а) Демография. Мир стареет, и это происходит все более быстрыми темпами. Так называемое «серебряное цунами» изменит мир фундаментально. Мировая популяция в возрасте >60 лет растет на 20 млн человек (~3%) в год. К 2030 г. 1,4 млрд человек в возрасте >65 лет составят 12% от общемирового населения, поскольку число лиц в возрасте >65 лет увеличится, а общая популяция фактически уменьшится.
К 2050 г. почти 2/3 мировой пожилой популяции будет проживать в Азии. Примерное количество людей в возрасте >100 лет в 2005 г. составляло 270 000, при этом ожидается, что к 2040 г. оно достигнет 2,3 млн человек.
В США популяция лиц в возрасте >65 лет выросла на 10 млн за последнее десятилетие, и почти 15% общей популяции сегодня находятся в возрасте >65 лет. По оценкам, число лиц в данном возрасте вырастет на 70% к 2040 г., при этом 20% американцев будут >65 лет. Также пожилая популяция стареет сама по себе: ожидается, что популяция лиц в возрасте >85 лет вырастет с 6 млн в 2015 г. до 15 млн в 2040 г.
Пожилая популяция становится также более разнообразной. В 2015 г. 22% (10,6 млн) пожилых относились к расовым и этническим меньшинствам, при этом ожидается, что данный показатель вырастет до 28% (21,1 млн) в 2030 г.
Эти демографические изменения являются одним из величайших успехов XX-XXI вв. и представляют собой триумф медицинского (в том числе в рамках общественного 30), социального и экономического прогресса.
Но глобальное старение ставит перед нами уникальные проблемы, в том числе стабильность программ социального страхования, изменение структуры семьи, а также необходимость обеспечения ресурсов для удовлетворения медицинских, экономических и социальных потребностей этой все более стареющей популяции.
Также недавнее выравнивание и даже уменьшение продолжительности жизни в США свидетельствует, что увеличение смертности среди популяции средних лет от таких причин, как самоубийство, передозировка наркотиками и ожирение, могут неблагоприятно сказаться на долголетии.
б) Здоровье пожилых людей:
1. Смертность. Современное поколение пожилых имеет лучшее здоровье, нежели предыдущие поколения. При сравнении 2004 и 2014 гг. ожидаемая продолжительность жизни в возрасте 65 лет выросла с 17,2 до 18 лет среди белых мужчин, с 19,9 до 20,5 года среди белых женщин, с 15,1 до 16,2 года среди чернокожих мужчин, с 18,5 до 19,5 года среди чернокожих женщин, с 18,5 до 19,2 года среди мужчин латиноамериканского происхождения и с 21,5 до 22,2 года среди женщин латиноамериканского происхождения.
Примерно 20-летняя ожидаемая продолжительность жизни после 65 лет имеет важное значение, поскольку частота заболеваний, нарушений и инвалидизации гораздо выше среди лиц >85 лет. Главным фактором, обусловливающим увеличение ожидаемой продолжительности жизни у пожилых, считается уменьшение количества смертей от ССЗ и инсультов.
По мере старения людей летальность среди них возрастает. Показатели летальности в США составляют 1,8% в год среди мужчин и 1,2% в год среди женщин 65-70 лет, при этом они возрастают до 15% в год среди мужчин и 13% в год среди женщин >85 лет. За последние 15 лет показатели смертности от всех причин с поправкой на возраст среди лиц >65 лет снизились на 20%.
Снизилась смертность от ССЗ, ЗНО, хронических заболеваний НДП, инсультов, СД, гриппа и пневмонии. Напротив, показатели смертности от болезни Альцгеймера и непреднамеренных травм выросли (табл. 1). С увеличением возраста причины смерти у пожилых отходят от ЗНО и ССЗ в сторону инсультов и деменции. Но ССЗ и ЗНО остаются двумя ведущими причинами смерти среди пожилых, доживших до старческого возраста.
Ожидаемая продолжительность жизни — хорошая обобщающая мера данных популяционной смертности. Но при старении населения важно отслеживать и «здоровую ожидаемую продолжительность жизни»; ВОЗ определяет ее как среднее количество лет, прожитое в полном здравии, с учетом лет, прожитых с ухудшением здоровья из-за заболеваний, травм и сопутствующих заболеваний.
2. Заболеваемость и полиморбидность. К наиболее частым хроническим заболеваниям относятся болезни сердца, АГ и артрит (рис. 1). При этом болезни сердца чаще встречаются у мужчин, а артрит — у женщин. Среди лиц >65 лет у чернокожих по сравнению с белым населением чаще регистрируют АГ (70 и 55%) и СД (30 и 20%). Примерно 80% американцев >65 лет утверждают, что у них хорошее либо отличное здоровье, но данный показатель снижается до 70% у лиц >85 лет.
Рисунок 1. Доля лиц (в процентах) в возрасте >65 лет, у которых зарегистрированы отдельные хронические заболевания (в зависимости от пола, 2013-2014 гг.). Данные основаны на 2-летних средних значениях за 2013-2014 гг. Референтная популяция: эти данные относятся к гражданскому неинституционализированному населению
Он также колеблется в зависимости от расы: у 80% белых и у 65% чернокожих и лиц латиноамериканского происхождения. Процентная доля населения с деменцией в возрасте >65 лет, проживающего не в интернатах, составляет 9% мужчин и 11% женщин. Среди лиц >85 лет 24% мужчин и 30% женщин страдают деменцией. У пожилых женщин более вероятно развитие клинически значимых симптомов депрессии (15%) по сравнению с мужчинами (10%). Нарушение мобильности — наиболее частая причина инвалидизации у пожилых людей, за ним следует глухота.
Большинство пожилых страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями, у 50% их >2. Из-за подобной высокой распространенности многочисленных заболеваний лечение пожилых людей требует сбалансированного подхода, который учитывает влияние лечения одного заболевания на другое, а также потенциальное маскирование некоторых заболеваний многочисленными симптомами, накладывающимися друг на друга. Наличие нескольких заболеваний часто называют коморбидностью, хотя более точным термином будет полиморбидность.
Полиморбидность активно ассоциируется с инвалидизацией: отмечается поэтапное увеличение доли лиц, самостоятельно сообщающих о проблемах с повседневной активностью в связи с несколькими заболеваниями. В проспективном плане количество сопутствующих заболеваний прогнозирует инвалидизацию в будущем. Полиморбидность также ассоциируется с более медленной скоростью походки, с ухудшением силы и равновесия в нижних конечностях. Инвалидизация и коморбидность — отдельные, а не эквивалентные конструкты.
Комбинированное влияние нескольких хронических заболеваний на физическое функционирование может быть больше простой суммы их эффектов.
3. Субклинические заболевания. Субклинические заболевания также встречаются у многих пациентов и все чаще считаются важными факторами риска инвалидизации и смертности. С учетом развития неинвазивных функциональных исследований и лучевой диагностики стало ясно, что многочисленные заболевания могут развиваться у пожилых, даже если они не жалуются на симптомы. Симптомы также могут быть неспецифичными, и их связывают с возрастом, а не с основным заболеванием.
Например, популяционные исследования ССЗ показали, что инсульты диагностируют при МРТ у 1/3 пожилых людей без инсульта в анамнезе. При этом распространенный атеросклероз также диагностируют у 1/3 пожилых людей без ИМ в анамнезе.
Скрининговые исследования лодыжечно-плечевого индекса свидетельствуют о том, что болезнь периферических артерий встречается в 5-10 раз чаще классической перемежающейся хромоты. Прочие заболевания (например, ХОБЛ и остеоартрит) также чаще диагностируют при использовании неинвазивных исследований по сравнению с клинически диагностированными болезнями. Бремя субклинических заболеваний активно ассоциируется со смертностью.
4. Ожирение. Вероятность развития ожирения нарастает среди пожилых с частотой, которая выше таковой в остальных возрастных группах. Ожирение и инвалидизация непропорционально поражают женщин, а особенно женщин расовых меньшинств. Примерно треть белого населения >60 лет страдает ожирением по сравнению с 50% чернокожего населения и 40% лиц латиноамериканского происхождения. Ожирение значимо влияет на инвалидизацию, в том числе трудности при ходьбе и подъем по лестнице.
Эпидемия ожирения также способствует увеличению частоты развития СД среди пожилых. Увеличение распространенности ожирения может затормозить или обратить увеличение ожидаемой продолжительности жизни, снижать качество жизни и повышать уровень инвалидизации.
5. Гериатрические синдромы. Многие мультифакторные заболевания у пожилых не относятся к одной категории болезней, и их называют гериатрическими синдромами. Например, недержание мочи — функциональная утрата контроля над мочевым пузырем, на которую могут влиять нарушения мобильности и зрения, утрата способности концентрировать мочу, определенные препараты, а также нарушение структуры и функции мочевого пузыря. К прочим гериатрическим синдромам относятся нарушение сна, делирий, падения и похудение. Не следует сосредотачиваться на выявлении первичного этиологического фактора — необходимо учитывать все сопутствующие факторы в диагностике и лечении этих синдромов.
6. Инвалидизация. У пожилых людей инвалидизация обычно обусловлена полиморбидностью. Инвалидизация может медленно прогрессировать и носить хронический характер, но она может развиться внезапно по катастрофическому сценарию (например, при инсульте или переломе бедренной кости). Уровни инвалидизации подразумевают утрату базовых навыков по уходу за собой (купание, туалет); утрату способности проживания в обществе (покупки, оплата счетов); утрату мобильности; утрату способности функционировать в рамках задач высокого уровня. Схемы классификации инвалидизации в гериатрии анализируются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Большинство пожилых людей не становятся инвалидами. Данные Национального анкетирования по вопросам здоровья говорят о том, что уровни инвалидизации упали в 1980-х и 1990-х гг., но в течение последних лет они в целом находятся на плато. В 2012 г. 28% мужчин и 34% женщин >65 лет сообщили о трудностях в рамках комплексных видов деятельности. Инвалидизация в рамках повседневной деятельности снижается во всем мире, но данные говорят о том, что менее тяжелые уровни инвалидизации становятся все более распространенными. Возможно, что эпидемия ожирения обусловит увеличение числа лет с инвалидизацией.
Инвалидизация четко связана с полиморбидностью (рис. 2). Наиболее частая комбинированная инвалидизация обусловлена сочетанием артрита и АГ (17%). В случае их комбинации с депрессией получают максимальный уровень инвалидизации.
Рисунок 2. Ограничения активности повседневной жизни (Activities of daily living, ADL) и инструментальной активности повседневной жизни (Instrumental activities of daily living, IADL) с учетом суммы шести показателей активности повседневной жизни и пяти показателей инструментальной активности повседневной жизни
7. Старческая астения и жизненный тонус. Старческая астения (см. табл. 1) описывается как состояние снижения физиологических резервов и повышения уязвимости к стрессу. Старческую астению можно определить как синдром истощения, характеризующийся слабостью, утомляемостью, низкой активностью, медленными движениями и похудением. Также она характеризуется недостаточным физическим функционированием (отдельно или в рамках комплексного бремени болезней). Напротив, жизненный тонус или жизнестойкость можно определить как высокие физиологические резервы и надежную реакцию на стресс. Для достаточной оценки жизнестойкости могут потребоваться динамические исследования.
При определении в качестве синдрома истощения старческая астения диагностируется у 7% взрослых, проживающих в семьях, в возрасте >65 лет, а также у 25% взрослых >85 лет. Эти показатели недооценивают распространенность старческой астении, поскольку лица с ней с меньшей вероятностью принимают участие в эпидемиологических исследованиях.
Утрата мышечной массы (или саркопения) — причина старческой астении, но избыточная жировая ткань (особенно висцеральная и мышечная) оказывает большее влияние на физическое функционирование, воспаление и обмен веществ, нежели низкая мышечная масса. У пожилых мышечная сила, в том числе сила сокращения, функция митохондрий, а также скорость (или сила) сокращения, более важна для физического функционирования, чем мышечная масса. Слабость можно оценить в условиях кабинета врача путем измерения силы хвата (<30 кг у мужчин, <20 кг у женщин).
Старческая астения — фактор риска более неблагоприятных исходов, она также ухудшает прогноз по хроническим заболеваниям, например ССЗ. Одна из мер старческой астении (количество патологических результатов стандартных лабораторных анализов на момент госпитализации) активно коррелирует с долгосрочной смертностью независимо от возраста, хронических и острых заболеваний.
8. Долгожительство и здоровое старение. Примерно 20-30% долгожительства носят наследственный характер, подобно многим сложным хроническим заболеваниям. Животные модели старения говорят о том, что продолжительность жизни можно увеличить в несколько раз путем изменения генов, влияющих на метаболические пути. У низкоорганизованных организмов и мышей ограничение калоража, достигаемое длительным ежедневным ограничением количества поступающих калорий, продлевает жизнь, но данный подход показал смешанные результаты у приматов.
Многие гормональные факторы со старением ухудшаются, но гормонозаместительная терапия (эстроген, гормон роста, тестостерон, андрогены коры надпочечников) не несет пользы в отношении долгожительства и может быть вредна. Среди генетических факторов отсутствие аллеля АроЕ4 остается наиболее надежным предиктором долгожительства. Последние исследования геномных ассоциаций, проведенные среди лиц, достигших возраста 100 лет, также указывают на гены путей метаболического контроля (в частности, FOX03A).
Новые данные, касающиеся базовой биологии старения, говорят о том, что ключевыми в последующих исследованиях долгожительства могут стать некоторые жизненно важные пути, контролирующие обмен веществ, протеостаз, репарацию ДНК и пр.. Также считается, что эпигенетический контроль ДНК играет важную роль, поскольку паттерны метилирования (эпигенетические часы) четко связаны с возрастом.
Многие заболевания в пожилом возрасте могут быть обусловлены воздействиями в раннем возрасте, даже влиянием на здоровье матери во время беременности. К примеру, низкая МТР и голод матери в ходе беременности — прогностические факторы раннего развития ССЗ и СД, когда дети позже получают пищу с высоким содержанием калорий. В Швеции меньшая частота инфекционных заболеваний в течение жизни ассоциировалась с более длительной продолжительностью жизни. Для определения критических периодов развития и оптимальных воздействий окружающей среды, которые могут увеличить вероятность здорового старения, требуются дополнительные исследования.
в) Профилактика. Лечение остеопороза эффективно в отношении уменьшения риска переломов в старческом возрасте, а лечение АГ эффективно снижает смертность после 80 лет. Статины эффективно уменьшают частоту развития ИБС у пожилых, но благоприятное соотношение затрат и эффективности в отношении первичной профилактики у лиц >75 лет противопоставляется даже незначительными побочными явлениями в гериатрической популяции. Эти препараты можно безопасно отметить в условиях тяжелого заболевания, ограничивающего продолжительность жизни.
Физическая активность, особенно включающая тренировки с отягощением, достоверно уменьшает риск инвалидизации. При этом физическая активность также может снижать риск деменции, хотя последний факт в целом установлен в рамках наблюдательных исследований, и он может быть искажен тем, что более здоровые люди обладают большей способностью к упражнениям. Заместительная терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом обладает ограниченной пользой в коррекции сексуальной функции, но она не улучшает физическое и когнитивное функционирование.
У здоровых пожилых людей ацетилсалициловая кислота в низких дозах не только не улучшает выживаемость без инвалидизации, но фактически увеличивает уровень смертности от всех причин.
г) Контрольные вопросы:
1. Какая из следующих демографических тенденций вносит вклад в глобальное старение населения?
A. Уменьшение смертности среди младенцев.
B. Уменьшение рождаемости.
C. Уменьшение смертности среди взрослых в возрасте >65 лет.
D. Все вышеперечисленное.
Ответ D. Все эти тенденции существуют синхронно, и они особенно выражены в развивающихся странах.
2. Наиболее распространенные причины смерти среди пожилых >65 лет.
A. ССЗ и ЗНО.
B. Их нельзя выделить из-за полиморбидности.
C. Пневмония и деменция.
D. Все вышеперечисленное.
Ответ А. Хотя пневмония и деменция стали более частыми причинами смерти, наиболее распространенными по-прежнему остаются ССЗ и ЗНО.
3. Инвалидизация у пожилых связана со следующим.
A. Количеством хронических заболеваний.
B. Смертностью.
C. Институциализацией (помещением в лечебные учреждения).
D. Всем вышеперечисленным.
Ответ D. Инвалидизация четко отражает состояние здоровья пожилых, прогнозируя все эти неблагоприятные исходы.
4. Старение мышечной системы характеризуется следующим признаком.
A. Уменьшение силы сокращения мышц.
B. Уменьшение жировой инфильтрации мышц.
C. Усиление иннервации мышц.
D. Все вышеперечисленное.
Ответ А. Уменьшение силы сокращения мышц обусловлено увеличением жировой инфильтрации мышц и ослаблением их иннервации.
5. Долголетие.
A. В основном обусловлено генетическими факторами.
B. В основном обусловлено факторами окружающей среды.
C. Можно обеспечить у людей диетами с ограничением калорий.
Ответ В. Примерно 20-30% случаев долголетия носят наследственный характер, но по крайней мере 70% случаев обусловлены факторами окружающей среды и поведением. Для долголетия характерно отсроченное начало заболеваний в течение жизни человека, в том числе в старости. Диеты с ограничением калорий способствуют долголетию многих лабораторных организмов (от дрожжей до некоторых приматов), но потенциальная польза в отношении долголетия у людей неизвестна.
