Контрольные вопросы по опухоли легкого у пациента в терапии
1. Кому из описанных ниже людей не показана КТ в целях выявления рака легкого по причине отсутствия повышенного риска его развития?
A. Люди старше 55 лет со стажем курения сигарет >35 пачка/лет.
B. Женщина с длительным стажем курения (>50 пачка/лет) в анамнезе и наличием признаков эмфиземы/ХОБЛ.
C. Бывший курильщик 70 лет со стажем курения 60 пачка/лет в анамнезе, но бросивший курить 5 лет назад.
D. Пациент с наличием рака гортани в анамнезе, получавший ХТ и лучевую терапию, а также со стажем курения 40 пачка/лет, но к настоящему времени снизивший количество выкуриваемых сигарет до 1-2 в сутки.
E. Мужчина 35 лет, отец которого умер от рака легкого по причине курения в течение продолжительного времени.
Ответ Е. Отсутствуют какие-либо доказательства пользы обследования с помощью КТ у некурящих людей, у которых в семейном анамнезе был рак легкого, особенно рак легкого, обусловленный курением. В настоящее время наилучшие доказательства пользы скрининга посредством КТ получены для людей старше 55 лет со стажем курения ≥30-35 пачка/лет. Согласно результатам исследования NLST, вероятность выявления внутрилегочных узлов по результатам КТ гораздо выше, чем по результатам РОГК.
Таким образом, люди, о которых сказано в ответах А, В, С и D, всем из которых ≥55 лет и стажем курения >30-35 пачка/лет, находятся в группе повышенного риска развития рака легкого, и в их случае скрининг посредством КТ может демонстрировать потенциальную пользу.
2. Какой из перечисленных ниже результатов анализов тканей с наибольшей вероятностью указывает на наличие у пациента аденокарциномы легкого?
A. Положительное окрашивание на тиреоидный фактор транскрипции-1 и цитокератин 7, драйверная мутация рецептора эпидермального фактора роста, отрицательное окрашивание на цитокератин 20 и опухолевый протеин р63.
B. Положительное окрашивание на тиреоидный фактор транскрипции-1, положительное окрашивание на опухолевые протеины р63 и р40, МАНК рецептора фактора роста фибробластов и рецептора эпидермального фактора роста дикого типа.
C. Положительное окрашивание на синаптофизин и хромогранин, мутация опухолевого протеина р53 и протеина ретинобластомы Rb.
D. Положительное окрашивание на виментин и меланин, отрицательное окрашивание на тиреоидный фактор транскрипции-1 и все цитокератины.
E. Положительное окрашивание на В-лимфоцитарный АГн CD20, отрицательное окрашивание на тиреоидный фактор транскрипции-1 и все цитокератины.
Ответ А. У пациентов с аденокарциномой легкого с большей вероятностью будет наблюдаться положительное окрашивание на тиреоидный фактор транскрипции-1 и экспрессия цитокератина 7. Экспрессия цитокератина 20 — более характерная черта рака толстой и прямой кишки, чем рака легкого. Отрицательное окрашивание на опухолевый протеин р63 снижает вероятность того, что это плоскоклеточная карцинома. Наиболее характерным признаком из указанных в данном варианте ответа является драйверная мутация рецептора эпидермального фактора роста.
Мутации в экзонах 19 или 21 рецептора эпидермального фактора роста являются патогномоничными для аденокарциномы легкого, особенно у некурящих. В остальных трех вариантах ответа вероятность того, что у пациента имеется аденокарцинома, значительно ниже. В варианте ответа В указано положительное окрашивание на опухолевый протеин р63, что увеличивает вероятность плоскоклеточного рака у пациента, в то время как все остальные характеристики, включая положительное окрашивание на опухолевый протеин р40 и МАНК рецептора фактора роста фибробластов, являются частой находкой при плоскоклеточном раке.
Мутация рецептора эпидермального фактора роста наблюдается почти исключительно при аденокарциномах легкого, в отличие от плоскоклеточных карцином, однако факт того, что в варианте ответа В указано наличие данного гена дикого типа, не снижает вероятность того, что у пациента аденокарцинома. Результаты анализов, отмеченные в варианте ответа С, с большей вероятностью указывают на наличие у пациента мелкоклеточной карциномы, так как положительное окрашивание на синаптофизин и хромогранин является характерной чертой нейроэндокринных опухолей, а одновременное наличие мутаций опухолевого белка р53 и протеина ретинобластомы Rb указывает на вероятность у пациента мелкоклеточного рака легкого.
В варианте ответа D указано, что опухоль демонстрирует положительное окрашивание на виментин и меланин и отрицательное окрашивание на тиреоидный фактор транскрипции-1 и все цитокератины.
Такие результаты анализа нехарактерны для эпителиальной опухоли; скорее всего, у пациента меланома или низкодифференцированная саркома. В варианте ответа Е отмечено, что опухоль демонстрирует положительное окрашивание на В-лимфоцитарный АГн CD20, что указывает на возможность того, что у пациента лимфома. Кроме того, данная опухоль также демонстрирует отрицательное окрашивание на цитокератины (экспрессия которых наблюдается при эпителиальных опухолях) и тиреоидный фактор транскрипции-1, что в целом дает основания полагать, что у пациента с низкой вероятностью эпителиальная опухоль, в частности рак легкого.
Оценка пациента с одиночным легочным узлом. *Пациент с минимально коротким/отсутствующим стажем курения, у которого также отсутствуют другие известные факторы риска развития рака легкого и наблюдается наличие узла <8 мм. + Пациент со стажем курения, у которого также присутствуют другие известные факторы риска развития рака легкого и наблюдается наличие узла >8 мм
3. Женщина 63 лет с длительным стажем курения поступила с диагнозом «плоскоклеточный рак легкого», диагностированный на основании РОГК, который стадировали T3N2M0. Ее направили к торакальному хирургу, который планирует провести медиастиноскопию. Какая рекомендация относительно мультидисциплинарного подхода к терапии является наиболее рациональной в случае подтверждения по результатам медиастиноскопии наличия у пациентки опухолевых клеток в ЛУ средостения?
A. Хирургическая резекция опухоли путем пневмонэктомии и медиастинальная лимфодиссекция средостения с последующей лучевой терапией до любых положительных хирургических краев.
B. Индукционная или предоперационная XT с последующей лучевой терапией и хирургическим вмешательством.
C. Одновременная XT и лучевая терапия.
D. Индукционная XT с последующей лучевой терапией.
E. Паллиативная XT с последующим направлением в хоспис.
Ответ С. У пациентки немелкоклеточный рак легкого стадии ША. Наиболее рациональным подходом в рамках лечения данной пациентки с хорошим функциональным статусом являются одновременная XT и лучевая терапия, которые сопряжены с 15-20% шансом 5-летней выживаемости. Хирургическое удаление опухоли путем пневмонэктомии и медиастинальной лимфодиссекции с последующей лучевой терапией является крайне травматичной процедурой и наименее рациональным выбором, учитывая наличие поражения ЛУ средостения. В этом случае операция не будет иметь успеха, как минимум, в удаленных участках средостения, а в последующем XT играет такую же важную роль, что и лучевая терапия.
Вариант В является следующим по оптимальности, так как результаты РКИ свидетельствуют о том, что одновременная XT и лучевая терапия обладают большей эффективностью, нежели индукционная или предоперационная ХТ с последующей лучевой терапией. Существуют спорные мнения относительно результатов применения ХТ и лучевой терапии с хирургическим вмешательством, так как есть доказательства того, что лечение пациентов этой тримодальной терапией с любым типом поражений, за исключением ограниченного поражения ЛУ средостения, с большей вероятностью будет сопряжено с плохими последствиями.
Принимая во внимание имеющиеся результаты РКИ, вариант D также уступает варианту С. Вариант Е является наименее оптимальным из всех. Вероятность выздоровления данной пациентки составляет 15-20%, и нецелесообразно осуществлять лечение паллиативной ХТ с последующим направлением в хоспис, принимая во внимание хороший функциональный статус и наличие у нее желания получить полноценное лечение с попыткой излечения.
4. К вам обратился мужчина 70 лет с аденокарциномой легкого стадии IVB (T2N2M1) с метастазами в ЛУ, оба надпочечника и печень. У пациента отличный функциональный статус: статус 1 по шкале Восточной объединенной онкологической группы (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG). Он никогда ранее не получал ХТ по поводу рака легкого. По результатам геномного анализа опухоли наличия драйверной мутации не выявлено. Какой из перечисленных подходов является наименее рациональным в рамках лечения данного пациента?
A. Комбинированная ХТ на основе [карбоплатин + паклитаксел + бевацизумаб].
B. Комбинированная терапия на основе [карбоплатин + пеметрексед].
C. Комбинированная ХТ с поддерживающей терапией с началом на момент первого посещения.
D. [Паклитаксел + эрлотиниб, ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста].
E. Обратиться за вторым мнением с последующим включением пациента в клиническое исследование первой линии терапии в виде комбинации ХТ и иммунотерапии.
Ответ D. В тексте вопроса описан пациент с хорошим функциональным статусом без драйверной мутации, наличие которой увеличило бы вероятность эффективности первой линии таргетной терапии. В данном же случае представлено множество рациональных вариантов, и все они начинаются с ХТ на основе ЛП платины. Результаты исследования ECOG-5597 свидетельствуют о том, что комбинированная терапия [карбоплатин + паклитаксел + бевацизумаб] сопряжена с медианой выживаемости >12 мес, а исследования комбинированной терапии [цисплатин/карбоплатин + пеметрексед] свидетельствуют об аналогичной выживаемости. Вариант С можно рассматривать в качестве наиболее оптимального, так как недавно были опубликованы данные, согласно которым комбинированная ХТ с ранним началом поддерживающей терапии сопряжена с лучшими показателями выживаемости.
Наконец, вариант Е также является отличным, так как опубликованы доказательства того, что пациентам с неизлечимым заболеванием следует всерьез задуматься об участии в клиническом исследовании первой линии терапии, в данном случае — комбинации иммунотерапии и ХТ. Фактически единственный нерациональный подход в рамках лечения данного пациента описан в варианте D, который и является правильным ответом на этот вопрос. Комбинированная ХТ демонстрирует эффективность у пациентов с раком легкого, и опубликовано мало доказательств того, что комбинация [паклитаксел + низкомолекулярный ингибитор рецептора эпидермального фактора роста, например эрлотиниб] обладает эффективностью, аналогичной комбинированной ХТ. Следовательно, при отсутствии драйверной мутации рецептора эпидермального фактора роста все варианты лечения приемлемы, а вариант D — единственный неправильный подход.
5. У женщины 50 лет, которая никогда не курила, появилась головная боль, за которой последовал судорожный приступ. Результаты срочного обследования свидетельствуют о наличии единичного очага в ГМ, который подвергли резекции и выявили наличие аденокарциномы легкого с драйверной мутацией рецептора эпидермального фактора роста в экзоне 19. Какой подход в рамках лечения будет наиболее оптимальным после назначения лучевой терапии?
A. Комбинированная ХТ на основе [карбоплатин + паклитаксел + бевацизумаб].
B. Комбинированная терапия на основе [карбоплатин + пеметрексед].
C. Комбинированная ХТ с поддерживающей терапией с началом на момент первого посещения.
D. Эрлотиниб, ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста.
E. Обратиться за вторым мнением с последующим включением пациента в клиническое исследование первой линии терапии в виде комбинации ХТ и иммунотерапии.
Ответ D. В тексте вопроса описана женщина, у которой развитие рака легкого обусловлено мутацией рецептора эпидермального фактора роста. Она поступает с одиночным очагом в ГМ и получает лечение. В этом случае эффективность могут демонстрировать лучевая терапия, стереотаксическое облучение остаточного очага или лучевая терапия всего ГМ. Однако очевидно, что оптимальная терапия в случае данной пациентки (согласно результатам РКИ, опубликованного Mok, а также множества других опубликованных данных) выглядит следующим образом: начать лечение эрлотинибом или гефитинибом, ингибиторами тирозинкиназы I поколения, которые демонстрируют большую эффективность в этой популяции пациентов, нежели комбинированные схемы ХТ. Следовательно, вариант D с учетом подтвержденной мутации рецептора эпидермального фактора роста является наиболее оптимальным, нежели варианты А, В и С.
Наконец, несмотря на то, что вариант Е также является рациональным с точки зрения того, что всем пациентам с раком легкого настоятельно рекомендуется обращаться за вторым мнением, в данном случае пациентка с большей вероятностью получит пользу от эрлотиниба или других ингибиторов тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста, нежели от ХТ и иммунотерапии.
