Контрольные вопросы по болезни Паркинсона у пациента в терапии
1. У 55-летнего мужчины 3 года назад была диагностирована болезнь Паркинсона. При осмотре у него отмечается симметричное замедление движений конечностей и походки с ригидностью мышц, постуральным тремором и постуральной нестабильностью. Когнитивные функции не нарушены, движения глаз в норме.
Ему были назначены препараты леводопы с постепенным увеличением дозы. В настоящее время принимает леводопу/карбидопу 250/25 по 1 таблетке 4 р/сут. Пациент отмечает явное уменьшение выраженности симптомов, но наблюдаются дистония мимических мышц и эффект «истощения разовой дозы» леводопы.
На пике действия ЛП у пациента снижается звучность голоса, речь становится малопонятна; он испытывает большие затруднения с различными видами деятельности в повседневной жизни и вынужден был начать пользоваться тростью из-за частых падений. Какой из следующих вариантов лечения следует рассмотреть в настоящее время?
A. Добавить антихолинергический ЛП, например тригексифенидил 2 мг 3 р/сут.
B. Добавить агонист дофамина, например прамипексол, и увеличивать его до 1,5 мг 3 р/сут.
C. Добавить ингибитор холинэстеразы, например донепезил 5 мг 2 р/сут.
D. Уточнить данные анамнеза: наличие вегетативной дисфункции, включая раннюю эректильную дисфункцию, ортостатическую гипотензию, запор и другие мочеполовые заболевания.
E. Направить пациента на хирургическую программу для рассмотрения глубокой стимуляции субталамического ядра или внутреннего сегмента бледного шара.
Ответ D. Инвалидизация этого пациента прогрессирует слишком быстро для типичной болезни Паркинсона. У него нет тремора покоя, нет асимметрии симптомов и ранней постуральной неустойчивости. Его реакция на леводопу относительно слаба, а вызванные леводопой дискинезии ограничены лицевой дистонией. Эти особенности характерны для атипичного паркинсонизма, такого как мультисистемная атрофия.
Для подтверждения данного диагноза важно оценить наличие признаков вегетативной дисфункции в его анамнезе и при физикальном обследовании, включая ортостатическую гипотензию, эректильную дисфункцию и недержание мочи. Ни один из предложенных вариантов лечения не является приемлемым. Антихолинергические ЛП эффективны при треморе покоя и могут привести к когнитивным нарушениям.
Нет никаких доказательств того, что агонист дофамина принесет большую пользу, чем леводопа, при этом он может хуже переноситься, особенно если у пациента наблюдается ортостатическая гипотензия. Ингибиторы холинэстеразы в основном используются при когнитивной дисфункции при болезни Паркинсона; хотя было высказано предположение, что эта терапия может улучшить такие симптомы, как нарушение походки и постуральную нестабильность, но польза ЛП не была доказана при атипичных формах паркинсонизма.
Глубокая стимуляция мозга не улучшает симптомы, которые не реагируют на леводопу. МРТ проводится для диагностики мультисистемной атрофии с целью оценить атрофию скорлупы и отложения в скорлупе железа в последовательностях Т2* или градиентное эхо, но при мультисистемной атрофии, особенно на ранних стадиях заболевания, какие-либо изменения на МРТ могут отсутствовать.
2. У мужчины, юриста по образованию, 55 лет, наблюдаются тремор правой руки в состоянии покоя, умеренное замедление и утомляемость при выполнении быстрых повторяющихся движений, повышенный тонус правой руки при движении левой и уменьшенный размах движений правой руки, при этом длина шага остается нормальной, постуральная нестабильность отсутствует.
Почерк пациента стал немного мельче, чем раньше, и он испытывает небольшие трудности при использовании компьютерной мыши и выполнении задач, требующих координации в правой руке. Левая сторона в пределах нормы, возможно, небольшая ригидность мышц в запястье. Какая терапия (с титрацией по мере необходимости) не подойдет в настоящее время?
A. Леводопа/карбидопа 25/100 мг 3 р/сут.
B. Разагилин 1 мг/сут.
C. Ропинирол 5 мг 3 р/сут.
D. «Сталево» 100 мг 3 р/сут.
E. Прамипексол пролонгированного действия 3 мг/сут.
Ответ D. Симптомы, которые являются незначительными, но беспокоят пациента, оправдывают начало терапии. Симптомы, причиняющие беспокойство, влияющие на качество жизни, которые могут прогрессировать, если их не лечить, — все это является основанием для начала терапии болезни Паркинсона. Разагилин является наименее эффективным из всех перечисленных ЛС, но он может обеспечить умеренную пользу, прост в использовании и хорошо переносится.
Другие ингибиторы моноаминоксидазы, такие как селегилин, также эффективны. Агонисты дофамина провоцируют менее выраженные двигательные осложнения, чем леводопа, особенно дискинезии, но они менее эффективны и вызывают серьезные побочные эффекты, которые необходимо тщательно контролировать, включая повышенную дневную сонливость и расстройства контроля импульсивного поведения.
Леводопа является наиболее эффективным методом лечения болезни Паркинсона, и это разумный выбор даже на самых ранних стадиях, если симптомы ухудшают качество жизни. «Сталево» — это комбинированный ЛП леводопы/карбидопы/энтакапона. На ранних стадиях заболевания это лечение не имеет преимуществ перед леводопой и может вызывать большое количество дискинезий.
Основным показанием для применения ЛП «Сталево» является нарастание симптомов заболевания на фоне приема леводопы. При приеме ЛП «Сталево» доза леводопы может быть уменьшена.
3. Женщина, 46 лет, страдала болезнью Паркинсона в течение последних 5 лет. Она принимает карбидопу/леводопу 37,5/150 мг каждые 2 ч, а также прамипексол по 1 мг 3 р/сут. На пике действия леводопы функционирование почти не нарушено, но все еще присутствуют генерализованные дискинезии, которые иногда беспокоят пациентку.
Примерно за 15-20 мин до каждой дозы леводопы она начинает замечать возвращение тремора и неловкость в руках, а также периодическую шаркающую походку и редко «застывание» при ходьбе. Требуется ~30 мин для того, чтобы следующая доза «подействовала», и дополнительные дозы леводопы не приносят эффекта. Какой из следующих вариантов лечения будет наиболее подходящим?
A. Заменить прамипексол немедленного высвобождения на ЛП пролонгированного высвобождения в той же дозировке.
B. Заменить ЛП немедленного высвобождения на лево-допу/карбидопу контролируемого высвобождения.
C. Заменить леводопу/карбидопу на «Сталево» 175 мг каждые 3 ч.
D. Добавить селегилин 5 мг/сут.
E. Принять участие в хирургической программе для междисциплинарной оценки и рассмотрения возможности глубокой стимуляции ГМ.
Ответ Е. Эта молодая пациентка с отличной реакцией на леводопу, но с моторными флуктуациями, является идеальным кандидатом для глубокой стимуляции мозга. Агонисты дофамина с пролонгированным высвобождением обычно не являются более эффективными при моторных флуктуациях, чем ЛП с немедленным высвобождением. Препараты леводопы с контролируемым высвобождением имеют менее биологически доступную форму, чем ЛП с немедленным высвобождением, и, вероятно, могут привести к некоторой непредсказуемости флуктуаций.
Добавление энтакапона, особенно с более высокими дозами леводопы, вероятно, ухудшит дискинезии, хотя периоды «выключения» могут сократиться. Селегилин, скорее всего, принесет лишь минимальный или умеренный эффект, особенно при такой низкой дозе. Некоторые пациенты, у которых рассматривается возможность проведения глубокой стимуляции ГМ, в конечном счете могут оказаться неподходящими кандидатами.
4. Женщина 75 лет уже 15 лет страдает болезнью Паркинсона. Пациентка продолжает отмечать эффект леводопы, но даже на пике действия ЛП она нуждается в помощи при выполнении многих задач, использует ходунки для передвижения, и ее беспокоят дискинезии. Она принимает ЛП леводопы Q4H во время бодрствования. Действие каждой дозы длится ~3 ч, тремор и трудности при ходьбе усиливаются. Кратковременная память ухудшилась, и иногда пациентка испытывает спутанность сознания.
Она отмечает, что видит незнакомых ей людей в столовой или детей на дереве возле кухни. Какие из следующих методов лечения необходимо рассмотреть для улучшения некоторых симптомов?
A. Амантадин.
B. Клозапин.
C. Прамипексол.
D. Рисперидон.
E. Тригексифенидил.
Ответ В. Клозапин может быть эффективен при некоторых из перечисленных симптомов, включая галлюцинации, внепериодический тремор и дискинезии. Амантадин, прамипексол и тригексифенидил противопоказаны, учитывая когнитивные нарушения и наличие галлюцинаций.
Рисперидон также противопоказан при болезни Паркинсона, потому что он может ухудшить проявления паркинсонизма. Клозапин требует еженедельного мониторинга крови из-за риска развития агранулоцитоза. Кветиапин и пимавансерин также могут помочь при психозе, не ухудшая симптомы болезни Паркинсона.
5. У 65-летнего мужчины в течение 15 лет диагностировали болезнь Паркинсона. Какие из следующих клинических признаков были бы несовместимы с этим диагнозом?
A. Падение систолического АД на 30 мм рт.ст. и диастолического АД на 15 мм рт.ст. при переходе от положения лежа до положения стоя.
B. Выраженные постуральный тремор и тремор действия, но отсутствие тремора покоя.
C. Отсутствие эрекции в течение последних 3 лет.
D. Частые падения, особенно вследствие «застывания» при ходьбе.
E. Походка с широкой базой шага и нарушение тандемной походки.
Ответ Е. У пациентов с болезнью Паркинсона может развиться инвалидизирующая вегетативная дисфункция, включающая в себя ортостатическую гипотензию и эректильную дисфункцию. Эти симптомы обычно отсутствуют или невыраженны на ранних стадиях заболевания. Падения становятся частыми после нескольких лет болезни, но они также не являются ранним проявлением.
Многие пациенты с болезнью Паркинсона не имеют тремора покоя, но у большинства из них появляются постуральный тремор и тремор действия. Пациенты с болезнью Паркинсона даже при постуральной неустойчивости склонны узко ставить ноги при ходьбе. Если неустойчивость не очень сильно выраженна, пациенты могут выполнять тандемную ходьбу. Нарушение тандемной ходьбы означает наличие дополнительного заболевания мозжечка и может способствовать постановке диагноза мульти-системной атрофии.
