Ягодичная область располагается между верхней границей заднего гребня подвздошной кости и нижним краем большой ягодичной мышцы. Задняя область бедра ограничена нижним краем большой ягодичной мышцы и верхней границей подколенной ямки.
Основа ягодичной области и задней области бедра — тазовый пояс или пояс нижней конечности и бедренная кость. Эти кости обеспечивают присоединение мышц и связок этой области. Ограничивают ткани ягодичной и задней области бедра ягодичный апоневроз и широкая фасция. Они представляют собой мощные толстые фасции, образующие рукав, покрывающий мышцы ягодичной и бедренной области.
Части пояса нижней конечности (тазовые кости, крестец и копчик) объединены вместе плотными связками. Крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки превращают седалищные вырезки костей таза в большое и малое седалищные отверстия.
а) Мышцы. Мышцы ягодичной области (рис. 1) включают 3 крупные ягодичные мышцы и глубокую группу более мелких мышц. Большая ягодичная мышца — крупная веерообразная мышца и мощный сгибатель бедра, который действует во время прыжка или бега. Средняя и малая ягодичные мышцы стабилизируют таз при стоянии и ходьбе. В целом эти мышцы разгибают и отводят бедро в тазобедренном суставе.
Рисунок 1. Поверхностные мышцы ягодичной области и задней области бедра.
Глубокая группа (рис. 2) состоит из 5 мышц (от верхней до нижней), включая грушевидную, верхнюю близнецовую, внутреннюю запирательную, нижнюю близнецовую и квадратную мышцу бедра. Эти мышцы берут начало от латеральной части таза и прикрепляются к большому вертелу бедренной кости. Как группа глубокие мышцы ротируют кнаружи бедро в тазобедренном суставе (табл. 1).
Рисунок 2. Глубокие мышцы ягодичной области и задней области бедра.
Задняя область бедра включает 3 мышцы, которые берут начало от седалищного бугра таза и прикрепляются на проксимальной части большеберцовой или малоберцовой кости (полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышца бедра). Эти мышцы охватывают тазобедренный и коленный суставы и, таким образом, являются двухсуставными мышцами, разгибающими бедро и сгибающими голень (табл. 2).
б) Нервы. Кожа ягодичной области иннервируется верхним и нижним ягодичными нервами и средним нервом ягодиц. Верхний ягодичный (L1-L3) и средний ягодичный (S1-S3) нервы, составляющие пояснично-крестцовое нервное сплетение, покидают таз через заднее крестцовое отверстие и проникают на ягодичную область.
Нижние нервы ягодиц — ветви заднего кожного нерва бедра, который изгибается вокруг нижней границы большой ягодичной мышцы, иннервируя кожу этой области. Кожа над задней стороной бедра и икроножной области иннервируется задним кожным нервом бедра (S1-S3), который покидает таз через нижнее седалищное отверстие, идет к грушевидной мышце, затем спускается в пределах ягодичной области и появляется на задней области бедра у нижней границы большой ягодичной мышцы. Задний кожный нерв бедра является самым крупным одиночным кожным нервом человеческого тела.
Мышцы ягодичной области и задней области бедра иннервируются ветвями крестцового сплетения. Ягодичные мышцы иннервируются верхним (L4-S1) и нижним (L5-S2) ягодичными нервами, которые берут начало в тазу и, проходя через большое седалищное отверстие, вступают в ягодичную область. Эти нервы могут быть визуализированы в ягодичной области вдоль верхней и нижней границ грушевидной мышцы.
Пять глубоких мышц ягодичной области (см. выше) иннервируются 3 другими ветвями крестцового сплетения: нервом грушевидной мышцы (S1, S2), нервом внутренней запирательной мышцы (L5-S2) и нервом квадратной мышцы бедра (L4-S1).
Седалищный нерв — самый крупный нерв человеческого тела. Он также является компонентом крестцового сплетения и выходит из таза через большое седалищное отверстие. В ягодичной области седалищный нерв появляется ниже грушевидной мышцы, спускаясь на бедро и иннервируя мышцы задней области бедра, тазобедренный и коленный суставы и часть кожи заднепроходной области. Он оканчивается посередине нижней задней области бедра, разделяясь медиально на большеберцовый нерв и латерально — на общий малоберцовый нерв.
в) Артерии. Кровоснабжение ягодичной области осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии, отходящими от нее в пределах таза. Наиболее крупная ветвь — верхняя ягодичная артерия, которая входит в ягодичную область по верхнему краю грушевидной мышцы. Здесь верхняя ягодичная артерия делится на поверхностные ветви, которые кровоснабжают большую ягодичную мышцу, и глубокие ветви, которые проходят между средней и малой ягодичными мышцами, кровоснабжая их и напрягатель широкой фасции.
Нижняя ягодичная артерия, которая также является ветвью внутренней подвздошной артерии, входит в ягодичную область ниже грушевидной мышцы. Она кровоснабжает большую ягодичную мышцу и верхние части мышц задней области бедра.
Внутренняя половая артерия, ветвь внутренней подвздошной артерии, входит в ягодичную область вместе с половым нервом, затем разворачивается назад и снова входит в таз через малое седалищное отверстие, кровоснабжая наружные половые органы и мышцы таза.
Глубокая артерия бедра, которая является наиболее крупной ветвью бедренной артерии, начинается в верхней части бедра и спускается по его передней области, отдавая 3 крупные прободающие мышечные ветви к мышцам задней группы бедра. Она оканчивается в нижней трети бедра как четвертая прободающая артерия, которая пронизывает и кровоснабжает большую приводящую мышцу и нижние части задней группы мышц бедра.
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток от ягодичной области осуществляется по верхней и нижней ягодичным венам, которые сопровождают одноименные артерии. Эти вены в основном входят в таз, но также анастомозируют с бедренной веной. Это обеспечивает альтернативный путь оттока венозной крови от нижней конечности. Внутренние половые вены, следуя вместе с внутренними половыми артериями, несут кровь от наружных половых органов и впадают во внутренние подвздошные вены.
Крупные вены задней области бедра идут по ходу глубокой артерии бедра и впадают в бедренную вену.
Глубокие лимфатические сосуды ягодичной области сопровождают вышеназванные сосуды и впадают в подвздошные лимфатические узлы. Поверхностные лимфатические сосуды сопровождают поверхностные безымянные сосуды кожи и подкожных тканей и впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы, лимфа от которых затем оттекает в подвздошные лимфатические узлы.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Перелом шейки бедренной кости. Шейка бедренной кости очень мощная (при нормальной плотности кости), и только серьезная травма может вызвать ее перелом. Люди со сниженной плотностью костей (в частности, при остеопорозе) имеют риск перелома в результате легкой травмы, как, например, падение на землю из положения стоя. Пациенты с переломом шейки бедренной кости, как правило, пожилые пациенты с остеопорозом, у которых перелом возник как результат падения с высоты собственного роста во время обычной физической активности (стояния, ходьбы).
При осмотре поврежденная конечность укорочена, отведена и ротирована кнаружи (в отличие от вывиха бедренной кости). Обычно пациенты испытывают боль, не могут ходить, иногда ослаблены. Необходимо тщательно исследовать пульс на дистальном сегменте конечности, а также производить неврологический осмотр для исключения возможного сосудистонервного повреждения. На рентгенограммах в переднезадней и боковой проекциях обычно визуализируется деформация.
Сломанную конечность следует иммобилизировать, поскольку движения могут привести к утяжелению сосудистого и нервного повреждения. Показана экстренная консультация хирурга-ортопеда, поскольку данные повреждения часто лечат хирургически.
2. Перелом тела бедренной кости. Перелом тела бедренной кости обычно вызывает повреждение на высокой скорости (например, при автомобильной аварии). Пациенты с переломом тела бедренной кости не могут ходить, жалуются на деформацию поврежденного бедра и интенсивную боль.
При осмотре поврежденная конечность нестабильна и может ротироваться в любую сторону (влево или вправо) без сопутствующего движения в тазобедренном суставе. Обзорная рентгенограмма бедренной кости выявляет перелом, который описывается в соответствии с его картиной как поперечный, спиральный, оскольчатый (кость раздроблена на множество частей) и/или открытый (ранение кожи сломанной костью).
Шок и кровотечение в бедро из поврежденных кровеносных сосудов или повреждение мышц и результирующая кровопотеря могут быть существенными, поскольку ткани бедра могут вмещать большую часть общего объема крови. Поэтому важно назначение инфузионной терапии и/или переливания крови для поддержания адекватного артериального давления и объема циркулирующей крови. Стабилизация перелома обычно проводится хирургически посредством установки интрамедуллярного стержня (специального титанового или другого стержня) в тело сломанной бедренной кости хирургом-ортопедом.
Рисунок 3. Ягодичная область и задняя область бедра — поверхностная анатомия. Задняя ягодичная область и задняя область бедра молодой женщины. Видна складка у нижней части ягодицы. Ягодицы разделяются по средней линии межъягодичной бороздой.
Рисунок 4. Ягодичная область и задняя область бедра — поверхностное препарирование 1. Вид сзади правого бедра. Видны задние мышцы бедра (полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышца бедра), положение ягодичных нервов вокруг большой ягодичной мышцы и задний кожный нерв бедра, спускающийся вниз, к двуглавой мышце бедра.
Рисунок 5. Ягодичная область и задняя область бедра — промежуточное препарирование. Вид сзади правого бедра. Большая ягодичная мышца удалена, чтобы показать среднюю ягодичную мышцу и грушевидную мышцу, а также крестцово-бугорную связку. Отмечается поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии на средней ягодичной мышце.
Рисунок 6. Ягодичная область и задняя область бедра — глубокое препарирование 1. Центральная часть средней ягодичной мышцы удалена, чтобы показать малую ягодичную мышцу и глубокие ветви верхней ягодичной артерии. Также обнажены седалищный нерв и все его ветви к мышцам задней группы бедра.
Рисунок 7. Ягодичная область и задняя область бедра — глубокое препарирование 2. Крупный план с рис. 6, грушевидная мышца удалена. Внутренняя запирательная мышца и близнецовые мышцы ясно видны ниже седалищного нерва. Также можно видеть верхнюю и нижнюю ягодичные артерии.
Рисунок 8. Ягодичная область и задняя область бедра — глубокое препарирование 3. Крупный план вида сзади правой ягодичной области. Большая ягодичная и средняя ягодичная мышцы частично отсечены и удалены. Верхняя и нижняя близнецовые мышцы и внутренняя запирательная мышцы отсечены, чтобы обнажить нерв квадратной мышцы бедра. Седалищный нерв также отсечен.
Рисунок 9. Ягодичная область и задняя область бедра — остеология. Вид сзади костей, которые являются основой ягодичной области и задней области бедра.
Рисунок 10. Ягодичная область и задняя область бедра — обзорная рентгенограмма (прямая проекция). Этот снимок демонстрирует наложение костей и мягких тканей спереди назад. Отмечается расположение нижней ягодичной складки (очертание ягодичных мышц), которая является поверхностным анатомическим ориентиром, отделяющим ягодичную область от задней области бедра.
Рисунок 11. Ягодичная область — KT (аксиальный срез). На этом снимке ясно различимы в пределах переднего футляра верхней трети бедра поверхностные и глубокие ветви бедренной артерии. Седалищный нерв также видим в ягодичной области.
Рисунок 12. Ягодичная область — MPT (аксиальный срез). На этом снимке нижней части таза хорошо визуализируются мышцы. Отмечается снижение интенсивности сигнала жировой ткани в передней области бедра (связано с предшествующим хирургическим вмешательством). Седалищный нерв выглядит черным, а большая ягодичная мышца имеет крапчатый вид из-за наличия жира между мышечными волокнами.
