепузырной и средней прямокишечной артериями (ветвями внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь от семенных пузырьков оттекает в вены, сопровождающие соответствующие артерии и впадающие во внутренние подвздошные вены. Лимфоотток от семенных пузырьков осуществляется в направлении внутренних подвздошных лимфатических узлов.
3. Бульбоуретральные железы. Бульбоуретральные железы — 2 мелкие округлые железы (0,5-1 см в диаметре), расположенные в глубоком промежностном кармане и внедрившиеся в сфинктер мочеиспускательного канала. Их протоки проходят через нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и открываются в проксимальном отделе губчатой части мочеиспускательного канала сразу после вышележащей предстательной железы.
Бульбоуретральные железы вырабатывают слизеподобную жидкость, которая секретируется напрямую в губчатую часть мочеиспускательного канала во время сексуального возбуждения.
Их кровоснабжение, иннервация и лимфоотток аналогичны таковым для простаты.
4. Семявыносящий проток. Семявыносящий проток — толстостенная мышечная трубка, через которую проходит семенная жидкость, вырабатываемая в яичках. Он является продолжением продолговатого придатка яичка. От места своего начала в мошонке семявыносящий проток поднимается в семенном канатике, входит в паховый канал через поверхностное паховое кольцо, затем входит в брюшную полость через глубокое паховое кольцо латеральнее нижних надчревных сосудов.
Он расположен экстраперитонеально, поскольку спускается в полость таза. Входя в передний отдел полости таза, семявыносящий проток идет кзади вдоль передней поверхности мочевого пузыря, пересекает мочеточник вблизи седалищной ости, проходит медиально и вниз по задней поверхности мочевого пузыря и заканчивается, поворачиваясь книзу, соединяясь с протоком семенных пузырьков и формируя ампулу семявыносящего протока.
При соединении данных протоков образуется семявыбрасывающий проток. Семявыносящий проток иннервируется нижними нервами подчревного сплетения.
Кровоснабжение семявыносящего протока в тазовой части обеспечивается нижней мочепузырной артерией, а венозная кровь оттекает во внутреннюю подвздошную вену. Лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, которые впадают в наружные подвздошные лимфатические узлы.
г) Органы женского таза. Органы женского таза — влагалище, матка, маточные трубы и яичники (см. рис. 2 и 4).
1. Матка. Матка является утолщенным мышечным органом (обычно 6x5x2 см), расположенным центрально в полости таза немного выше мочевого пузыря. Она имеет тело, дно, шейку и перешеек. Тело матки образует верхние 2/3 матки, содержит полость матки и включает маточные рога, которые расположены в месте входа в матку маточных труб. Оплодотворенная яйцеклетка проходит из яичника через маточные трубы в матку и имплантируется в ее внутреннюю стенку во время эмбриогенеза.
Дно матки — маленькая срединная часть матки выше маточных рогов. Ниже дна находится перешеек матки, который представляет собой расширение, соединяющееся книзу с шейкой матки. Шейка матки — цилиндрическая нижняя треть матки, выступающая во влагалище и содержащая шеечный (цервикальный) канал. Внутренний зев и наружный зев являются проксимальным и дистальным отверстиями цервикального канала.
При родах в результате гормональной и вегетативной стимуляции происходит расслабление и удлинение шейки матки и плод может пройти через цервикальный канал во влагалище.
Круглая связка матки — тяжистая структура, присоединяющая к задней части тела матки и идущая лате-рально по направлению к глубокому паховому кольцу. Она проходит через паховый канал, срастаясь с фасцией у основания малой половой губы. Круглая связка матки продолжается в связку яичника, маленькую связку, соединяющую яичник с маткой и располагающуюся спереди тела матки.
Широкая связка матки — складка брюшины, покрывающая матку и маточные трубы. Эта широкая, похожая на портьеру связка спускается от маточных труб до шейки матки и латеральной стенки таза и содержит маточную артерию и вену.
Поддержка матки снизу обеспечивается диафрагмой таза и поперечными шеечными связками (кардинальными связками или поперечными связками шейки), которые соединяют шейку и боковую стенку таза.
Матка иннервируется маточно-влагалищным сплетением. Оно содержит симпатические и парасимпатические волокна и формируется в результате разветвления нервных волокон от нижнего подчревного сплетения. Дополнительная парасимпатическая иннервация маточно-влагалищного сплетения осуществляется тазовыми внутренностными нервами (S2-S4).
Кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией (ветвью внутренней подвздошной артерии). Эта артерия проходит в широкой связке матки и входит в матку вблизи соединения шейки перешейка. Венозная кровь оттекает в маточные вены, которые впадают во внутренние подвздошные вены. Маточное венозное сплетение — венозная сеть вокруг шейки матки, впадающая во внутренние подвздошные вены.
Лимфа от матки обычно оттекает в поясничные лимфатические узлы, но некоторая часть также может по лимфатическим сосудам вдоль круглой связки матки поступать в наружные подвздошные и поверхностные паховые лимфатические узлы.
2. Маточные трубы. Маточные трубы имеют длину около 10 см и проходят латерально от полости матки по направлению к яичникам. Они оканчиваются над каждым яичником воронкой, которая является увеличенным рогоподобным расширением края в виде пальцевидной бахромки. Воронка распространяется над поверхностью яичника и направляет высвобожденную яйцеклетку в маточную трубу и далее в матку. Оплодотворение происходит, как правило, в ампуле маточной трубы.
Наиболее широкая часть трубы называется перешейком. Иннервация маточной трубы обеспечивается яичниковым сплетением (образуемым маточным сплетением и тазовыми внутренностными нервами). Кровоснабжение осуществляется маточной артерией (ветвью внутренней подвздошной артерии) и артерией яичника (ветвью брюшной части аорты). Лимфоотток от маточных труб идет в поясничные лимфатические узлы.
3. Яичники. Яичники — маленькие овальные органы, прикрепленные в полости таза посредством связок. Связка яичника прикрепляется к медиальной стороне яичника и соединяет его с маткой. Латеральная сторона яичника фиксируется к латеральной стенке таза с помощью подвешивающей связки яичника. Яичниковые артерия и вена проходят через подвешивающую связку яичника, кровоснабжая его. Широкая связка матки также поддерживает яичник.
Яичники иннервируются нервным сплетением яичника, которое получает симпатические нервные волокна от маточного сплетения и парасимпатические нервные волокна от тазовых внутренностных нервов. Лимфоотток от яичников идет в поясничные лимфатические узлы.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Лейомиома матки. Лейомиома матки — частая доброкачественная опухоль женских половых органов. Эти одиночные или множественные опухоли локализуются в мышечном слое матки и варьируют по размеру от мелких узелков величиной с горошину до крупных опухолей, заполняющих брюшную полость. Они являются блестящими, беловатыми, в форме завитка одиночными опухолями.
Лейомиомы матки могут вызывать различные симптомы или быть полностью бессимптомными. Частые симптомы — патологические кровотечения из влагалища, боль в нижней части живота (иногда напоминает схваткообразную боль во время месячных), патологическое увеличение живота. Большинство женщин обращаются к врачу по поводу патологического кровотечения из влагалища, которое может быть профузным.
Тщательный осмотр живота и таза необходим для определения размера матки, наличия болезненности живота и матки и установления объема кровопотери. У нерожавших женщин матка маленькая (по размеру примерно с грецкий орех), у многорожавших женщин матка большая (размером с грушу). Патологические объемные образования, пальпируемые при осмотре, требуют дальнейшего обследования.
УЗИ органов малого таза полезно для определения размера и распространения лейомиомы. Рентгенография помогает исключить другие заболевания. При тяжелом кровотечении проводят подсчет клеток крови для оценки анемии.
Консервативными мерами является назначение препаратов или процедур для уменьшения размера опухоли. Устойчивые лейомиомы обычно требуют выполнения гистерэктомии.
2. Рак простаты. Рак простаты является наиболее частой разновидностью рака у мужчин.
Причина его возникновения неизвестна, однако значительную роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды. Несмотря на то что главным образом заболеванию подвержены пожилые мужчины, опухоль может возникать и у молодых.
Рак простаты обычно проявляется появлением крови в моче, болью во время мочеиспускания, замедлением или учащением мочеиспускания, неспособностью к мочеиспусканию и/или импотенцией. Проводят пальцевое исследование прямой кишки. При обнаружении отклонений формы или консистенции предстательной железы пациента следует направить к специалисту для проведения биопсии.
Кроме того, кровь исследуют на наличие простат-специфического антигена (PSA). При высоком уровне простат-специфического антигена необходимо проведение биопсии предстательной железы.
Выбор способа лечения зависит от типа и стадии рака. Другие методы исследования, как, например, сцинтиграфию скелета, МРТ и КТ, проводят в целях обнаружения метастазов опухоли. Рак простаты может поражать заднюю долю. Доброкачественная гипертрофия простаты обычно поражает среднюю долю.
Лечение рака простаты зависит от типа рака, гистологического варианта и наличия или отсутствия метастазов. Часто используют простатэктомию и лучевую терапию. Если опухоль диагностирована на ранних стадиях, рак простаты излечим, долгосрочная выживаемость хорошая.
Рисунок 5. Тазовые органы — поверхностная анатомия. Поверхностные ориентиры области мужского таза в соотношении с тазовыми органами. Мужчина необрезанный.
Рисунок 6. Тазовые органы, мужские — глубокое препарирование 1. Вид спереди на мужской таз, представленный выше. Мочевой пузырь, мочеточники и семенные пузырьки видны в тазу спереди от прямой кишки.
Рисунок 7. Тазовые органы, мужские — глубокое препарирование 2. Переднебоковой вид с правой стороны мужского таза.
Рисунок 8. Тазовые органы, мужские — глубокое препарирование 3. Вид сбоку с правой стороны мужского таза.
Рисунок 9. Тазовые органы, мужские — сагиттальный разрез 1. Срединный сагиттальный разрез. Видны мочевой пузырь и его взаимоотношения с простатой, семенными пузырьками и прямой кишкой.
Рисунок 10. Тазовые органы, мужские — сагиттальный разрез 2. Срединный сагиттальный разрез, вид с левой стороны мужского таза.
Рисунок 11. Тазовые органы, женские — поверхностная анатомия. Поверхностные ориентиры области женского таза в соотношении с тазовыми органами.
Рисунок 12. Тазовые органы, женские — глубокое препарирование 1. Вид спереди на женский таз. Видны взаимоотношения между мочевым пузырем, маткой и прямой кишкой.
Рисунок 13. Тазовые органы, женские — глубокое препарирование 2. Переднебоковой вид с правой стороны женского таза, чуть справа от средней линии.
Рисунок 14. Тазовые органы, женские — глубокое препарирование 3. Вид сбоку с правой стороны женского таза.
Рисунок 15. Тазовые органы, женские — сагиттальный разрез 1. Срединный сагиттальный разрез, вид с левой стороны рассеченного пополам женского таза. Видны матка и то, как она взаимоотносится с наружными половыми органами и толстой кишкой.
Рисунок 16. Тазовые органы, женские — сагиттальный разрез 2. Срединный саггитальный разрез с видом на левую сторону женского таза. Матка и маточные трубы видны. Также видно расположение яичника.
Рисунок 17. Тазовые органы — остеология. Вид спереди на таз с суставами.
Рисунок 18. Тазовые органы — внутривенная пиелограмма (прямая проекция). Снимок произведен в положении на спине через 15 мин после внутривенного введения контрастного вещества; отмечается накопление контраста в почечной системе, мочеточниках и мочевом пузыре. Внутривенная пиелография используется для оценки дренирования мочи почками и может показывать наличие блокады, обычно вызываемой камнями, если они имеются. Данная пиелографическая картина нормальная.
Рисунок 19. Тазовые органы, мужские — КТ (аксиальный срез). Простата впереди прямой кишки и сзади от мочевого пузыря в аксиальной проекции.
Рисунок 20. Тазовые органы, мужские — МРТ (сагиттальный срез). На этом снимке прямая кишка содержит медиально размещенный датчик, который дает возможность усилить видимость внутритазовых структур. Показан перевернутой пирамидальной формы мочевой пузырь. Видно, как мочевой пузырь и простата расположены позади лобкового симфиза.
Рисунок 21. Тазовые органы, женские — КТ (аксиальный срез). Отмечается положение матки и яичников у этой многорожавшей женщины (женщина, которая родила более одного ребенка). Видно, как мочевой пузырь находится впереди, а прямая кишка позади матки. Женские репродуктивные органы обычно лучше визуализируются на МРТ.
Рисунок 22. Тазовые органы, женские — MPT (сагиттальный срез). Этот снимок демонстрирует положение матки выше и позади мочевого пузыря.
