Тазобедренный сустав — шаровидный синовиальный сустав, который соединяет нижнюю конечность с тазом (рис. 1). Его формируют головка бедренной кости и вертлужная впадина тазовой кости; он является многоосным суставом, в котором возможны движения по многим осям (сгибание, разгибание, приведение, отведение). Тазобедренный сустав усилен мышцами и связками в тазобедренной области (табл. 1).
Рисунок 1. Тазобедренный сустав (вид спереди).
Вертлужная впадина — чашеобразная ямка на латеральной поверхности таза. Частично ее образуют подвздошная, седалищная и лобковая кости. Вертлужная губа — волокнисто-хрящевая губа, которая присоединяется к краям вертлужной впадины, чтобы сделать впадину более глубокой.
Это обеспечивает более полное соответствие головки бедренной кости вертлужной впадине и предотвращает вывих тазобедренного сустава. Передний край вертлужной губы имеет выемку на уровне вертлужной вырезки, через которую перекидывается поперечная вертлужная связка.
Головка бедренной кости имеет вдавление по центру (ямку головки бедренной кости) для присоединения внутрикапсулярной сосудистой связки головки бедренной кости. Артерия головки бедренной кости и сопровождающая вена и нервы проходят во внутрисуставной связке к головке бедренной кости, кровоснабжая и иннервируя ее.
Тазобедренный сустав окружает крайне мощная суставная капсула. Она полностью покрывает тазобедренный сустав, но истончается спереди, у сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Проксимально суставная капсула присоединяется к вертлужной губе и краю вертлужной вырезки, а дистально — к бедренной кости вдоль межвертельной линии и шейки бедренной кости примерно на 1 см выше межвертельного гребня.
Фиброзная суставная капсула усилена спереди мощной Y-образной подвздошно-бедренной связкой, которая соединяет проксимально переднюю верхнюю ость подвздошной кости и вертлужный край таза дистальнее межвертельной линии бедренной кости дистально. Подвздошно-бедренная связка натягивается при вставании и вносит вклад в поддержание позы и ограничение перерастяжения сустава.
Лобково-бедренная связка прикрывает нижнюю и переднюю поверхности сустава. Она начинается от нижней половины края вертлужной впадины и вплетается латерально в нижние волокна подвздошно-бедренной связки. Лобково-бедренная связка натягивается во время разгибания и приведения, таким образом предотвращая избыточное приведение в тазобедренном суставе.
Седалищно-бедренная связка — самая тонкая из трех связок тазобедренного сустава — прикрывает заднюю поверхность суставной капсулы (рис. 2). Она берет начало на нижней поверхности вертлужной впадины и прикрепляется латерально на верхней поверхности шейки бедренной кости чуть медиальнее большого вертела. Седалищно-бедренная связка предотвращает избыточное разгибание тазобедренного сустава.
Рисунок 2. Основные связки тазобедренного сустава (вид сзади).
а) Мышцы. Мышцы тазобедренного сустава и бедра пересекают тазобедренный сустав и обеспечивают его усиление. С передней стороны переднемедиальные мышцы бедра проходят от таза к бедренной кости и производят движения и укрепление сустава. Сзади тазобедренный сустав укрепляется мышцами ягодичной области и задней области бедра.
б) Нервы. Иннервация тазобедренного сустава осуществляется мелкими ветвями нервов, которые находятся вблизи. Бедренный нерв (L2-L4) иннервирует тазобедренный сустав, проходя над ним спереди. Задняя часть тазобедренного сустава иннервируется нервом квадратной мышцы бедра (L4-S1), когда он пересекает сустав, направляясь к иннервируемым квадратной и нижней близнецовой мышцам.
Поскольку седалищный нерв спускается через ягодичную область и заднюю область бедра, он отдает мелкие суставные ветви к тазобедренному суставу. Передняя ветвь запирательного нерва и верхний ягодичный нерв также иннервируют тазобедренный сустав.
в) Артерии. Кровоснабжение тазобедренного сустава обеспечивается богатой сетью анастомозирующих артерий, окружающих его. Спереди сустав кровоснабжается ветвями глубокой артерии бедра, сзади — нижней ягодичной артерией, медиальной и латеральной артериями, огибающими бедренную кость, формирующими в этой области сеть анастомозов (см. рис. 1 и 2). Глубокая ветвь ягодичной артерии и задняя ветвь запирательной артерии также анастомозируют с этой сетью.
Артерия связки головки бедренной кости (ветвь запирательной артерии) — мелкая артерия, идущая от вертлужной впадины таза по внутрикапсулярной связке головки. Она входит в ямку головки бедренной кости, кровоснабжая головку бедренной кости. Эта артерия важна у детей, поскольку является основным источником кровоснабжения для головки бедренной кости в период ее активного роста и развития.
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток от тазобедренного сустава осуществляется по венам, сопровождающим артериальные артерии. Спереди кровь оттекает в бедренную вену. Сзади ряд вен, следующих вместе с ветвями нижней ягодичной артерии и медиальной артерией, огибающей бедренную кость, несут кровь к внутренней подвздошной вене.
Лимфатические сосуды находятся рядом с венами, поэтому лимфа от передней части тазобедренного сустава оттекает в паховые лимфатические узлы, а лимфа от задней части — во внутренние подвздошные лимфатические узлы.
д) Клинические взаимосвязи. Вывих бедренной кости. Вывих бедренной кости (см. рис. 3) возникает, когда головка бедренной кости покидает вертлужную впадину. Для данного повреждения необходимо приложение значительной силы, поскольку тазобедренный сустав укреплен самыми мощными мышцами и связками человеческого тела. Автомобильные аварии, наезды на пешеходов и другие подобные происшествия являются наиболее частыми причинами вывиха бедренной кости.
Рисунок 3. Задний вывих бедренной кости.
В большинстве случаев вывих бедренной кости происходит кзади и часто возникает при автомобильных авариях. При этом колени сидящего в автомобиле человека ударяются о приборную доску, оказывая огромное по силе воздействие на бедренную кость, что приводит к ее вывиху и/или перелому. Пострадавшие предъявляют жалобы на интенсивную боль и неспособность ходить.
При осмотре поврежденная конечность согнута, приведена, развернута кнутри и укорочена. Ухудшение кровоснабжения конечности может проявляться ослаблением или исчезновением пульсации бедренной или тыльной артерии стопы. Следует тщательно обследовать седалищный и бедренный нервы на предмет повреждения.
Диагноз вывиха бедренной кости ставится на основании данных осмотра и рентгенологического исследования. Деформация обычно очевидна на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях.
Вывих тазобедренного сустава относится к экстренным ортопедическим состояниям. Вправление должно быть произведено немедленно для восстановления кровотока и функции нервов. Задержка вправления увеличивает риск аваскулярного некроза головки бедренной кости, нестабильности сустава, артрита и хронического болевого синдрома.
Лечение проводит врач со специальной подготовкой, который назначает анальгетики и седативные препараты и затем выполняет вправление вывиха. Ввиду избыточной силы, необходимой для возникновения вывиха, обязательно полное обследование пациента, поскольку большинство пациентов с вывихом бедренной кости имеют и другие серьезные повреждения.
Многие пациенты с вывихом бедренной кости также имеют перелом бедренной кости. Перелом и вывих бедренной кости представляет сложную проблему: пациенту требуется экстренная помощь, которая должна проводиться только с помощью закрытого вправления вывиха под наркозом или с помощью открытого хирургического вправления в операционной хирургом-ортопедом.
Рисунок 4. Тазобедренный сустав — поверхностная анатомия 1. Вид спереди области правого тазобедренного сустава. Видны основные поверхностные ориентиры этой области — подвздошный гребень и большой вертел бедренной кости. Малая «вырезка» на латеральной части бедренной кости непосредственно сзади большого вертела бедренной кости.
Рисунок 5. Тазобедренный сустав — поверхностная анатомия 2. Заднелатеральный вид правого тазобедренного сустава. Виден выступающий большой вертел бедренной кости.
Рисунок 6. Тазобедренный сустав — глубокое препарирование 1. Специальное препарирование правого тазобедренного сустава спереди для обнажения передней стенки суставной капсулы и усиливающих ее седалищно-бедренной связки и мышц ниже и медиальнее сустава.
Рисунок 7. Тазобедренный сустав — глубокое препарирование 2. Вид спереди правого тазобедренного сустава. Бедренная кость частично вывихнута и повернута кпереди, чтобы показать связку головки бедренной кости и форму вертлужной впадины.
Рисунок 8. Тазобедренный сустав — глубокое препарирование 3. Вид сзади правого тазобедренного сустава пожилого человека. Многие из вышележащих мышц удалены, чтобы обнажить сустав. Видна малая ягодичная мышца, прикрепленная латерально к бедренной кости. Латеральная широкая мышца, которая имеет почти тот же цвет, что и бедренная кость, отсечена, чтобы показать тело бедренной кости. Седалищный нерв (пересечен) виден в верхней части области препарирования на выходе из таза в ягодичную область.
Рисунок 9. Тазобедренный сустав — глубокое препарирование 4. Вид сзади тазобедренного сустава пожилого человека. Многие из лежащих выше мышц удалены. Видна седалищно-бедренная связка выше сухожилия наружной запирательной мышцы.
Рисунок 10. Тазобедренный сустав — остеология 1. Вид спереди правого тазобедренного сустава. Бедренная кость частично вывихнута и ротирована латерально так, чтобы стала видна ямка для связки головки бедренной кости.
Рисунок 11. Тазобедренный сустав — остеология 2. Вид сзади правого тазобедренного сустава. Бедренная кость частично вывихнута так, чтобы ее задняя поверхность могла быть полностью видна.
Рисунок 12. Тазобедренный сустав — обзорная рентгенограмма (прямая проекция). На данной рентгенограмме патологических изменений нет. Видна головка бедренной кости, вставленная в вертлужную впадину тазовой кости. Для полной оценки состояния тазобедренных суставов необходимо, чтобы снимок захватывал нижнюю часть поясничного отдела позвоночника и проксимальные участки бедренных костей. Кроме того, когда суставы исследуются по поводу повреждения, полезно иметь сопутствующий снимок противоположного сустава для сравнения.
Рисунок 13. Тазобедренный сустав — KT (фронтальный срез). Обратите внимание на участок, где головка бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной. Если будут переломы вертлужной впадины или шейки бедренной кости, то фронтальный срез КТ продемонстрирует это.
Рисунок 14. Тазобедренный сустав — MPT (фронтальный срез). При выполнении этого снимка использовалась специальная методика, которая обеспечивает визуализацию жидкости (яркий сигнал). Большое количество жидкости в полости сустава является патологическим и может быть признаком повреждения или инфекции.
