Применение интервенционной пульмонологии и минимально инвазивной торакальной хирургии значительно изменило подходы к диагностике и стадированию рака легких, устранению обструкции центральных ДП, и лечению пациентов с заболеваниями плевры.
а) Бронхоскопия. Гибкая бронхоскопия и эндобронхиальное УЗИ произвели революцию в области оценки заболеваний ДП и ХНЗЛ, подходов к диагностике прикорневой и средостенной лимфаденопатии, а также стадирования рака легкого. Новые технологии предполагают проведение лечебной бронхоскопии у пациентов с тяжелой БА и эмфиземой легких.
1. Эндобронхиальное ультразвуковое исследование. Бронхоскопия является стандартным компонентом оценки и стадирования пациентов с опухолями ГК.
При эндобронхиальном УЗИ используется криволинейный УЗ-зонд, который встроен в наконечник бронхоскопа, для визуализации структур вне ДП и выполнения биопсии прикорневых и средостенных ДУ посредством прямой визуализации в реальном времени.
Этот подход в значительной степени заменил медиастиноскопию при стадировании рака легкого, диагностике саркоидоза и некоторых лимфом. Добавление метода эндобронхиального УЗИ к хирургической биопсии ДУ повышает чувствительность обнаружения лимфогенных метастазов и позволяет снизить частоту ненужных торакотомий с 18 до 7%.
Кроме того, метод эндобронхиальной биопсии под УЗИ-контролем обеспечивает получение адекватного образца ткани для идентификации «опухолевых маркеров», которые в настоящее время необходимы в терапии рака легкого. Это также уменьшает частоту осложнений по сравнению с трансторакальной ТИАБ под контролем КТ.
Однако важно заметить, что чувствительность эндобронхиального УЗИ не достигает 100%, поэтому отсутствие специфических изменений в полученных образцах ткани следует подтвердить либо хирургически, либо клинически и рентгенологически.
При радиально-зондовом эндобронхиальном УЗИ зонд пропускают через рабочий канал бронхоскопа для визуализации паренхиматозных поражений, а также с целью отличить опухолевую инвазию центральных ДП от компрессии.
При использовании с бронхоскопами малого диаметра и передовыми навигационными технологиями, такими как электромагнитная навигация или виртуальная бронхоскопическая навигация, этот метод позволяет улучшить диагностику при биопсии внутрилегочных очагов.
2. Бронхиальная термопластика. Бронхиальная термопластика использует энергию радиочастотного излучения для воздействия на гладкую мускулатуру ДП пациентов с тяжелой БА, резистентной к медикаментозному лечению. Пациент должен пройти три бронхоскопические процедуры для воздействия на все ДП крупного калибра.
Правый нижнедолевой бронх обрабатывается во время первой процедуры, левый нижнедолевой — во время второй, а оба верхнедолевых — во время третьей (среднедолевой бронх не обрабатывается). Хотя БА может обостряться сразу после воздействия, этот подход позволяет значительно улучшить качество жизни, связанное с БА, уменьшить количество дней нетрудоспособности, посещений ОНМП у тщательно отобранных пациентов в течение >5 лет.
3. Бронхоскопия при непроходимости центральных дыхательных путей. В результате различных ЗНО и доброкачественных заболеваний центральные ДП могут быть стенозированы (см. табл. 1). ЗНО включают бронхогенную карциному или метастатическое злокачественное поражение ДП, а также компрессию при лимфаденопатии.
К доброкачественным причинам относятся формирование грануляционной ткани, возникающее после интубации или трахеостомии, лимфаденопатия по причине саркоидоза, воспалительные состояния, такие как хондрит, амилоидоз, и инфекционные причины, такие как туберкулез и респираторный папилломатоз.
3.1 Клинические проявления и диагностика. Высокий индекс настороженности имеет большое значение, поскольку существенное стенозирование ДП может присутствовать до развития симптомов или появления характерных аномалий на кривых вдоха и выдоха.
У пациентов с непроходимостью центральных ДП часто развивается одышка при ФН, когда просвет трахеи составляет <8 мм в диаметре (в норме — 18-20 мм). Стридор обычно имеет место при диаметре трахеи <5 мм и является признаком развивающейся ОДН и необходимости срочного вмешательства.
Кровохарканье может иметь место у пациентов с ЗНО, но также наблюдается при инфекционных процессах. У некоторых пациентов может развиться пневмония дистальнее зоны стеноза бронха, которая плохо поддается лечению АБ. Однако у большинства пациентов наблюдаются неспецифические симптомы, включая одышку и кашель.
Пациенты, имеющие факторы риска хронической обструкции ДП и симптомы, ей соответствующие, которые не реагируют на стандартные методы лечения, должны подвергнуться лучевой диагностике ДП с помощью КТ (см. рис. 1) и фибробронхоскопии (см. рис. 2). Поскольку нарушение проходимости ДП может привести к летальному исходу, оценка данных пациентов должна проводиться врачами, имеющими опыт лечения критических нарушений проходимости ДП.
Рисунок 1. Объемная реконструкция на основании компьютерной томограммы легких 20-летней женщины после двусторонней трансплантации. На изображении четко визуализируется выраженный стеноз на уровне левого бронхиального анастомоза. Дыхательные пути справа без особенностей
Рисунок 2. Вид проксимального отдела трахеи 54-летнего мужчины с дыхательной недостаточностью и стридором при эндоскопии. Визуализируется выраженное циркулярное расширение подсвязочного пространства, что соответствует стенозу вследствие гастроэзофагеального рефлюкса
3.2 Лечение. Устранение обструкции ДП требует междисциплинарного подхода и привлечения специалистов, имеющих опыт в лечении подобных пациентов. Технологии достижения нормальной проходимости ДП включают: хирургическое удаление ткани из просвета ДП с помощью жесткого бронхоскопа; лазерную обработку для элиминации ткани из просвета бронха; электрокоагуляцию или аргоноплазменную коагуляцию; криотерапию; механическое удаление ткани (фрагментацию) щипцами или микродебридером.
В связи с отсутствием результатов РКИ выбор метода часто определяется врачом-эндоскопистом, который полагается на свои экспертные знания и ресурсы.
В отличие от внутрипросветных эндобронхиальных заболеваний, стентирование ДП является основным методом лечения непроходимости ДП, вызванной внешней компрессией.
Поскольку присутствие стентов может вызывать некоторые осложнения, включая переломы стента, образование грануляционной ткани, инфекцию и миграцию, они в первую очередь являются паллиативным подходом при ЗНО и должны использоваться ограниченно у пациентов с доброкачественными причинами обструкции ДП.
3.3. Прогноз. Успешное эндоскопическое лечение может значительно улучшить качество жизни пациентов с обструкцией ДП по причине ЗНО и повысить выживаемость пациентов до уровня выживаемости пациентов с аналогичной стадией заболевания, но без непроходимости ДП. У пациентов с доброкачественными заболеваниями также отмечается значительное улучшение дыхательной функции и качества жизни.
б) Хирургические методы лечения:
1. Открытые оперативные вмешательства. Торакотомия была стандартным доступом для оценки состояния плевральной полости, паренхимы легких, ипсилатерального средостения и диафрагмы. Селективная ИВЛ, достигаемая с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки или бронхоблокатора, позволяет коллабировать одно легкое.
Учитывая точность и аккуратность современных предоперационных КТ и МРТ, многие вмешательства могут быть выполнены через небольшие разрезы с использованием мышечно-щадящей техники, которая обеспечивает доступ к локальной патологии.
2. Минимально инвазивные подходы. Торакоскопия, видеоассистированная торакоскопическая хирургия (ВАТС) и робот-ассистированная торакальная хирургия требуют 2-4 разрезов для установки портов с целью последующего размещения камеры, источника света и инструментов практически в любом межреберье.
При использовании ВАТС или роботизированного подхода послеоперационное восстановление происходит быстрее, чем после торакотомии, потому что практически не происходит разделения мышц и не используются механические ретракторы для расширения межреберных промежутков.
в) Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний легких. Доброкачественные заболевания легких представляют собой очаговые поражения паренхимы или диффузные процессы, требующие биопсии ткани для диагностики. Торакоскопия преимущественно заменила для этой цели торакотомию и клиновидную резекцию.
ВАТС обеспечивает более полное представление об ипсилатеральном гемитораксе, включая висцеральную, париетальную и медиастинальную плевру, а также доступ ко всем долям легкого. Кроме того, могут быть идентифицированы внутрилегочные узлы в пределах 1-2 см от плевры таким образом, чтобы можно было провести репрезентативную эксцизионную биопсию.
1. Спонтанный пневмоторакс. Хотя большинство случаев спонтанного пневмоторакса являются неосложненными, у 20% пациентов с пневмотораксом могут быть такие особенности, как напряженный пневмоторакс, персистирующий сброс воздуха по плевральному дренажу, рецидивирующий пневмоторакс либо ипсилатерально, либо контралатерально. Пациенты, у которых развивается рецидив пневмоторакса, имеют риск развития третьего рецидива 70-80% в течение двух лет.
Современный хирургический подход к лечению рецидивирующего пневмоторакса заключается в ВАТС с резекцией субплевральных булл в сочетании с механическим воздействием или химическим плевродезом (например, миноциклином или порошкообразным тальком), чтобы вызвать воспалительную реакцию, которая приведет к сращению висцеральной и париетальной плевральных поверхностей, тем самым предотвращая последующий рецидив.
2. Гигантские буллы. Большинство пациентов с ХОБЛ имеют диффузное ХНЗЛ, а небольшое число пациентов с ХОБЛ имеют крупные или гигантские буллы, которые могут занимать ≥50% объема гемиторакса, осуществляя компрессию относительно сохранной паренхимы легких. Показания к буллэктомии включают прогрессирующие инвалидизирующие симптомы, ухудшение бронхиальной проходимости по данным спирометрии, буллезное поражение с рентгенологической картиной компрессии окружающих интактных тканей паренхимы легких. Буллезное поражение может быть устранено путем иссечения или пликации.
1. Единичные легочные очаги. Большинство внутрилегочных очагов малого калибра локализуются на периферии легкого за пределами досягаемости диагностической бронхоскопии.
При таких поражениях ВАТС с эксцизионной биопсией легочного очага почти во всех случаях приводит к установлению клинического диагноза и обычно предпочтительнее трансторакальной ТИАБ. Кроме того, торакоскопия позволяет осуществить единовременное стадирование поражения в случае верификации ЗНО. При отсутствии регионарной лимфаденопатии пациенты с первичными ЗНО могут одновременно подвергаться радикальной резекции.
2. Первичный рак легкого. У пациентов с первичным раком легкого и отсутствием метастатического поражения регионарных ЛУ, а также адекватными функциональными резервами для достижения оптимальной выживаемости и снижения риска местного рецидива показана лобэктомия или пневмонэктомия.
Сходные клинические результаты могут быть достигнуты при применении открытой торакотомии, ВАТС или роботизированного метода, при этом любой из малоинвазивных подходов обычно приводит к меньшему количеству осложнений, менее выраженному болевому синдрому, более короткому периоду госпитализации и более быстрому восстановлению.
Лобэктомия предпочтительнее, поскольку сублобарная резекция (сегментэктомия или клиновидная резекция) при раке легкого I стадии исторически приводит к 2-3-кратному увеличению частоты местно-регионарных рецидивов.
3. Метастический рак. Легкие часто подвергаются метастатическому поражению при первичных ЗНО других органов, среди которых наиболее распространены колоректальный рак, почечно-клеточный рак, саркома, меланома, рак МЖ, а также ЗНО головы и шеи. ВАТС часто является диагностической процедурой выбора для локализации и иссечения метастатических очагов, которые слишком малы для прецизионного проведения чрескожной ТИАБ.
Роль легочной метастазэктомии как терапии прогрессирующего заболевания остается спорной. Пятилетняя выживаемость составляет 20-30% для некоторых пациентов, особенно если безрецидивный интервал от установления первичного диагноза до метастазирования в легкие >2-3 лет.
д) Хирургия при заболеваниях легких в терминальной стадии - хирургическая редукция легочного объема. Эмфизема — наиболее распространенное ХНЗЛ, приводящее к инвалидизации, лечение которого осуществляют пульмонологи и торакальные хирурги. У правильно отобранных пациентов (см. табл. 2) оперативное лечение, направленное на редукцию легочного объема, приводит к длительному симптоматическому и физиологическому улучшению, а также обеспечивает лучшую выживаемость по сравнению с медикаментозной терапией (см. рис. ниже).
Долгосрочная выживаемость пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство с целью редукции объема легких, в сравнении с максимальной выживаемостью при проведении оптимальной медикаментозной терапии в Национальном исследовании лечения эмфиземы. Обратите внимание на статистически значимое (Р = 0,02) снижение относительного риска смерти (до 0,85) в хирургической когорте.
Для подходящих пациентов большинство программ требуют 6-10 нед предоперационной легочной реабилитации с последующим тестом кардиопульмональной нагрузки для оценки рисков и преимуществ операции. Пациенты с преобладающей эмфиземой в верхних долях и низкой переносимостью ФН имеют на 50% более низкий риск летального исхода после операции по уменьшению объема легких по сравнению с продолжением медикаментозной терапии.
Операция по редукции легочного объема также позволяет снизить ДЛА, увеличить МТ и уменьшить частоту обострений ХОБЛ. Пациенты высокого риска с тяжелой рестрикцией воздушного потока (ОФВ1 <20%) должны пройти оценку на предмет целесообразности выполнения трансплантации легких, если анатомически патология не локализуется в верхних долях и сохранна функция газообмена, определяемая диффузионной способностью легких (см. табл. 3).
В МО с большим опытом лечения подобных пациентов одномоментные двусторонние операции позволяют достичь двукратной физиологической пользы по сравнению с односторонней операцией по редукции объема легкого, не оказывая отрицательного влияния на число послеоперационных осложнений или летальных исходов.
е) Эндоскопическое лечение эмфиземы. Эндоскопические подходы к редукции объема легких предлагают менее инвазивный способ достижения некоторых преимуществ хирургической редукции легочного объема у пациентов с тяжелой эмфиземой. Как и при хирургической редукции легочного объема, целью эндоскопических технологий является уменьшение чрезмерно растянутой и плохо перфузируемой легочной ткани, тем самым достигая увеличения эластичности, уменьшения динамической гиперинфляции и перераспределения воздушного потока в более перфузируемые области легкого.
Бронхоскопические варианты включают применение эндобронхиальных односторонних клапанов, спиралей, горячего пара и, иногда, точечной денервации легких. Хотя несколько РКИ не показали значительных преимуществ, недавние исследования продемонстировали, что односторонняя лобарная окклюзия эндобронхиальными клапанами может существенно улучшить функцию легких, переносимость ФН и качество жизни у пациентов с гетерогенной эмфиземой, интактными межлобарными щелями и отсутствием межлобарной коллатеральной вентиляции, а также у пациентов с гомогенной эмфиземой без коллатеральной вентиляции.
Результаты РКИ поддерживают значимую однолетнюю симптоматическую пользу, при этом снижение частоты летальных исходов по сравнению с медикаментозным лечением не доказано.
ж) Трансплантация легких. Более 160 МО в мире выполняют около 4000 трансплантаций легких в год. Трансплантация легких в настоящее время является общепринятой терапией для всех форм прогрессирующих ХНЗЛ. Использование перфузии ex vivo для реанимации легких, считающихся непригодными для трансплантации по традиционным критериям, по-видимому, расширяет доступность донорских органов.
Наиболее распространенными показаниями к трансплантации (см. табл. 4) являются заболевания или состояния, которые имеют следующие общие черты: приводят к тяжелой инвалидизации, рефрактерны к медикаментозной терапии и являются причиной ограниченной продолжительности жизни. За исключением небольшого числа случаев саркоидоза и лимфангиолейомиоматоза, исходное заболевание легких обычно не рецидивирует после трансплантации.
1. Типы вмешательств. В настоящее время проводится четыре типа вмешательств по трансплантации легких. Двусторонняя трансплантация легких выполняется последовательным образом, то есть функционально эквивалентна двум однолегочным трансплантациям, выполненным во время одной операции, чаще всего через поперечную двустороннюю стерноторакотомию (разрез по типу раковины). Это процедура выбора у пациентов с двусторонней легочной инфекцией, а также выполняется у некоторых пациентов с эмфиземой, первичной легочной АГ и другими заболеваниями (см. табл. 4).
Двусторонняя трансплантация предпочтительна практически по всем показаниям, поскольку реципиент с двумя легкими может рассчитывать на выживаемость 50% в течение 7,3 года по сравнению с 4,6 года для реципиента с одним легким. В результате около 75% выполняемых в мире трансплантаций легких в настоящее время являются двусторонними.
Трансплантация одного легкого обычно выполняется через заднебоковой торакотомический доступ. Контралатеральное легкое не удаляется, поэтому однолегочная трансплантация не подходит пациентам с билатеральной легочной инфекцией (например, пациентам с муковисцидозом или бронхоэктазами) (см. табл. 4).
В настоящее время трансплантация комплекса сердце-легкие проводится только в 40 случаях/год у пациентов с прогрессирующим ХНЗЛ и сопутствующим необратимым заболеванием сердца, обычно вследствие легочной АГ, или при синдроме Айзенменгера.
Трансплантация от живого донора включает удаление нижних долей у двух живых доноров. Доли имплантируются в каждый гемиторакс реципиента способом, аналогичным двусторонней трансплантации легких.
2. Оценка потенциальных реципиентов трансплантата. Идеальный кандидат на трансплантацию легких имеет ХНЗЛ, не поддающееся медикаментозной терапии, но в остальном должен быть практически ЗЛ. Пациенты нередко испытывают критические осложнения как следствие ХНЗЛ, имеют плохой нутритивный статус, сопутствующую дисфункцию основных органов, рефрактерную инфекцию и другие противопоказания к трансплантации. Конкретные научно обоснованные КР по показаниям и противопоказаниям к трансплантации варьируют в зависимости от основного заболевания.
В США система подсчета баллов для установления очередности получения донорских легких основана на оценке возможной выживаемости в течение периода ожидания и после приживления с учетом данных о заболевании и конкретном пациенте. Анализ результатов этой системы, введенной в 2005 г., показал сокращение времени ожидания, увеличение общего числа трансплантаций, снижение числа летальных исходов в листе ожидания при сохранении общей выживаемости после трансплантации.
3. Осложнения посттрансплантационного периода. Большинство медицинских проблем, с которыми сталкиваются пациенты и врачи после трансплантации легких, являются следствием заболеваний трансплантированных легких и посттрансплантационного лечения, а не основного заболевания, по поводу которого была проведена трансплантация.
3.1 Иммуносупрессия. Стандартная XT-схема иммуносупрессии после трансплантации легких состоит из ингибитора кальциневрина, такого как циклоспорин или такролимус; антиметаболита, такого как азатиоприн или микофенолата мофетил, и ГКС. Более 50% МО добавляют ЛП моноклональных или поликлональных антилимфоцитарных АТл в первые дни после трансплантации, и эта практика привела к небольшому, но статистически значимому улучшению долгосрочной выживаемости.
3.2 Инфекции и химиопрофилактика после трансплантации легких. Реципиенты легочного трансплантата подвергаются высокому риску бактериальных, вирусных, грибковых и протозойных инфекций; инфекции являются основными причинами смерти в раннем посттрансплантационном периоде. У 1/3 пациентов пневмония диагностируется в первые недели после трансплантации, причем в 75% случаев причиной являются грамотрицательные микроорганизмы. Колонизация и рецидивирующие инфекции, обычно вызываемые различными вариантами Pseudomonas, часто развиваются у пациентов с хроническим отторжением.
Среди потенциальных вирусных патогенов ЦМВ является наиболее важным для реципиентов легочного трансплантата. Серонегативные пациенты, получающие аллотрансплантат от серопозитивного донора, подвергаются особенно высокому риску развития клинически значимой ЦМВ-инфекции. Серонегативные пациенты, имеющие серонегативного донора, подвергаются низкому риску заражения, если их лечение осуществляется серонегативными препаратами крови. ВЭБ приводит к развитию посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания.
Грибы Aspergillus являются наиболее распространенной причиной инвазивной грибковой инфекции. Колонизированным пациентам и тем, кто считается подверженным риску, следует назначать ХПр ингаляционным амфотерицином В.
Вследствие характера используемой иммуносупрессивной XT-схемы пациенты подвергаются высокому риску заражения простейшим Pneumocystis jirovecii. Применение сульфаметоксазола + триметоприм с целью ХПр обладает достаточной эффективностью.
3.3 Острое отторжение. Гистологически первым проявлением острого отторжения является воспалительная реакция с преобладанием лимфоцитов, обычно сосредоточенная в зоне кровеносных сосудов и ДП или в обеих из вышеуказанных локализаций. Острое отторжение гистологически классифицируется от 0 (нормальное состояние) до 4 (тяжелое состояние) с подклассами, определяемыми наличием или отсутствием воспаления ДП.
Риск острого отторжения аллотрансплантата наиболее высок в первые месяцы после трансплантации и со временем снижается. Множественные эпизоды острого отторжения являются основным фактором риска для последующего развития хронического отторжения.
Клинически у пациентов могут наблюдаться повышенная ТТ, кашель и одышка при ФН. Отмечаются хрипы при аускультации ГК, снижение показателей спирометрии, лейкоцитоз, области затемнений на РОГК и десатурация при ФН. Клинические проявления часто неотличимы от проявлений пневмонии. Гистологическое исследование биоптата, полученного с помощью трансбронхиальной биопсии, является обязательным для подтверждения острого отторжения.
Лечение острого отторжения чаще всего заключается в применении высоких доз ГКС (обычно 500-1000 мг/сут метилпреднизолона внутривенно 3 дня).
3.4 Хроническое отторжение:
- Синдром облитерирующего бронхиолита, также называемый хронической дисфункцией легочного аллотрансплантата, считается проявлением хронического отторжения. Факторы риска включают количество эпизодов острого отторжения и, в некоторых ситуациях, предшествующую симптоматическую ЦМВ-инфекцию. На ранних стадиях речь идет о воспалении и разрушении эпителия ДП малого калибра с последующим формированием грануляционной ткани в просвете ДП и их полной или частичной обструкцией. Затем грануляционная ткань организуется, что приводит к развитию фиброза и облитерации просвета ДП.
- Клинические проявления. Клинически облитерирующий бронхиолит проявляется неспецифическими симптомами. Обычно развивается прогрессирующая одышка при ФН; исследование функции легких демонстрирует признаки прогрессирующего ограничения воздушного потока. Облитерирующий бронхиолит классифицируется по ОФВ1 «О» — отсутствие значимой аномалии, если уровень ОФВ1 — >80% от исходного; «1» — легкая степень, если уровень ОФВ1 — 65-80% от исходного; «2» — умеренная, если ОФВ1 — 50-65% от исходного; и «3» — тяжелая, если ОФВ1 — <50% от исходного уровня.
Более поздние стадии облитерирующего бронхиолита включают развитие бронхоэктазов с хроническим продуктивным кашлем и колонизацией ДП различными видами Pseudomonas.
- Диагностика. Диагноз облитерирующего бронхиолита или хронической дисфункции легочного аллотрансплантата устанавливается при наличии как клинических, так и анатомических признаков. Трансбронхиальная биопсия характеризуется низкой точностью выявления гистологических признаков облитерирующего бронхиолита, но, когда такие признаки определяются, они являются диагностическими. У пациентов со схожей клинической симптоматикой для установления диагноза достаточно исключения стеноза зоны анастомоза и скрытой легочной инфекции.
- Лечение. Апробированы различные методы лечения хронического отторжения, включая пульс-терапию ГКС, применение анти-лимфоцитарных АТл, тотальное облучение, фотоферез и ингаляции циклоспорина, но ни один из них не доказал эффективность. У большинства пациентов с облитерирующим бронхиолитом возникает прогрессирующее снижение функции легких, несмотря на иммуносупрессию.
- Прогноз. Облитерирующий бронхиолит является ведущей причиной летальных исходов в отдаленном послеоперационном периоде при трансплантации легких. Половина реципиентов легочного трансплантата, доживающих до пяти лет, будут иметь либо клинически диагностированный, либо подтвержденный биопсией облитерирующий бронхиолит.
3.5 Экстрапульмональные осложнения при трансплантации легких. Большинство внелегочных осложнений, возникающих у пациентов после трансплантации легких, являются результатом иммуносупрессивной терапии. Одно или несколько из этих осложнений развиваются практически у всех реципиентов легочного трансплантата.
Остеопороз является распространенным явлением вследствие длительного применения ГКС и циклоспорина. Следует периодически контролировать плотность костной ткани и назначать фармакологическую коррекцию при выявлении чрезмерной потери костной массы.
ХПН является распространенным явлением в результате терапии ингибиторами кальциневрина, циклоспорином или такролимусом, которые влияют на афферентный сосудистый тонус в почках и приводят к снижению СКФ в среднем на 50% в первые 12 мес после трансплантации легких. Системная АГ также является распространенным побочным эффектом и обычно индуцирована ГКС и циклоспорином.
Блокаторы кальциевых каналов, которые часто используются для лечения АГ, повышают уровень циклоспорина в сыворотке крови; при начале данного вида терапии необходимы соответствующий мониторинг и коррекция дозы. Как ГКС, так и такролимус способствуют развитию СД и гиперлипидемии.
Трансплантация органов приводит к увеличению частоты возникновения ЗНО, что, как полагают, происходит вследствие фармакологической иммуносупрессии и изменения иммунного ответа. Пациенты подвергаются повышенному риску развития лимфопролиферативных ЗНО и других видов рака. Посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания возникают у ~4% пациентов после трансплантации органов. Эти синдромы могут быть поликлональными или моноклональными.
Уменьшение выраженности иммуносупрессии может быть подходящей терапией у пациентов с поликлональными заболеваниями. Прогноз у пациентов с моноклональными заболеваниями плохой, отмечается только лишь незначительный ответ на модификацию иммуносупрессии или противоопухолевую XT. Пациенты также подвергаются повышенному риску развития ЗНО кожи, мочевого пузыря, легких, шейки матки и ЖВП после трансплантации органов.
4. Исходы после оперативных вмешательств по трансплантации легких. В настоящее время ежегодная частота летальных исходов после трансплантации легких — 7-10%, в основном вследствие синдрома облитерирующего бронхиолита. Медиана выживаемости после трансплантации легких варьирует в пределах 4,6-7,4 года в зависимости как от вида выполненной операции, так и от показаний к трансплантации (см. рис. 3).
Рисунок 3. Оценка выживаемости по методу Каплана-Мейера у взрослых пациентов после трансплантации легких, представленная в Международном регистре трансплантации сердца и легких в 1990-2015 гг. Обратите внимание на статистически значимое улучшение показателя выживаемости, которое достигается при билатеральной трансплантации легких.
Видео №1: операция при эхинококке обоих легких (торакоскопия, ВАТС)
Видео №2: пример пересадки легких от госпитализации до выписки
