Промежность — область, ограниченная ромбовидным выходом из полости малого таза. Она включает наружные половые органы и задний проход. Выход из полости малого таза ограничен:
Промежность подразделяется на мочеполовой и заднепроходный треугольники воображаемой линией, соединяющей пространство между передними краями седалищных бугров. Костная основа обеспечивается лобковой и седалищной частями костей таза, крестцом и копчиком.
Дно промежности формируется кожей и структурами наружных половых органов, а крыша (диафрагма таза) — группой плоских, пластинчатых мышц (мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца). Эти мышцы идут поперек и покрывают нижнюю апертуру таза, поддерживая тазовые органы. Все структуры ниже или выше диафрагмы таза являются компонентами промежности (половой член, влагалище, задний проход).
а) Мышцы. Мышцы промежности (табл. 1) можно разделить на 3 отдельные группы: диафрагму таза и поддерживающие ее мышцы, мочеполовую диафрагму и поверхностные мышцы промежности. Эти 3 слоя мышц разделены несколькими клетчаточными пространствами, содержащими фасции, жировую клетчатку и свободную соединительную ткань.
Периректальное и промежностное клетчаточные пространства граничат друг с другом, и инфекция из одной области может быстро распространиться в другую.
1. Диафрагма таза. Диафрагма таза — совокупность плоских мышц, которые создают поддерживающее дно для органов таза. Эти мышцы (лобково-прямокишечная, лобково-копчиковая и подвздошно-копчиковая) прилежат друг к другу и включают мышцу, поднимающую задний проход, и седалищно-копчиковую мышцу.
Мышца, поднимающая задний проход, идет между телом лобковой кости, седалищной остью и копчиком. Копчиковые мышцы прикрепляются к седалищной ости, тазовой поверхности крестцово-остистой связки, копчику и нижней части крестца. Копчиковая мышца лежит выше и латеральнее мышцы, поднимающей задний проход. Эти мышцы при сокращении поддерживают и поднимают тазовое дно.
Грушевидная и внутренняя запирательная мышцы обеспечивают дополнительную поддержку органов полости таза. Грушевидная мышца начинается на внутренней поверхности боковой части крестца и покрывает нижнюю апертуру таза между копчиковой мышцей и латеральной стенкой таза.
Внутренняя запирательная мышца находится латеральнее мышцы, поднимающей задний проход, отделяет запирательное отверстие от латеральной стенки таза и покидает таз через малое седалищное отверстие, прикрепляясь к бедренной кости.
2. Мочеполовая диафрагма. Мочеполовую диафрагму образуют 2 мышцы — глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер мочеиспускательного канала*.
P.S. * Мочеполовая диафрагма состоит из поверхностных и глубоких слоев мышц и фасций. Указанные мышцы относятся к глубокому слою.
Эти мышцы лежат в глубоком слое мышц и фасций мочеполовой диафрагмы. Глубокие поперечные мышцы промежности начинаются от седалищных бугров в пределах тазового пояса и идут по направлению к средней линии, где они соединяются и участвуют в образовании сухожильного центра промежности.
Мышечные волокна от наружного сфинктера заднего прохода и лобково-прямокишечной мышцы (от мышцы, поднимающей задний проход) также прикрепляются по средней линии в месте скопления мышц и соединительнотканных волокон. Сухожильный центр промежности располагается между корнем полового члена у мужчин и сводом влагалища у женщин и задним проходом.
К сухожильному центру промежности прикрепляется поверхностная группа мышц промежности (поверхностная поперечная мышца промежности, луковично-губчатая мышца, наружный сфинктер заднего прохода).
Спереди от глубоких поперечных мышц промежности находится сфинктер мочеиспускательного канала, который образует циркулярное кольцо вокруг мочеиспускательного канала у мужчин и женщин. У женщин данная мышца также окружает влагалище. Мелкие волокна этой мышцы покидают кольцо и прикрепляются к нижней ветви лобковой кости.
Совместно сфинктер мочеиспускательного канала и глубокие поперечные мышцы промежности могут произвольно контролировать мочеиспускание. Они иннервируются промежностными ветвями полового нерва.
3. Поверхностные мышцы промежности. Поверхностные мышцы промежности — луковичногубчатая, седалищно-пещеристая мышцы, поверхностная поперечная мышца промежности и наружный сфинктер заднего прохода (см. рис. 1 и 3)*.
P.S. * Эти мышцы, кроме сфинктера, входят в поверхностный слой мочеполовой диафрагмы.
Рисунок 1. Мужские наружные половые органы.
Эти мышцы расположены поверхностно или находятся ниже мочеполовой диафрагмы. Данные мышцы иннервируются половым нервом. Луковично-губчатая мышца начинается от сухожильного центра промежности и прикрепляется к губчатому телу полового члена. Она участвует в поддержании эрекции, препятствуя оттоку венозной крови.
У женщин луковично-губчатая мышца сжимает эректильную ткань преддверия влагалища и участвует в сокращении отверстия влагалища. Также она способствует изгнанию мочи из мочеиспускательного канала у мужчин и женщин.
Седалищно-пещеристая мышца начинается от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу полового члена или клитора. Она поддерживает эрекцию у мужчин и сокращает влагалище и клитор у женщин.
Подобно другим поверхностным мышцам промежности, поверхностная поперечная мышца промежности начинается от седалищной кости и прикрепляется к сухожильному центру промежности. Ее действие заключается в стабилизации положения сухожильного центра влагалища.
Наружный сфинктер заднего прохода — циркулярная мышца, окружающая задний проход и обеспечивающая произвольный контроль дефекации. Данная мышца иннервируется половым нервом.
б) Мужские наружные половые органы:
1. Половой член. Половой член — продолговатая структура, состоящая из 3 трубчатых образований эректильной ткани (см. рис. 1). С его помощью семенная жидкость вводится в женские половые пути во время коитуса и обеспечивается окончательное выведение мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. Половой член имеет корень, тело и головку.
Корень полового члена — место прикрепления полового члена к тазу через мочеполовую диафрагму. Он находится в поверхностном кармане промежности и состоит из трех образований эректильной ткани — двух латеральных ножек и срединной луковицы полового члена. Данные структуры присоединяются к прилежащим лобковым дугам и покрыты седалищно-пещеристой и луковично-губчатой мышцами.
Три образования эректильной ткани [2 пещеристых (кавернозных) тела и одно губчатое, содержащее мочеиспускательный канал] продолжаются в тело полового члена (рис. 2). Два пещеристых тела расширяются и становятся твердыми во время эрекции. Кровоснабжение кавернозных тел осуществляется дорсальной артерией полового члена (ветвью внутренней половой артерии, которая, в свою очередь, является ветвью внутренней подвздошной артерии).
Рисунок 2. Поперечный срез полового члена.
Во время сексуальной стимуляции сокращение поверхностных мышц промежности поддерживает эрекцию за счет вегетативной иннервации парасимпатической нервной системы (тазовые внутренностные нервы). Аналогичный процесс происходит в женском клиторе, несмотря на то что сосудистое увеличение клитора значительно меньше.
Дистально губчатое тело переходит в головку полового члена. Срединная щель вблизи кончика головки полового члена — наружное отверстие мочеиспускательного канала. Головка покрыта крайней плотью, которая является капюшоноподобным расширением кожи тела полового члена.
Половой член иннервируется половым нервом, который несет парасимпатические нервные волокна от тазовых внутренностных нервов, симпатические волокна от симпатического ствола нижней части живота и чувствительные волокна от спинномозговых нервов S2-S4.
Половой член кровоснабжается внутренней половой артерией, которая разветвляется на артерию луковицы полового члена, дорсальную артерию полового члена и глубокие артерии полового члена. Венозная кровь от пещеристых тел, губчатого тела и глубоких тканей полового члена оттекает в глубокую дорсальную вену полового члена, которая впадает в простатическое венозное сплетение.
Кровь от кожи и поверхностных тканей полового члена течет по поверхностной дорсальной вене полового члена в наружную половую вену, которая впадает в бедренную вену в паху. Лимфоотток от полового члена идет в поверхностные паховые лимфатические узлы.
в) Женские наружные половые органы. Женские наружные половые органы состоят из лобкового возвышения (лобка), больших половых губ, малых половых губ, клитора и преддверия влагалища (см. рис. 3).
Рисунок 3. Женские наружные половые органы.
1. Влагалище*. P.S. * Влагалище относят к внутренним женским половым органам.
Влагалище — растягивающаяся фиброзно-мышечная трубка между маткой и промежностью. Оно образует углубление вокруг шейки матки и подразделяется на переднюю, заднюю и боковую части свода влагалища. Влагалище поддерживается сухожильным центром промежности, мочеполовой диафрагмой, мышцей, поднимающей задний проход, поперечной, маточно-крестцовой и лобково-шеечной связками.
Оно расположено спереди от сухожильного центра промежности, прямой кишки и прямокишечно-маточного углубления и позади мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Влагалище является подходом к органам женского таза и ограничивается 2 группами кожных складок. Наружные большие половые губы — продолговатые складки кожи, покрытой волосами, сальными и потовыми железами.
Кверху они соединяются с лобковым возвышением, которое представляет собой выступающую жировую клетчатку впереди лобкового симфиза. Медиальнее больших половых губ располагаются малые половые губы (складки кожи, лишенной волосяного покрова), которые окружают преддверие влагалища.
Кверху малые половые губы соединяются у места крайней плоти клитора, содержащего губчатую эректильную ткань, которая увеличивается во время коитуса.
2. Клитор. Немного ниже крайней плоти, формируемой малыми половыми губами, находится клитор. Он похож на перевернутую букву V и включает 2 пещеристых тела, 2 ножки и головку клитора. В отличие от полового члена, клитор не имеет непосредственного соединения с мочеиспускательным каналом. Наружное отверстие мочеиспускательного канала находится на 2-3 см ниже клитора, в преддверии влагалища.
3. Преддверие влагалища. Преддверие влагалища — пространство между малыми половыми губами. Оно содержит наружное отверстие мочеиспускательного канала, отверстие влагалища и отверстия протоков уретральных желез. Во время коитуса парные железы преддверия на каждой стороне преддверия влагалища секретируют слизистый секрет через протоки, открывающиеся на обеих сторонах влагалища.
Женские наружные половые органы иннервируются подвздошно-паховым, подвздошно-подчревным и половым нервами, а также задним кожным нервом бедра. Их кровоснабжение обеспечивается поверхностной наружной половой артерией (ветвью бедренной артерии) и внутренними половыми артериями (ветвями внутренней подвздошной артерии).
Задние губные ветви внутренней половой артерии кровоснабжают большие и малые половые губы и преддверие влагалища. Дорсальная артерия клитора и глубокая артерия клитора (ветви внутренней половой артерии) кровоснабжают клитор и верхнюю часть влагалища. Венозная кровь оттекает по венам, имеющим аналогичные артериям названия и впадающим во внутреннюю половую вену. Лимфоотток от женских наружных половых органов осуществляется в поверхностные паховые лимфатические узлы.
г) Клинические взаимосвязи. Геморрой. Геморрой — патологический застой крови в сосудистых пещеристых телах в левой боковой, правой передней и правой задней областях кнаружи от заднепроходного канала. Эти пещеристые тела способствуют состоятельности заднего прохода и кровоснабжаются верхней и средней или нижней прямокишечными артериями.
Причина геморроя неизвестна. Однако хроническое увеличение давления в заднем проходе, вторичное к хроническому запору, беременность, отягощенная наследственность или другие причины могут приводить к избыточному скоплению крови в кавернозных телах заднего прохода.
Существует 2 типа геморроя.
• Наружный геморрой возникает ниже гребенчатой линии в пределах заднепроходного канала — кожа ниже этой линии тонкая и богато иннервирована, тогда как выше этой линии заднепроходный канал выстлан слизистой оболочкой, боль в которой возникает только в ответ на чрезмерное растяжение.
• Внутренний геморрой возникает выше гребенчатой линии и обычно не проявляется до момента возникновения кровотечения.
Пациенты с геморроем часто жалуются на наличие крови в кале. К другим симптомам относят зуд, отек, боль при механическом раздражении, слизеобразные выделения и чувство инородного тела в заднепроходном канале. Иногда в анамнезе имеются указания на длительные запоры или натуживание при дефекации и недостаток в пище клетчатки.
При осмотре пациентов с геморроем их просят натужиться (выполнить прием Вальсальвы) для того, чтобы уточнить, вызывает ли это выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода. Геморрой виден как выпячивание тканей заднего прохода, обычно в форме слезы или шарика. Весь заднепроходный канал осматривают с помощью аноскопа для определения типа геморроя. Тяжелый внутренний геморрой лечат хирургически.
Однако в большинстве случаев возможно консервативное лечение, включающее обмывание заднепроходной области теплой водой или прием сидячих ванн несколько раз в день, диету с высоким содержанием клетчатки, прием смягчающих средств (по рекомендации врача) и анальгетиков для уменьшения боли.
Рисунок 5. Половые органы, мужские — промежуточное препарирование. Вид сверху и спереди мужских наружных половых органов и полости таза.
Рисунок 6. Промежность, мужская — глубокое препарирование. Вид снизу мужской промежности. Мошонка удалена для того, чтобы обнажить корень полового члена и мочеполовую диафрагму.
Рисунок 7. Промежность, женская — поверхностная анатомия. Вид снизу промежности женщины, родившей более одного ребенка.
Рисунок 8. Половые органы, женские — промежуточное препарирование. Женская промежность, вид спереди. Видны мочевой пузырь, влагалище и их взаимосвязь с кишечником.
Рисунок 9. Промежность, женская — промежуточное препарирование 1. Вид спереди. Малая половая губа и задний проход сохранены как анатомические ориентиры.
Рисунок 10. Промежность, женская — промежуточное препарирование 2. Вид снизу. Малая половая губа сохранена как анатомический ориентир.
Рисунок 11. Промежность — остеология.
Рисунок 12. Промежность, мужская — обзорная рентгенограмма (прямая проекция). Видны анатомические взаимоотношения мужских наружных половых органов с тазом.
Рисунок 13. Промежность, мужская — KT (аксиальный срез). Половой член и заднепроходный канал видны в этой проекции. Также видны взаимоотношения семенного канатика с половым членом.
Рисунок 14. Промежность, мужская — MPT (фронтальный срез). Отчетливо определяются пещеристые и губчатое тело полового члена. Также видно расстояние между половым членом и яичками, которые обязательны для сперматогенеза.
Рисунок 15. Промежность, женская — KT (аксиальный срез). Снимок сделан на уровне преддверия влагалища. Виден мочеиспускательный канал, который расположен по средней линии.
Рисунок 16. Промежность, женская — MPT (аксиальный срез). Отмечаются мышцы тазового дна и близость преддверия влагалища к прямой кишке.
