а) Мультидисциплинарная команда, возглавляемая реаниматологом. В отличие от многих других специальностей, медицина критических состояний выходит за рамки определенной возрастной группы населения, конкретного заболевания, диагноза или функциональной системы. Пациентам с развивающимся критическим состоянием в ОРИТ обычно требуется использование дополнительных методов жизнеобеспечения, таких как ИВЛ, применение вазопрессоров, инотропных ЛП или заместительная почечная терапия.
Показатель распространенности критических состояний зависит от частоты осложнений как при острых, так и при хронических заболеваниях, нозокомиальных и ятрогенных последствий болезни, а также от проявлений снижения качества жизни вследствие перенесенного заболевания. Соответственно, цели интенсивной терапии — снижение заболеваемости и смертности, поддержание функции органов и восстановление здоровья. Обычная траектория лечения тяжелобольных — PPM, стабилизация, улучшение и реабилитация.
Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, подвержены более высокому риску смерти, чем любая другая категория госпитализированных пациентов.
Укомплектование ОРИТ врачами, часто называемыми интенсивистами, обеспечивающими консультирование или непосредственно проводящими лечение, приводит к значительному снижению смертности в данных отделениях и МО, а также к сокращению продолжительности пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре по сравнению с другими моделями кадрового распределения. Добавление «ночного» интенсивиста на 40% снижает смертность в ОРИТ с небольшим объемом работы, но не влияет на результаты лечения в МО с дневным графиком работы высококвалифицированного персонала (типа академических ОРИТ).
Данные результаты подчеркивают ценность наличия специально подготовленных врачей, которые занимаются соответствующей сортировкой, диагностикой, мониторингом и лечением тяжелобольных пациентов.
Ежедневные обходы специалиста по интенсивной терапии, который возглавляет скоординированную работу медсестер, фармацевтов, пульмонологов, физиотерапевтов, диетологов и других врачей, явно улучшают результаты. Наблюдательные исследования показывают, что стандартизованный, целенаправленный подход к лечению, предоставляемый врачами с многопрофильной подготовкой, четко распределенными ролями, междисциплинарным подходом и использованием контрольных чек-листов, может помочь улучшить качество лечения в ОРИТ. Оно также может быть улучшено за счет межпрофессионального взаимодействия, общения и корпоративной культуры. Однако в целом, несмотря на все вышеуказанные подходы, отчетливого снижения больничной летальности при критических состояниях не наблюдается.
б) Инфузионная терапия и острое повреждение почек. Внутривенное введение жидкости для поддержания или восстановления ОЦК — важный компонент интенсивной терапии. Широко используются и кристаллоидные, и коллоидные растворы. Кристаллоиды легкодоступны и недороги, но объем переливаемых для достижения определенной физиологической цели коллоидов обычно меньше.
Восстановление ОЦК изотоническим раствором натрия хлорида или 4% альбумином сопровождается одинаковыми показателями летальности, СПОН и других клинических исходов, но кристаллоиды могут снизить смертность среди пациентов с ЧМТ. ЛП гидроксиэтилкрахмала увеличивают потребность в заместительной почечной терапии и повышают смертность по сравнению с инфузией кристаллоидов. На основании этих данных инфузионная терапия кристаллоидами или коллоидами на основе альбумина используется при лечении большинства пациентов в критическом состоянии. Кристаллоиды рекомендованы к использованию у пациентов с ЧМТ, а растворы крахмала применять не рекомендовано.
Примечание. Международные КР по лечению пострадавших с тяжелой травмой предлагают избегать избыточной инфузии 0,9% раствора натрия хлорида и запрещают введение гипотонических растворов кристаллоидов типа Рингер лактата при ЧМТ*.
P.S. * Rossaint R. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care (2016)
Однако кристаллоиды различаются по pH, тоничности и осмоляльности. Гипертонический раствор не следует применять у пациентов ОРИТ общего профиля. Наиболее часто используемым изотоническим кристаллоидом является 0,9% изотонический раствор натрия хлорида, который содержит хлорид в супрафизиологической концентрации. Другие изотонические кристаллоиды, называемые сбалансированными, содержат органический анион (например, лактат) и имеют более низкое содержание хлоридов, которое соответствует концентрации в плазме крови человека (например, Рингер лактат).
У пациентов в критическом состоянии, независимо от вызвавших его причин, сбалансированные кристаллоидные растворы улучшают исход, снижают потребность в заместительной почечной терапии или частоту стойкой почечной дисфункции по сравнению со стандартным изотоническим раствором натрия хлорида.
Раннее начало заместительной почечной терапии у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек (начиная с уровня креатинина в сыворотке 900 мкмоль/л) не снижает смертность по сравнению со стандартной терапией. Кроме того, интенсивная экстракорпоральная поддержка функции почек не лучше стандартной диализной терапии; интермиттирующий гемодиализ и непрерывная заместительная почечная терапия при ОПН сопровождаются аналогичными клиническими исходами. Важно убедиться, что назначенный диализ был проведен, а стандартизированные показатели его эффективности достигнуты.
Некоторым пациентам, особенно пациентам с повышенным катаболизмом, с травмами и принимающим ГКС, может потребоваться диализ >3 р/нед для достижения адекватного эффекта. Ни фуросемид, ни инфузии допамина (Дофамина) в малых дозах не улучшают результаты, хотя небольшие дозы допамина (Дофамина) могут временно улучшить показатели функции почек.
в) Седация, аналгезия, контроль гипертонии, кислородотерапия и венозный доступ. Эндотрахеальная интубация, постановка ЦБК, купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде и другие мероприятия интенсивной терапии вызывают необходимость обеспечивать большинству пациентов седацию, аналгезию или и то, и другое. Седативные ЛС и анальгетики используют для обеспечения адаптации к ИВЛ, особенно у пациентов с шоком или тяжелым ОРДС. Поскольку болевой синдром и ажитация хорошо поддаются лечению, болюсные инъекции предпочтительнее непрерывных инфузий из-за возникающих опасений по поводу эффекта аккумуляции ЛС, развития индуцированного им делирия и задержки с отлучением от аппарата ИВЛ.
Если пациентам вводят ЛП в виде постоянной инфузии, использование протоколов, предусматривающих ежедневное прерывание введения седативных и анальгетических ЛС для оценки их состояния, ведет к сокращению продолжительности ИВЛ и пребывания в ОРИТ по сравнению с тактикой непрерывной инфузии. Вторым ключевым компонентом седации и аналгезии является использование под руководством медсестры протокола титрования ЛС и шкалы седации; в этом случае ежедневное прерывание инфузии седативных ЛП может не принести дополнительной пользы.
Раннее введение парацетамола (Ацетаминофена) для устранения гипертермии при развитии инфекции у тяжелобольных пациентов не приводит к сокращению продолжительности пребывания пациента в МО вне ОРИТ. У пациентов общего профиля, находящихся в критическом состоянии, поддержание уровня SpO2 в пределах 94-98% (исследуемая группа) сопровождается более низкими показателями смертности, шока, печеночной недостаточности и частоты бактериемии, чем в группе контроля (значения SpO2 97-100%). У пациентов с ИТШ гипероксия, достигаемая при ИВЛ с FiO2 = 1,0, также может увеличить риск наступления летального исхода.
У взрослых пациентов катетеризация подключичной вены по сравнению с катетеризацией яремной вены на 60% снижает риск развития инфекции кровотока и ТГВ, но имеет несколько более высокий риск пневмоторакса (1,5 против 0,5%).
г) Тест на спонтанное дыхание. Прекращение ИВЛ зависит от проводимых седации и аналгезии, и наоборот. Ежедневный перерыв в седации с последующим тестом на спонтанное дыхание увеличивает количество дней, в течение которых пациент находится на самостоятельном дыхании, сокращает время пребывания в ОРИТ и в МО по сравнению с подходом, предусматривающим ежедневный тест на спонтанное дыхание на фоне продолжающейся седации. В течение года после включения в исследование среди пациентов, получавших лечение по протоколу «просыпайся и дыши» с ежедневными перерывами седации для производства тестов на спонтанное дыхание, выживаемость была на 32% выше.
На основе этих данных для тяжелобольных пациентов, находящихся на ИВЛ, рекомендуется использовать шкалы по оценке седативного и обезболивающего эффектов с ежедневными перерывами в приеме ЛС для проведения теста на спонтанное дыхание.
д) Долгосрочные исходы у выживших пациентов. Биомаркеры воспаления, остаточная дисфункция органов и функциональные ограничения сохраняются у большинства выживших пациентов даже после перевода их из ОРИТ. Лечение, проводимое в ОРИТ, может также само по себе иметь серьезные последствия. Например, миорелаксанты и ГКС могут способствовать развитию полинейропатии. Данные проблемы имеют особенно серьезные неблагоприятные последствия для ослабленных пациентов, имевших сниженные функциональные резервы перед госпитализацией.
Некоторые пациенты могут быть выписаны для продолжения амбулаторного лечения непосредственно из ОРИТ, однако в подавляющем большинстве случаев требуется продолжение их лечения в МО. Хотя выписка из ОРИТ и выписка из МО являются важными вехами в динамике состояния пациента, последствия критического состояния редко разрешаются полностью в период его последующего пребывания в профильном отделении. Например, остаточная мышечная слабость является типичным явлением даже через 5 лет после выписки из ОРИТ. Кроме того, ажитация, ПТСР и серьезные расстройства настроения часто довольно длительно наблюдаются не только у пациентов, но и у лиц, осуществляющих за ними уход.
е) Доказательная медицина и предотвращение осложнений критического состояния. Значительное количество данных может служить поводом для применения различных мероприятий интенсивной терапии. Однако госпитализация в ОРИТ не всегда приносит пользу тяжелобольным пациентам; попытки интенсифицировать использование ОРИТ для пожилых пациентов не обязательно приводят к улучшению результатов лечения.
Движение «Переживем сепсис» (Surviving Sepsis Campaign) разработало КР на основании данных, отражающих лучшие результаты при меньших затратах. При лечении пациента с сепсисом и ОРДС они предусматривают ИВЛ с низким дыхательным объемом, отказ от ВЧИВЛ, высокое ПДКВ, инфузию инотропов или вазопрессоров, ограничительную тактику в отношении переливания эритроцитов, раннее энтеральное питание, отказ от антиоксидантов, приподнятый головной конец кровати, обработку полости рта антисептиком хлоргексидином, ХПр ТЭО низкомолекулярными гепаринами и терапию инсулином, направленную на избежание выраженной гипергликемии, но не на достижение нормогликемии. ХПр стрессовых язв может снизить риск ЖКК, но не снижает частоту общих осложнений или смертность.
У взрослых пациентов, находящихся на ИВЛ, РОГК PRN обеспечивает такие же клинические результаты, как ее проведение в обычном режиме. Позже, в период фазы стабилизации и выведения из критического состояния, ведение пациента, основанное на принципах доказательной медицины, предусматривает целевую седацию по протоколу, ежедневное прерывание инфузий седативного ЛС и ежедневные тесты на спонтанное дыхание. Дексмедетомидин в низких дозах (с 0,2 мкг/кг/ч до достижения седативного эффекта и купирования возбуждения) в ночное время (с 21:30 до 6:15) может помочь предотвратить развитие делирия.
Мероприятия по физической реабилитации, проводимые в ОРИТ, могут принести результаты в краткосрочной перспективе, но они не оказали влияния на показатели частоты летальных исходов. Например, ранняя целенаправленная активизация в ОРИТ хирургического профиля может сократить продолжительность пребывания в МО и улучшить функциональную мобильность пациентов при выписке. Преимущества реабилитации с помощью ФН после перевода из ОРИТ в профильное отделение менее очевидны.
Потенциальными препятствиями для применения принципов доказательной медицины в ОРИТ, функционирующих в ускоренном ритме, являются кажущее отсутствие ответственности за конечный результат, нечеткие полномочия по принятию решений и ошибки, вызванные бездействием. Пассивное распространение информации, письменной или устной, как правило, неэффективно для изменения поведения врачей. Более эффективными стратегиями мотивации выполнения КР, основанных на фактах, являются интерактивное обучение, аудит и обратная связь, памятки (письменные или компьютеризированные), участие местных лидеров общественного мнения и другие многогранные подходы. В условиях ОРИТ предварительно распечатанные КР могут помочь руководствоваться (но не диктовать) ими при лечении (табл. 1).
Например, в рамках общегосударственной программы на местах было проведено междисциплинарное обучение стратегиям использования ЦБК для снижения риска инфицирования, включая заполнение чек-листа при мытье рук, учет мер предосторожности при введении ЦБК, очищение кожи хлоргексидином, избегание катетеризации бедренной вены и удаление ненужных ЦБК. Мультиметодический подход, включающий видеоконференцсвязь, обучение, предоставление алгоритмов, аудит и обратную связь, может способствовать более широкому внедрению эффективных стратегий управления в местных ОРИТ.
ж) Прогнозы, предпочтения и паллиативная помощь. Перевод тяжелобольных пациентов в ОРИТ улучшает прогноз для их жизни. Однако и там ответ на лечение может быть отложен или не реализован, дисфункция органов не купироваться, а наоборот, усугубляться, а также могут возникать осложнения. Несмотря на все усилия многопрофильной бригады интенсивной терапии, критическое состояние оказывается смертельным для 5-40% взрослых пациентов. Примерно 2% пациентов ОРИТ, переведенных в общий стационар, повторно госпитализируются в течение 48 ч и ~4% — в течение 120 ч.
Когда начинаются проблемы при интенсивной терапии, особенно когда она терпит неудачу, крайне важно открыто обсуждать прогноз с семьями. Среди пациентов ОРИТ >80 лет в одной университетской МО третьего уровня смертность в ОРИТ составила 46%, госпитальная смертность — 55%, а смертность среди выживших в МО через 2 года — 53%. Приблизительно 15% пациентов, поступающих в ОРИТ, имеют клиническое течение заболевания, которое должно побудить обсуждать вероятность оказания паллиативной МП. Представители семьи делятся ключевой информацией об анамнезе и предпочтениях пациента.
В общей модели принятия решений, доминирующей сегодня во многих ситуациях, данный обмен информацией часто приводит к отказу от проведения БРМ или PPM. Врачи и вся медицинская команда должны быть хорошо обучены для того, чтобы корректно обсуждать прогноз с доверенными лицами, принимающими решения, рассматривать запросы о потенциально нештатных методах лечения и разрешать возникающие споры. ИВЛ является наиболее частым методом жизнеобеспечения, который используют и отключают у тяжелобольных пациентов.
Прекращение ИВЛ очень часто приводит к летальному исходу. Пациенты, перенесшие кратковременную ИВЛ или умершие во время ИВЛ, пребывают в ОРИТ меньше, чем пациенты, успешно отлученные от аппарата ИВЛ при длительной ИВЛ. Когда методы искусственного поддержания жизни отключаются, если становится понятным, что их дальнейшее использование является бесполезным, принятие такого решения должно проводиться с соответствующим вниманием и предосторожностями (табл. 2). Отключение может определяться тяжестью заболевания и другими физиологическими характеристиками, но в большей степени на него влияет современная модель искусственного жизнеобеспечения, которая учитывает прогнозы врача относительно качества жизни пациента в будущем.
Состояние пациента при выписке из ОРИТ, особенно указания на ограничение последующей медикаментозной терапии, является главным предиктором выживаемости. Эта неоднозначность подчеркивает необходимость того, чтобы бригады интенсивной терапии являлись опытными коммуникаторами, чуткими в выявлении предпочтений пациентов (часто при помощи членов семьи), своевременно облегчали страдания, обеспечивали должное уважение и почет к умирающим. В современном плюралистическом обществе первостепенное значение имеет оказание квалифицированной, ориентированной на пациента и на семью МП в конце жизни, с проявлением к ним уважения и чуткости.
Позиция со стороны семьи также может сократить продолжительность пребывания в ОРИТ. Смерть с достоинством в ОРИТ предполагает, что, несмотря на отказ от некоторых видов лечения, непосредственный уход за пациентом может быть даже усилен.
Фундаментальным условием сохранения достоинства является необходимость понимания того, как пациент воспринимает жизнь в обстановке, изобилующей обезличенными медицинскими приборами. Цель состоит в том, чтобы заботиться о пациентах в соответствии с их ценностями в условиях, когда сами они не могут говорить.
В РФ прекращение интенсивной терапии при негативном прогнозе для жизни не отражено ни в одном НПА. Исключение составляют случаи, когда юридически точно фиксируется развитие смерти ГМ, что позволяет на этом основании констатировать смерть человека, несмотря на продолжение функционирования других систем жизнеобеспечения*.
P.S. * Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения РРМ // ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2022 и Приказ МЗ РФ от 25.12.2014 № 908н «О порядке установления диагноза смерти ГМ человека» (зарегистрировано в Минюсте РФ 12.05.2015 № 37230).
