P.S. На бедре различают две области: переднюю и заднюю. В составе передней области имеется образование — бедренный треугольник.
Бедро является частью верхней конечности между тазобедренным и коленным суставами. Мышцы бедра делятся на переднюю, медиальную и заднюю группы. Кроме того, большая поясничная и подвздошная мышцы спускаются с задней брюшной стенки и подвздошной ямки (рис. 1). Эти 2 мышцы образуют подвздошно-поясничную мышцу.
Рисунок 1. Мышцы бедра (вид спереди).
Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, иннервируемая верхним ягодичным нервом, обсуждается здесь, так как тесно связана с мышцами переднемедиальной области бедра.
Бедренная кость — самая крупная кость в организме, являющаяся единственной опорой для тканей бедра. Она является длинной и суживается в области перехода в округлую головку, которая сочленяется с вертлужной впадиной таза.
Книзу она имеет два крупных выступа — латеральный и медиальный мыщелки, которые сочленяются с большеберцовой костью и надколенником, образуя коленный сустав.
а) Мышцы. P.S. На бедре различают 3 группы мышц: переднюю (мышцы-разгибатели), заднюю (мышцы-сгибатели) и медиальную (приводящие мышцы).
Мышцы бедра покрыты мощным фасциальным футляром — широкой фасцией (рис. 2). Три межмышечные перегородки отходят от широкой фасции, разделяя бедро на 3 фасциальных ложа: переднее, среднее и заднее.
Рисунок 2. Поперечный срез правого бедра, вид в дистальнопроксимальном направлении.
Мышцы переднего фасциального ложа бедра (табл. 1) включают портняжную мышцу и четырехглавую мышцу бедра с ее 4 головками — прямой мышцей бедра, медиальной широкой мышцей бедра, промежуточной широкой мышцей бедра (включает суставную мышцу — отдельную мышцу, которая натягивает суставную капсулу коленного сустава во время его разгибания) и латеральной широкой мышцей бедра.
Как группа мышцы передней области бедра (см. рис. 1) начинаются либо от передней верхней ости подвздошной кости, либо от тела бедренной кости. Мышцы прикрепляются к проксимальной части большеберцовой кости с помощью сухожилий. Сухожилие надколенника служит для прикрепления четырехглавой мышцы бедра. Pes anserinus («гусиная лапка») — сухожильная структура с тремя поверхностями на уровне верхнемедиальной части большеберцовой кости для прикрепления портняжной, тонкой и полусухожильной мышц.
Мышцы передней области бедра сгибают бедро в тазобедренном суставе и разгибают голень в коленном.
Мышцы медиального ложа бедра (табл. 2) — гребенчатая, длинная приводящая, короткая приводящая, большая приводящая, тонкая и наружная запирательная мышца. Мышцы медиальной группы берут начало от ветвей лобковой кости и прикрепляются вдоль внутренней поверхности тела бедренной кости (рис. 3). Вместе эти мышцы приводят бедро, за исключением наружной запирательной мышцы, которая вращает бедро латерально.
Рисунок 3. Глубокие мышцы передней области бедра.
Две другие мышцы также связаны с переднемедиальной областью бедра.
• Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, лежит латеральнее верхней части медиальной широкой мышцы и натягивает подвздошно-большеберцовый тракт, который помогает разгибать и стабилизировать коленный сустав; также мышца способствует сгибанию и отведению в тазобедренном суставе.
• Подвздошно-поясничная мышца, формирующаяся при объединении подвздошной и большой поясничной мышц на задней стенке брюшной стенки, спускается на переднемедиальную область бедра под паховой связкой, прикрепляясь к малому вертелу бедренной кости, и является основным сгибателем бедра в тазобедренном суставе.
б) Нервы. Бедренный нерв (L2-L4) — основной нерв для переднего футляра бедра. Начинаясь на задней брюшной стенке как часть поясничного нервного сплетения, бедренный нерв проходит ниже и глубже паховой связки в борозде, образуемой большой поясничной и подвздошной мышцами, входя на переднюю область бедра.
От бедренного нерва отходят веточки к портняжной, гребенчатой мышцам и каждой из четырех головок четырехглавой мышцы бедра. Терминальная ветвь бедренного нерва — подкожный нерв ноги, который входит в приводящий канал и спускается по направлению к средней части голени, где проводит чувствительность от кожи медиального свода стопы и медиальной части голени. Ветви бедренного нерва иннервируют тазобедренный и коленный суставы.
Основными кожными нервами переднемедиальной области бедра являются передние кожные ветви бедренного нерва (L2, L3). Несколько из этих ветвей спускаются над четырехглавой мышцей бедра, снабжая кожу дистальных трех четвертей передней области бедра.
Медиальный бедренный кожный нерв иннервирует кожу дистальных двух третей медиальной области бедра, а латеральный кожный нерв бедра (L2, L3), являющийся прямой ветвью поясничного сплетения, иннервирует кожу над мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и латеральной широкой мышцей латеральной области бедра.
Запирательный нерв (L2-L4) входит в медиальную область бедра из таза через запирательный канал. Выше короткой приводящей мышцы запирательный нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь иннервирует длинную приводящую, короткую приводящую и тонкую мышцы, прежде чем отдает кожные ветви к дистальной части медиальной области бедра тазобедренному суставу. Задняя ветвь запирательного нерва иннервирует большую приводящую, наружную запирательную и короткую приводящую мышцы.
Эта задняя ветвь прободает большую приводящую мышцу до конца, как суставная ветвь к коленному суставу.
в) Артерии. Бедренная артерия — продолжение наружной подвздошной артерии — начинается у нижней границы паховой связки, медиальнее бедренного нерва (см. рис. 3). После входа в область бедра артерия отдает 3 ветви:
• поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость, проходит латерально по направлению к гребню подвздошной кости;
• поверхностную надчревную артерию, достигает пупочной области по передней брюшной стенке.
Бедренная артерия спускается вниз, на бедро. Ее самая крупная ветвь — глубокая артерия бедра, которая отходит от бедренной артерии на несколько сантиметров ниже паховой связки. Ветви глубокой артерии бедра — медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость вокруг тела, — кровоснабжают прилежащие ткани и тазобедренный сустав. Кроме того, глубокая артерия бедра разветвляется и кровоснабжает ягодичную область и заднюю область бедра (посредством прободающих артерий).
Запирательная артерия — ветвь внутренней подвздошной артерии. Она выходит из таза медиально от большой поясничной мышцы, проходит на бедро через запирательное отверстие вместе с запирательным нервом и, пройдя на медиальную область бедра, разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь кровоснабжает приводящие мышцы, а задняя ветвь отдает ветвь вертлужной впадины к тазобедренному суставу.
г) Вены и лимфатические сосуды. Поверхностный венозный отток от переднемедиальной области бедра обеспечивают мелкие, не имеющие собственных названий вены, впадающие в большую подкожную вену ноги, которая в свою очередь впадает в бедренную вену в пределах бедренного треугольника. Глубокие вены переднемедиальной области бедра сопровождают артерии и также впадают в бедренную вену.
Поверхностные лимфатические сосуды, подобно поверхностным венам, мелкие и впадают в паховые лимфатические узлы в пределах бедренного треугольника. Лимфа от глубоких тканей оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим крупные артерии и впадающим в подвздошные лимфатические узлы.
д) Бедренный треугольник и бедренная фасция. Бедренный треугольник (рис. 4) — субфасциальная область верхней части бедра. Он содержит несколько сосудисто-нервных структур и имеет 3 границы (верхнюю, медиальную и латеральную), образуемые паховой связкой, длинной приводящей и портняжной мышцами соответственно.
Рисунок 4. Бедренный треугольник.
Мышечное дно бедренного треугольника образовано (от латеральной до медиальной границы) подвздошно-поясничной, гребенчатой и длинной приводящей мышцами. Бедренная вена, артерия и нерв находятся внутри бедренного треугольника. Кроме того, большая подкожная вена ноги впадает в бедренную вену в пределах бедренного треугольника.
Бедренная фасция — трубкообразное продолжение поперечной и подвздошной фасций брюшной стенки — находится медиальнее бедренного нерва. Она продолжается на переднюю область бедра ниже паховой связки и образует 3 футляра (латеральный, промежуточный и средний) для бедренной артерии, бедренной вены и бедренного канала, который содержит лимфатические узлы и жировую клетчатку соответственно.
е) Приводящий канал. Приводящий канал идет через среднюю треть бедра, по которому бедренные сосуды проходят через сухожильную щель большой приводящей мышцы в задней области бедра. Подкожный нерв ноги входит в канал вместе с бедренными сосудами, но прободает медиальную часть фасциальной стенки канала, иннервируя кожу напротив коленного сустава.
ж) Клинические взаимосвязи:
1. Бедренная грыжа. Бедренная грыжа возникает, когда часть внутрибрюшного содержимого (кишечник или другие органы брюшной полости) выпячивается через пространство ниже медиальной границы паховой связки (рис. 5). Грыжа может быть вызвана любым состоянием, при котором хронически увеличивается внутрибрюшное давление или снижается упругость тканей нижней части брюшной стеки и бедра.
Рисунок 5. Бедренная грыжа.
Хронический запор, увеличение простаты, родоразрешение через естественные родовые пути, рак, курение и генетические дефекты являются предрасполагающими факторами. Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин, но реже, чем паховые грыжи у мужчин и женщин.
Бедренная грыжа вызывает ощущение опухолевидного образования или выпячивания в области паховой складки или ниже, на переднемедиальной поверхности бедра. Образование может увеличиваться или уменьшаться в размере в зависимости от активности и напряжения живота вследствие, например, кашля или дефекации. Обычно больные обращаются за медицинской помощью из-за дискомфорта в результате наличия образования в паховой области.
Дефект медиальной части паховой связки чуть медиальнее бедренной вены обычно мелкий, и существует высокий риск ущемления содержимого грыжевого выпячивания.
Рекомендуют раннее направление к хирургу для лечения. Лечение бедренной грыжи хирургическое и ставит своей целью вправление грыжевого выпячивания содержимого брюшной полости обратно в брюшную полость и ушивание дефекта медиальной части паховой связки для предотвращения дальнейшего грыжеобразования.
2. Хроническая артериальная окклюзионная болезнь бедренной артерии. Хроническую артериальную окклюзионную болезнь вызывает атеросклероз, который является результатом периодически повторяющегося повреждения эндотелия. Это повреждение происходит из-за прогрессирующего накопления холестерина и образования бляшек в просвете кровеносного сосуда.
Могут возникать сужение и в некоторых случаях полная обструкция просвета сосуда. Факторы риска для хронической артериальной окклюзионной болезни — пожилой возраст, курение, гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия и отягощенный семейный анамнез. Наиболее часто хроническая артериальная окклюзионная болезнь локализуется в нижних конечностях в бедренной артерии, после ее прохождения через сухожильную щель большой приводящей мышцы.
Пациенты с хронической артериальной окклюзионной болезнью обычно имеют блестящую кожу с незначительным ростом волос и истончение ногтевых пластинок на пораженной конечности.
Синдром перемежающейся хромоты и боль в мышцах голени при физической нагрузке возникают из-за плохого кровоснабжения. Боль усиливается при физической нагрузке и стихает в покое. При тяжелой степени заболевание сопровождается интенсивной жгучей болью в голенях и стопах ночью.
Пациенты часто просыпаются и кладут пораженную конечность в положение, при котором увеличивается кровоток, что вызывает уменьшение боли. Редко возникают безболезненные ишемические язвы ниже лодыжек.
При визуальном исследовании обнаруживают ослабленный пульс или его отсутствие на подколенной артерии или артерии тыла стопы, изменения кожи и ишемические язвы.
Многие врачи измеряют голено-стопно-плечевой показатель (систолическое артериальное давление в области голеностопного сустава/систолическое артериальное давление на верхней конечности), чтобы определить степень артериальной недостаточности: крайне низкое значение голеностопно-плечевого показателя свидетельствует о тяжелой степени заболевания.
УЗИ и другие методы исследования помогают установить степень заболевания. Пациентов с тяжелой степенью заболевания направляют к сосудистому хирургу.
Возможные методы лечения включают эндартерэктомию или наложение бедренно-подколенного обходного анастомоза [операция, при которой естественным сосудом (большая или малая подкожная вена ноги) или синтетическим артериальным протезом соединяют бедренную артерию проксимальнее участка стеноза с подколенной артерией дистальнее участка стеноза].
Рисунок 6. Переднемедиальная область бедра — поверхностная анатомия. Вид спереди, правое бедро. Видны выступающие медиальная и латеральная широкие мышцы бедра, которые являются частями четырехглавой мышцы бедра.
Рисунок 7. Переднемедиальная область бедра — поверхностное препарирование. Вид спереди правого бедра, показывающий большую подкожную вену ноги и кожные нервы. Видны выделенные мышцы данного фасциального ложа.
Рисунок 8. Переднемедиальная область бедра — иссечены поверхностные ткани. Вид спереди правого бедра. Портняжная мышца пересечена и отогнута, чтобы показать содержимое бедренного треугольника (бедренный нерв, артерию и вену).
Рисунок 9. Переднемедиальная область бедра — глубокое препарирование 1. Вид спереди правого бедра. Портняжная мышца, прямая мышца бедра и длинная приводящая мышца отсечены. Видны глубокие мышцы, невидимые при поверхностном препарировании (гребенчатая, короткая приводящая и большая приводящая мышцы) и латеральная артерия, огибающая бедренную кость.
Рисунок 10. Переднемедиальная область бедра — глубокое препарирование 2. Вид спереди правого бедра. Портняжная, прямая мышца бедра, длинная и короткая приводящие мышцы отсечены, чтобы показать наиболее глубокие структуры. Видны большая приводящая мышца и деление запирательного нерва на переднюю и заднюю ветви.
Рисунок 11. Переднемедиальная область бедра — остеология. Вид спереди, кости с суставами правой нижней конечности. Видно тело бедренной кости, которая является самой крупной костью человеческого тела.
Рисунок 12. Переднемедиальная область бедра — обзорная рентгенограмма (прямая проекция). Рентгенограммы трубчатых костей должны включать верхний и нижний суставы, как сделано в данном случае. Ортогональная (боковая) проекция также требуется для полной оценки. Видно расположение бедренной кости по отношению к мягким тканям ягодичной области и бедра.
Рисунок 13. Переднемедиальная область бедра — КТ (аксиальная проекция в дистально-проксимальном направлении). На этом снимке нижней трети бедра хорошо различаются мышцы на жировой ткани, окружающей их. Видно расположение портняжной мышцы, которая показывает уровень, на котором был сделан снимок.
Рисунок 14. Переднемедиальная область бедра — МРТ (аксиальная проекция в дистально-проксимальном направлении). На этом снимке средней трети бедра прекрасно различимы мышцы благодаря четкой визуализации срединной и латеральной межмышечных перегородок. Сосуды и нервы также хорошо визуализируются на МРТ и КТ. Имеется четкое разделение между мышцами передней (четырехглавая) и задней групп бедра.
Рисунок 15. Переднемедиальная группа бедра — MPT (фронтальный срез). Хорошо визуализируются мышечные пучки и сосуды. Обратите внимание на расположение большой и длинной приводящих мышц.
