а) Эпидемиология. Аденокарцинома пищевода встречается чаще среди белых, нежели среди афроамериканцев, а также гораздо чаще среди мужчин, нежели женщин, с соотношением 3:1 и 5,5:1 соответственно. Кроме того, наблюдается ↑ заболеваемости людей старше 40 лет. Ежегодная заболеваемость с поправкой на возраст — 1,3:100 000 человек.
В этой статье на сайте аденокарцинома пищевода рассмотрена отдельно от аденокарциномы гастроэзофагеального перехода (ГЭП) (так называемого «рака ГЭП») и аденокарциномы кардиального отдела желудка, однако наблюдается все большая тенденция рассматривать данные типы рака в качестве единого целого. Наблюдается резкий рост заболеваемости аденокарциномой пищевода в развитых странах, в частности в США (с ежегодным увеличением на 4-10%), а также в Западной и Северной Европе.
б) Этиология. Ожирение (центральное) — основной фактор риска развития аденокарциномы пищевода. Кроме того, развитие данного заболевания может быть обусловлено либо механическими факторами, которые способствуют более выраженной ГЭРБ, либо, что встречается чаще, высвобождением провоспалительных адипокинов, цитокинов и хемокинов, которые поступают в пищевод. Основной признанный предшественник аденокарциномы пищевода — пищевод Барретта.
Пищевод Барретта представляет собой замену нормального многослойного плоского эпителия неполным эпителием тонкой кишки (метаплазию) в дистальном отделе пищевода, выходящего за пределы ГЭП в дистальном и проксимальном направлении. В свою очередь, представлены доказательства того, что пищевод Барретта возникает в результате ГЭРБ, а также наличия примеси желчных кислот в кислотном рефлюксате.
У небольшой группы пациентов пищевод Барретта прогрессирует до аденокарциномы пищевода через промежуточные стадии дисплазии от низкой до высокой степени. Согласно оценкам, среди пациентов с пищеводом Барретта один случай аденокарциномы пищевода возникает каждые 55-441 пациенто-лет, что соответствует 125-кратному ↑ риска развития аденокарциномы пищевода по сравнению с таковым в общей популяции.
Рисунок 1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия: пищевод Барретта. Обратите внимание на белесую нормальную слизистую пищевода, выстланную многослойным плоским неороговевающим эпителием, смещенную выше истинного пищеводно-желудочного соединения. Переходная слизистая лососево-розового цвета
в) Патофизиология. При пищеводе Барретта наблюдается метаплазия нормального эпителия пищевода в эпителий тонкой кишки со столбчатыми энтероцитами и секреторными бокаловидными клетками, но без клеток Панета и энтероэндокринных клеток, что и обусловливает название «неполной кишечной метаплазии».
Сама по себе метаплазия пищевода Барретта не является причиной трансформации пищевода Барретта в аденокарциному. Однако трансформация пищевода Барретта в дисплазию низкой и высокой степени создает вышеупомянутый риск развития аденокарциномы пищевода. Пищевод Барретта связан с аномальной плоидностью ДНК и определенными генетическими изменениями в сигнальном пути рецептора эпидермального фактора роста, ТР53 и p16INK4A. Также наблюдается микросателлитная нестабильность.
Подходы с полноценным исследованием генома показали наличие приобретения и потерь хромосомных областей, которые могут способствовать выявлению известных и ранее неизвестных генов, имеющих решающее значение в патогенезе аденокарциномы пищевода. Недавние достижения с применением генно-инженерных мышиных моделей обеспечили возможность выполнения фенокопирования пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода непосредственным таргетированием ИЛ-1β на пищевод.
В другом подходе, благодаря глобальному нокауту р63 (важного маркера стволовых клеток и клеток-предшественниц), дебют пищевода Барретта происходит в постнатальном периоде.
г) Клинические проявления:
1. Симптомы и признаки. Согласно оценкам, у 5-15% пациентов с ГЭРБ развивается пищевод Барретта, однако проведение подобных популяционных исследований представляет сложность в силу того, что миллионы людей страдают ГЭРБ, но большинство из них никогда не выполняет эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта. А у пациентов с пищеводом Барретта могут присутствовать или отсутствовать симптомы ГЭРБ. Хроническая ГЭРБ на фоне пищевода Барретта может быть связана с дистальными стриктурами пищевода.
При аденокарциноме пищевода пациенты могут страдать от дисфагии, одинофагии, кровотечения из верхних отделов ЖКТ, боли в ГК, тошноты, рвоты, раннего насыщения, потери МТ и расстройства пищеварения.
2. Физикальное обследование. По результатам физикального обследования могут наблюдаться признаки расстройства пищеварения и потеря массы тела. Пациента следует обследовать на наличие лимфаденопатии и, возможно, гепатомегалии. Паранеопластические синдромы достаточно редко наблюдаются на фоне аденокарциномы пищевода (равно как и на фоне плоскоклеточного рака пищевода). Крайне важно ошибочно не принять аденокарциному пищевода за доброкачественное заболевание, такое как первичное нарушение моторики пищевода.
3. Лабораторные исследования. У пациентов с аденокарциномой пищевода могут наблюдаться ЖДА (из-за скрытого кровотечения из верхних отделов ЖКТ), метаболические нарушения и аномальные результаты тестов ферментов печени (из-за метастазирования). Может также наблюдаться ↑ уровня РЭА (серологического маркера опухоли), но данный анализ не является диагностическим.
Злокачественная опухоль пищевода:
(А) Аденокарцинома обычно развивается в дистальных отделах и часто вовлекает кардиальный отдел желудка (как в представленном наблюдении).
(Б) Плоскоклеточная карцинома обычно развивается в средней трети пищевода, часто наблюдаются стриктуры.
д) Диагностика. Рентгенография желудка с барием позволяет выявить картину пищевода Барретта и диагностировать наличие в просвете новообразований, указывающих на возможность развития аденокарциномы пищевода в дистальном отделе пищевода. Однако основной метод диагностики в рамках постановки диагноза — эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта. Данная процедура позволяет визуализировать характерную слизистую оболочку лососевого цвета в области ГЭП с вайевидными выступами в проксимальном направлении.
Если протяженность пищевода Барретта не >3 см, его обозначают термином «короткий сегмент пищевода Барретта», а если он превышает 3 см — «длинный сегмент пищевода Барретта». Это различие играет важную роль, так как риск развития аденокарциномы пищевода при длинном сегменте пищевода Барретта выше, чем при коротком. Принимая во внимание факт того, что нормальная слизистая оболочка пищевода имеет более розовато-белый оттенок, можно визуально различить два разных типа эпителия, с оговоркой, что следует различать слизистую оболочку кардиального отдела желудка в ГЭП от пищевода Барретта.
Необходимо выполнить эндоскопическую биопсию слизистой оболочки пищевода Барретта (с контрольной биопсией нормального пищевода и кардиального отдела желудка) для выполнения гистологической диагностики. Признаки дисплазии лучше всего оценивать при отсутствии связанного с рефлюксом эзофагита, который может привести к искажению ядерной архитектуры. Таким образом, необходимо подавление продукции кислоты с помощью терапии ИПП в течение 6-8 нед с целью повторной биопсии.
При наличии у пациента метаплазии пищевода Барретта эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта следует выполнять каждые 3 года. Однако при выявлении дисплазии легкой степени тяжести (по результатам патологоанатомического исследования) эндоскопию необходимо выполнять каждые 6-12 мес. В случае дисплазии высокой степени, подтвержденной результатами надлежащей оценки патологоанатомом, может потребоваться ее повторное подтверждение. Однако при подтверждении дисплазии высокой степени по результатам повторной оценки необходимо малоинвазивное (РЧА, эндоскопическая резекция слизистой оболочки) или хирургическое вмешательство из-за возможности присутствия нераспознанной аденокарциномы прилегающей области пищевода. Эндоскопическое УЗИ позволяет дифференцировать дисплазию высокой степени от внутрислизистой аденокарциномы пищевода.
Рисунок 2. Предлагаемый алгоритм лечения пациентов с пищеводом Барретта
е) Лечение. Принципы лечения в части хирургического вмешательства аналогичны тем, которые применяют в рамках лечения плоскоклеточного рака пищевода. Предоперационная (неоадъювантная) химиолучевая терапия (например, карбоплатин, титрованный для достижения площади под кривой 2 мг/мл в минуту, и паклитаксел 50 мг/м2 в течение 5 нед) с сопутствующей лучевой терапией (41,4 Гр за 23 фракции, 5 дней в неделю) статистически значимо ↑ медиану выживаемости с 24-27 до 43-49 мес среди пациентов с потенциально излечимым раком пищевода или пищеводно-желудочного перехода. Общий прогноз при аденокарциноме пищевода аналогичен тому, что и при плоскоклеточном раке пищевода.
РЧА ↓ прогрессирование пищевода Барретта с дисплазией низкой степени или, возможно, дисплазией высокой степени до рака. Лечение пищевода Барретта, обусловленного дисплазией высокой степени или аденокарциномой подслизистой оболочки пищевода, осуществляют посредством эндоскопической резекции слизистой оболочки. При запущенных, неоперабельных опухолях установка саморасширяющихся стентов, часто с локальной брахитерапией, обеспечивает облегчение состояния пациента.
Также в рамках лечения метастатических аденокарцином желудка развитой стадии применяют системные методы лечения прогрессирующих и метастатических аденокарцином пищевода (см. статью на сайте «Лечение аденокарциномы желудка» - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), включая таргетную терапию. Нередко после первой линии терапии наблюдается снижение функционального статуса пациента. У больных раком пищевода часто имеются сопутствующие заболевания тяжелой степени, такие как ожирение, заболевания сердца, эмфизема, а также расстройства пищеварения, так как дисфагия ограничивает возможности лечения после первой линии терапии.
