Гериатрическое обследование — комплексный термин, используемый для описания обследования пожилых пациентов — процесса, при котором учитываются разнообразные медицинские и психосоциальные условия, влияющие на состояние здоровья пожилых. Помимо заболеваний, часто встречающихся в пожилой популяции, оказывать влияние могут социальные, психологические факторы, а также факторы окружающей среды.
Гериатрическое обследование может варьировать от кратких скрининговых обследований, проводящихся отдельными врачами, до интенсивного многопрофильного процесса, подразумевающего диагностику и лечение.
Три фундаментальные концепции лежат в основе гериатрического обследования и дальнейшего лечения. Гериатрическое обследование базируется на функциональном статусе, который считается одновременно оцениваемым показателем и исходом, который может улучшаться или поддерживаться. Вторая опорная концепция гериатрического обследования — прогноз, в частности ожидаемая продолжительность жизни. Гериатрическое обследование должно базироваться на целях конкретного пациента.
а) Функциональный статус. Функциональный статус может рассматриваться в качестве суммарного показателя общего влияния заболеваний в контексте окружающей среды пожилого пациента и социальной поддержки. Основные рамки функционального статуса представляют собой иерархию с нарастающей сложностью, которая начинается с конкретных физических движений (например, подъем предметов, ходьба). Движения интегрируются в активности более высоких уровней (например, выполнение профессиональных и социальных ролей).
Нарушение функционального статуса может быть обусловлено началом заболевания, детренированностью, изменениями социальной поддержки или среды, а также преклонным возрастом.
Наиболее часто функциональный статус пожилых людей оценивается на двух уровнях: активность повседневной жизни (activities of daily living, ADL) и инструментальная активность повседневной жизни (instrumental activities of daily living, IADL). ADL подразумевает действия в рамках ухода за собой (принятие ванны, одевание, пользование туалетом, континенция, причесывание, употребление пищи, передвижение). Зависимость при выполнении этих действий, которой страдают до 10% пожилых, обычно требует полноценной домашней поддержки или помещения в дом-интернат.
LADL подразумевает действия, необходимые для независимого проживания в домашних условиях (пользование телефоном, стирка, покупка продуктов, вождение или пользование общественным транспортом, приготовление блюд, прием препаратов, уборка, денежные операции). Зависимость в отношении IADL встречается чаще: почти у 20% лиц в возрасте >75 лет отмечается нарушение в рамках по меньшей мере одного действия. При постепенной утрате нескольких функций в рамках IADL пожилым людям становится все труднее находиться у себя дома.
Для компенсации подобных трудностей организованы многочисленные социальные службы (например, доставка еды, услуги домработниц, услуги по транспортировке). Переезд в дом престарелых помогает обеспечить большую часть функций IADL, но многие учреждения не предоставляют помощи в рамках ADL, за исключением дополнительной стоимости. В США затраты на дома престарелых не покрываются страховкой Medicare.
На более высоком уровне функционирования расширенная активность повседневной жизни (advanced activities of daily living, AADL) подразумевает способность выполнять общественные и семейные роли, а также принимать участие в досуговых или профессиональных мероприятиях. Эта расширенная активность значимо варьирует от человека к человеку, но может оказаться ценной для мониторинга функционального статуса до развития инвалидизации.
Выбор инструмента для функциональной оценки зависит от характеристик оцениваемой популяции. Например, обитатели дома-интерната почти всегда полностью зависимы в рамках IADL, поэтому необходимо сосредоточиться на оценке ADL и прочих основных показателей здоровья. Госпитализированные пожилые подлежат оценке в отношении их функционального статуса до госпитализации, чтобы получить представление о достигаемых возможностях, а также их функционального статуса на момент выписки с целью выявления имеющихся пробелов и разработки планов для их устранения.
Функциональный статус измеряют при помощи самоотчетов или опроса окружающих лиц. Но инструкторы ЛФК и эрготерапевты обычно получают объективную информацию при помощи структурированного клинического обследования или оценки. Характеристики типа мобильности и равновесия — составные части функционирования — могут оцениваться объективно.
Функциональный статус следует оценивать периодически: на момент первичного визита; после значимого заболевания; а также на момент социальных вех, например заболевания супруга либо изменения ситуации с жильем или работой. Изменения функционального статуса должны всегда побуждать к проведению дальнейшего диагностического обследования и вмешательств. Исключение — случаи ожидаемых изменений, отражающих траекторию, соответствующую желаниям пациента.
Измерение функционального статуса может оказаться ценным при мониторинге эффективности лечения (особенно хронических заболеваний) и может предоставить прогностическую информацию, полезную при кратко- и долгосрочном планировании ухода.
б) Прогноз. Ожидаемая продолжительность жизни влияет на процесс оценки и варианты лечения с учетом данной оценки. У некоторых пожилых пациентов сопутствующие заболевания могут ухудшать прогноз, поэтому скрининговые обследования (к примеру, маммография) и методы лечения (например, АГ) с доказанной эффективностью не окажутся полезными в рамках ожидаемого периода выживания. «Время до достижения пользы» — термин, используемый для уравновешивания риска немедленного вреда и долгосрочной пользы — применяется в отношении скрининга ЗНО, особенно среди пожилых.
Вероятность того, что пациент выживет в течение определенного периода времени (например, 5 лет с момента оценки) или до определенного возраста (например, до 100 лет), можно оценить на основе возраста, пола и расы при помощи таблиц, предоставленных правительственными органами (Е-табл. 1). Ожидаемую продолжительность жизни также можно оценить при помощи онлайн-калькуляторов или путем анализа клинических характеристик. Например, лучший когнитивный статус и меньшее количество сопутствующих заболеваний считаются наилучшими предикторами 5-летней выживаемости среди 90-летних лиц.
в) Цели пациента. По мере старения настоящее и будущее здоровье людей может стать ведущим фактором, определяющим цель их жизни. Среди очень пожилых пациентов цели могут быть ограничены достижением функционального или здорового состояния (например, способности самостоятельно ходить), контроля симптомов (например, боли, одышки), сохранения текущей жизненной ситуации (например, остаться дома) или краткосрочного выживания (дожить, достигнув определенной даты, например приближающегося праздника).
Иногда цели пациентов и врачей отличаются. Например, пациент может желать выздоровления, в то время как врач может полагать, что возможна лишь симптоматическая терапия.
Напротив, врач может предполагать возможность лучшего исхода, но пациент отказывается следовать рекомендованному пути (например, эндопротезирование ТБС для восстановления мобильности). Врачи и пациенты должны вместе осознать, что пожилые могут получать меньше пользы от некоторых вмешательств по сравнению с молодыми пациентами из-за прочих неблагоприятных прогностических факторов. Врачи и пациенты должны работать вместе для выявления личных целей пациента со старческой астенией и множеством хронических заболеваний либо короткой продолжительностью жизни в рамках определенных показателей (симптомы, физический функциональный статус, социальное и ролевое функционирование) и между ними.
При некоторых неизлечимых хронических заболеваниях (например, деменции) цели пациента и лица, осуществляющего уход, часто больше носят немедицинский характер. Затем может быть разработан план ухода в контексте соответствия данным целям.
г) Компоненты гериатрического обследования. Гериатрическая оценка начинается с медицинского обследования. Некоторые аспекты (см. далее), редко патологические для молодых взрослых (например, мобильность, когнитивная функция), могут обусловливать значимую заболеваемость среди пожилых. Некоторые группы патологических признаков (например, амиотрофия, недостаточная гигиена, пролежни, контрактуры) позволяют заподозрить недостаточный уход, игнорирование нужд пожилых или жестокое обращение с ними. В подобных случаях пациентов необходимо опросить и обследовать в отсутствие членов семьи и лиц, осуществляющих уход.
У пациентов затем также следует узнать, не угрожал ли кто-либо им и не наносил ли вред, получают ли они достаточный уход и не забирал ли кто-либо их вещи. Ответы на эти вопросы могут предоставить подтверждающие данные, которые послужат основой обращения в службы по защите взрослых.
Немедицинские оценки (окружающей среды, финансовой и нефинансовой поддержки) также важны. Они могут выявить проблемы, требующие решения и играющие ключевую роль в поддержании независимости или достижении целей пациента. В некоторых ситуациях, особенно при острых болезнях пожилых, стрессе, связанном с уходом или утратой близкого человека, ценной может оказаться оценка духовных потребностей с последующим направлением к соответствующему специалисту.
1. Передача другому лицу прав по принятию решений в случае утраты дееспособности. Врачи должны обсудить предпочтения пожилых пациентов в отношении конкретных методов лечения, пока у последних имеется когнитивная возможность принятия подобных решений. Пациентов следует попросить определить представителя, который будет принимать медицинские решения за них, если они не могут транслировать их от своего лица. Эта информация (в области здравоохранения (ЗО)) должна передаваться по доверенности, действие которой не прекращается из-за признания доверителя недееспособным, что также позволит пациентам указать методы лечения, которые они не хотят.
В большинстве штатов США допускается использование распоряжений врача об искусственном поддержании жизни (Physicians Orders for Life Sustaining Treatment, POLST) — специальной передачи прав, где документируются предпочтения пациента в отношении лечения в конце жизни (она также служит заказным листом). Стандартная форма, подписанная врачом и пациентом, должна учитываться при всех видах МП, в том числе службами скорой помощи.
2. Медицинское обследование. Медицинской оценке подлежит следующее: зрение; слух; когнитивная функция; настроение и аффект; падения, в том числе сила, походка и мобильность, равновесие; анализ назначенных препаратов; питание; недержание мочи; старческая астения. Разработано несколько скрининговых инструментов, которые позволяют оценить многие из этих показателей. Еще один важный медицинский компонент гериатрического обследования — определение актуальности профилактических услуг.
2.1. Зрение. Хотя современные данные по скринингу пожилых людей в отношении нарушения остроты зрения недостаточны для формулирования выводов, врачи должны знать о том, что нарушения зрения встречаются часто и вносят важный вклад в ухудшение функционирования. Например, нарушение зрения ассоциируется с увеличением риска падений, ухудшения функционирования и когнитивной функции, утраты мобильности и депрессии.
Распространенность всех четырех значимых болезней глаз [катаракта, возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, глаукома] нарастает с возрастом. Пресбиопия встречается фактически поголовно, и большинство пожилых людей пользуются очками. Корректирующие линзы и прочие методы лечения могут восстановить зрение или предотвратить его дальнейшее ухудшение.
Для скрининга нарушений зрения можно воспользоваться одним вопросом: «Есть ли у вас трудности при вождении, просмотре телевизора или чтении, а также при любой повседневной активности, связанные с вашим зрением, даже при ношении очков?»
Глазные таблицы Снеллена (Snellen eye chart) — стандартный скрининговый метод для определения остроты зрения. Пациента просят встать на расстоянии 6 м от таблицы и называть буквы. Неспособность назвать букву на линии 20/40 или ниже ее при зрении с максимальной коррекцией (очки) указывает на необходимость дальнейшей диагностики. Зрение вблизи можно оценить при помощи тестов на планшете или смартфоне.
2.2. Слух. Глухота, которой страдают >60% взрослых >70 лет, проживающих в семьях, и 75% лиц, проживающих в домах-интернатах, ассоциируется с ухудшением когнитивного, социального, эмоционального и физического функционирования. При выявлении глухоты применение слуховых аппаратов или вспомогательных слуховых устройств может улучшить качество жизни и функциональный статус пациентов.
Для выявления глухоты можно воспользоваться простыми вопросами (например: «По вашему мнению, есть ли у вас проблемы со слухом?», «Полагаете ли вы, что ваш слух стал хуже?») либо самоопросником из 10 вопросов «Опросник по нарушениям слуха у пожилых» (Hearing Handicap Inventory for the Elderly). Если какой-либо из этих скрининговых тестов положительный либо врач подозревает глухоту у пациента, объективным тестом служит шепотной тест, при котором врач шепотом произносит три случайных слова в каждое ухо пациента на расстоянии 15, 30 и 60 см от него, а затем просит пациента повторить эти слова. Пациенты, не прошедшие тест (то есть не повторившие половину произнесенных слов верно), должны быть направлены к врачу-сурдологу для дальнейшей диагностики.
Более точный скрининговый инструмент при нарушениях слуха — аудиоскоп Уэлча-Аллина (Welch Allyn AudioScope). Этот ручной отоскоп оборудован встроенным аудиометром, который можно настроить на разные уровни интенсивности. Пациенту подается предварительный тон на уровне 60 дБ, затем подаются четыре тона с частотой 500, 1000, 2000 и 4000 Гц на уровне 40 дБ. Неспособность услышать частоту 1000 или 2000 Гц обоими ушами либо обе частоты 1000 и 2000 Гц одним ухом означают положительный результат, свидетельствующий о необходимости проведения формального аудиометрического исследования. На персональных компьютерах и смартфонах существует ряд скрининговых тестов (например, Audicus), хотя формальная валидация большинства из них не проводилась.
2.3. Когнитивная оценка. Частота развития деменции нарастает с возрастом, особенно среди лиц >85 лет. Хотя имеется недостаточно данных в отношении баланса пользы и вреда при скрининге когнитивных нарушений, скрининговые инструменты с последующими подробными когнитивными оценками могут оказаться ценными при озабоченности членов семьи или лиц, осуществляющих уход, либо при подозрении врача. Проведена валидация ряда тестов когнитивного скрининга. Тест Mini-Cog объединяет тест рисования часов с тремя контрольными вопросами. Тест Mini-Cog можно провести очень быстро.
Раннее выявление проблем с памятью помогает определить купируемые состояния, лежащие в основе нарушения когнитивной функции и развития плана проактивного лечения с полным участием пациента. На сегодняшний день не доказано, могут ли диета, физические и когнитивные упражнения улучшать или поддерживать когнитивное функционирование, но целевое систолическое АД 120 мм рт.ст. может предотвратить ухудшение когнитивной функции у в целом здоровых пожилых лиц, не страдающих другими заболеваниями.
Еще один компонент когнитивной оценки — возможность принятия решений. У пожилых лиц с интактной когнитивной функцией такая возможность предполагается. Но среди лиц с когнитивными нарушениями возможность принятия решений необходимо определить до начала большинства методов лечения. Возможность специфична в отношении решений, которые пациенту нужно принять. Для определения возможности пациента принимать решения рекомендуется задать следующие вопросы.
• Может ли пациент в целом конструировать и выражать личные предпочтения?
• Может ли пациент осознавать риски и пользу?
• Может ли пациент осознавать последствия?
• Может ли пациент обосновать выбранную альтернативу?
• Рациональны ли приведенные аргументы?
Если ответ на все эти вопросы утвердительный, пациента признают компетентным в отношении самостоятельного принятия решений. В противном случае другой человек (лицо по доверенности, действие которой не прекращается из-за признания доверителя недееспособным, в отношении медицинских вопросов, если таковое имеется у пациента) должен принять решение. Если лицо по доверенности, действие которой не прекращается из-за признания доверителя недееспособным, в отношении медицинских вопросов не установлено, решение может принять член семьи, друг или лицо, осуществляющее уход и которое хорошо известно пациенту. Порядок подобных лиц определяется региональным законодательством.
Если таких лиц нет, медработник должен принять решение с учетом известной системы ценности пациента или наилучших интересов пациента с точки зрения медработника.
2.4. Настроение и аффект. Хотя большое депрессивное расстройство не встречается чаще среди пожилых людей по сравнению с молодой популяцией, малые депрессивные и прочие аффективные расстройства распространены и обусловливают значимую заболеваемость. Клинические проявления депрессии могут быть атипичными, при этом депрессия может скрыто течь под маской когнитивных нарушений и иных неврологических заболеваний, например болезни Паркинсона. Скрининг на депрессию рекомендуется в общей взрослой популяции, хотя время и частота его проведения не ясны.
Версия Patient Health Questionnaire с двумя вопросами может обеспечить эффективный скрининг симптомов депрессии. Лицо, которое проводит скрининг, спрашивает пациента, как часто за последние 2 нед его беспокоили какие-либо из следующих симптомов:
• снижение интереса или удовольствия от занятий своим любимым делом;
• чувство подавленности, депрессии или безнадежности.
Ответы регистрируют следующим образом: 0 — совсем не беспокоили; 1 — в течение нескольких дней; 2 — в течение более чем половины дней; 3 — почти каждый день. У лиц, набравших суммарно >3 баллов по результатам скрининга из двух вопросов, отмечается 75% вероятность развития депрессивного расстройства, при этом они подлежат более подробной диагностике.
2.5. Падения, мобильность и равновесие. У 1/3 лиц >65 лет и половины лиц >80 лет, проживающих в семьях, падения регистрируются ежегодно. 10% этих падений приводят к тяжелым травмам.
Всех пожилых пациентов следует спрашивать по меньшей мере раз в год о падениях, а пожилых пациентов со старческой астенией следует спрашивать о падениях на каждом визите. Те, кто упал по меньшей мере два раза за прошлый год или у кого ранее регистрировались травмы, связанные с падениями, находятся в зоне особого риска других травм, связанных с падениями. Падения чаще характерны для лиц, менее зависимых в отношении основной и комплексной активности, а также для пациентов с депрессией. Также вопрос о страхе падения может выявить пациентов с риском падений в будущем.
Пациенты, уже падавшие или боящиеся упасть, должны пройти оценку падений. Она включает измерение ортостатического АД; оценку зрения; анализ назначенных препаратов; оценку равновесия, походки и силы нижних конечностей. Равновесие и походку можно оценить при помощи непосредственного наблюдения за выполнением пациентам конкретных заданий. К тестам равновесия относят способность поддерживать боковую стойку, полутандемную и тандемную позиции в течение 10 с; устойчивость при легком толчке; стабильность при обороте на 360°. Силу четырехглавой мышцы бедра можно оценить, наблюдая за тем, как пожилой человек поднимается без использования рук с жесткого стула без подлокотников.
Непосредственное качественное и количественное наблюдение за походкой с целью определения стабильности — быстрый и важный компонент оценки. К качественным аспектам относятся оценка неуверенности; пошатывание; длина, высота, симметрия и непрерывность шагов; отклонение с пути. Скорость походки также считается полезным показателем, позволяющим оценить риск повторных падений. Пациенты, которым для прохождения 10 м требуется >13 с (0,8 м/с), с большей вероятностью подвержены повторным падениям, а ожидаемая продолжительность жизни у них короче.
Тест «Встань и иди» с подсчетом времени объединяет несколько характеристик силы и походки. Это тест на время, позволяющий установить способность пациента подняться из стандартного кресла, пройти 3 м, повернуться, пройти обратно и вновь сесть на кресло. Пациенты, которым на завершение теста требуется >20 с, подлежат дальнейшему обследованию.
Мобильность может варьировать от перемещения с кровати на стул до путешествия за пределы географического региона пациента (так называемая оценка жизненного пространства). Краткий скрининг может быть сосредоточен на том, есть ли у пациентов трудности с подъемом на 10 ступенек или ходьбой на 500 м; потребовалось ли им изменить методику этих действий из-за здоровья или физических причин.
2.6. Анализ назначенных препаратов. Пожилые лица часто посещают различных врачей, которые выписывают многочисленные препараты, что повышает риск лекарственных взаимодействий и нежелательных явлений. Врач должен проанализировать обновленный и точный перечень препаратов, принимаемых пациентом, на каждом визите. Хороший метод выявления потенциальных проблем — попросить пациента принести все свои препараты (рецептурные и безрецептурные) во флаконах. Введение перечня препаратов пациента в коммерческие компьютерные программы для анализа лекарственных взаимодействий поможет предотвратить нежелательные явления. Многие электронные медицинские карты также предупреждают врачей о потенциальных лекарственных взаимодействиях.
2.7. Питание. К нарушениям питания у пожилых относятся ожирение, недостаточность питания и дефицит отдельных витаминов. Ожирение у пожилых определяют как ИМТ >30 кг/м2. Высокий ИМТ ассоциируется с ухудшением функционирования и большим числом сопутствующих заболеваний, в том числе СД-2, остеоартритом, гиперлипидемией, ИБС и СОАС.
На первичном визите пациента взвешивают и спрашивают о потере МТ в течение последних 12 мес. Пациенты подлежат взвешиванию на всех последующих визитах. ИМТ рассчитывают на первичном визите, а затем периодически (например, ежегодно или при необходимости пересчета с учетом изменения МТ).
Потеря МТ≥4% в течение 12 мес — предиктор повышенной смертности и показание к диагностике медицинских (например, ЗНО, заболевания ЖКТ, гипертиреоз, СД), психиатрических (например, депрессия, деменция), стоматологических, социальных и функциональных (например, бедность, неспособность ходить в магазин или готовить еду) причин. Имеются недостаточные доказательства в пользу скрининга пожилых на дефицит витамина D, а также данные в пользу того, что высокие дозы витамина D обеспечивают профилактику ухудшения функционирования.
2.8. Недержание мочи. Примерно 1/3 пожилых женщин, проживающих в семьях, страдают недержанием мочи в какой-либо степени, а у 75% пожилых мужчин отмечаются патологические симптомы со стороны МВП. К осложнениям недержания относятся раздражение кожи, пролежни, ИМП, нарушения сна, падения. Выявление недержания мочи важно, поскольку существуют эффективные поведенческие и фармакологические методы лечения.
Простым скринингом на недержание мочи служит следующий вопрос: «Страдаете ли вы недержанием мочи до такой степени, что это беспокоит вас, и хотели бы вы узнать, как оно лечится?» Это может оказаться ценным для определения конкретных пациентов, кому необходима дальнейшая диагностика и терапия. Пациентов, ответивших утвердительно, следует спросить, какой объем мочи они теряют, как это мешает их повседневной жизни и когда происходит подтекание. Дальнейшая диагностика и лечение зависят от типа недержания — вследствие переполнения мочевого пузыря, ургентное или стрессовое.
2.9. Старческая астения. Недавно стал появляться все больший интерес к измерению и выявлению ухудшения физиологических функций в пожилом возрасте, которое называют «старческой астенией». Хотя используется несколько подходов, один из наиболее широко используемых методов определяет предастению как соответствие 1 или 2 критериям, а астению — как соответствие по меньшей мере 3 следующим критериям: потеря МТ (>5% МТ за последний год), утомление (утвердительный ответ на вопросы, касающиеся усилий, требуемых для деятельности), слабость (уменьшение силы хвата), медленная скорость ходьбы (>6-7 с для преодоления 5 м), а также уменьшение физической активности (затраты ккал за неделю: мужчины <383 ккал, женщины <270 ккал).
Старческую астению обычно оценивают при помощи комбинации самоопросников и специальных заданий (например, кистевой хват, скорость походки). Старческая астения ассоциируется с увеличением смертности, переломами шейки бедренной кости, ухудшением когнитивной функции и неблагоприятными исходами, связанными с некоторыми хирургическими вмешательствами и стационарным лечением.
д) Профилактические услуги. К профилактическим услугам относятся рекомендации по образу жизни, скрининговые тесты для диагностики бессимптомных заболеваний и вакцинация. Рекомендуемый график иммунизации пожилых включает ежегодную вакцинацию от гриппа, однократную вакцинацию от пневмококковой инфекции (пневмококковая конъюгированная вакцина и пневмококковая поливалентная вакцина, которые вводят в разное время), однократная вакцинация от опоясывающего лишая (даже при наличии эпизода опоясывающего лишая в анамнезе), а также противостолбнячная вакцинация каждые 10 лет после одиночной вакцинации от столбняка, дифтерии и коклюша (анатоксин коклюшно-дифтерийно-столбнячный).
Прочие рекомендации U.S. Preventative Task Force можно найти на веб-сайте, где учитываются возраст, пол пациента, употребление табака, а также фактическая половая активность. Для лиц раннего пожилого возраста рекомендации включают скрининг на АГ, СД (при избыточном весе или ожирении у пациента), гиперлипидемию, ожирение, злоупотребление алкоголем, колоректальный рак (до 75 лет), а также остеопороз и рак МЖ (до 75 лет) у женщин. При обнаружении этих болезней назначаются соответствующие консультации и лечение. Физические упражнения или ЛФК рекомендуются для профилактики падений у пациентов в группе повышенного риска. Прием ацетилсалициловой кислоты здоровыми пожилыми лицами не рекомендуется, поскольку неблагоприятные эффекты перевешивают пользу для ССС. Прочие рекомендации зависят от факторов риска у конкретных пациентов.
С увеличением возраста рекомендуется меньшее количество профилактических услуг из-за ограничения ожидаемой продолжительности жизни и большего числа сопутствующих заболеваний. Если доказательная база в отношении профилактических услуг недостаточная, принятие решений индивидуализируют с учетом личных ценностей, целей и предпочтений пациента.
е) Немедленное обследование:
1. Оценка окружающей среды. Оценка окружающей среды пациента включает анализ трех компонентов: доступность общественных услуг для пациента (например, доступ к банку и гаражу, если пациент не водит машину), безопасность окружающей среды и соответствие жизненной ситуации функциональным возможностям и когнитивному статусу пациента. Краткий скрининг безопасности окружающей среды можно провести при помощи чек-листа, который можно найти в общем доступе. Для пожилых пациентов, находящихся на домашнем режиме, более эффективна оценка домашней безопасности, проведенная Агентством по здоровой среде дома.
2. Оценка социальной поддержки. Когда у пожилых пациентов развивается астения, уровень их социальной поддержки может быть определяющим фактором в отношении того, могут ли они остаться дома или же необходим перевод в учреждение по уходу за пожилыми людьми. Краткий скрининг социальной поддержки подразумевает сбор социального анамнеза, в том числе вопрос о том, кто сможет помочь в случае болезни пациента. Для пациентов с функциональными нарушениями врач должен определить, кто может помочь пациенту в обеспечении ADL и IADL. Раннее выявление проблем с социальной поддержкой поможет избежать кризисных ситуаций, когда у пациента развивается внезапное ухудшение в соматической или функциональной сфере.
Лица, осуществляющие уход, должны подвергаться периодическому скринингу на предмет наличия симптомов депрессии или выгорания. При необходимости их направляют на консультирование или в группы поддержки.
3. Финансовая оценка. Хотя у многих врачей отсутствует подготовка или опыт в области детального анализа финансовых ресурсов, информация о страховом статусе пациента может оказаться полезной. Например, пациенты со страховкой Medicaid могут обратиться за дополнительными льготами в сферах медицины и социальной поддержки. Некоторые пациенты могут получать иные региональные или местные льготы, в зависимости от своего дохода. В отдельных случаях могут быть доступны длительные страховые или ветеранские льготы по уходу, которые покрывают зарплату лиц, осуществляющих уход, что устраняет потребность в переводе в учреждение по уходу за пожилыми людьми.
ж) Стратегический подход к гериатрическому обследованию для практикующего врача. Хотя собрать многопрофильную врачебную бригаду не всегда возможно для решения этого вопроса, даже в небольших коллективах может применяться командный подход и простая практическая схема для эффективного и комплексного проведения гериатрического обследования. Эти схемы могут привести к местному внедрению или направлению пациентов на комплексное лечение, которое поможет улучшить исходы среди пожилых лиц с различными хроническими заболеваниями, в особенности госпитализированных. Например, комплексное предоперационное гериатрическое обследование может уменьшать продолжительность госпитализации и снижать частоту осложнений после обширных сосудистых операций.
Из-за временных ограничений скрининг все чаще перекладывается на плечи персонала и пациентов с их семьями в виде регламентов, форм и опросников (табл. 1). Например, опросники перед визитом могут применяться для сбора медицинского и хирургического анамнеза; информации о приеме препаратов и аллергических реакциях; социального анамнеза, в том числе доступных ресурсах социальной поддержки, профилактических услугах, возможности выполнения функциональных задач и необходимости помощи; информации о домашней безопасности и о передаче другому лицу прав по принятию решений в случае утраты дееспособности. В опросник перед визитом можно включить конкретные вопросы по оценке зрения, слуха, падений, недержания мочи и симптомов депрессии. Приемлемый подход — ежегодная оценка этих проблем, начиная с возраста 75 лет.
Лица <75 лет, но страдающие несколькими сопутствующими заболеваниями, также подлежат ежегодному скринингу и оценке. Некоторые элементы гериатрического обследования (оценка ADL и IADL; походка, равновесие и падения; настроение и аффект; когнитивная функция) должны проводиться после тяжелых заболеваний, особенно в случае госпитализации.
з) Контрольные вопросы:
1. Термин, используемый для описания уравновешивания риска немедленного вреда и более долгосрочной пользы.
A. Временной лаг пользы.
B. Отношение индексов потенциальной пользы или вреда.
C. Время до достижения пользы.
D. Отношение полезности.
A. Данные исследования не следует проводить, поскольку они могут нанести вред.
B. Данные исследования не следует проводить, поскольку они не несут пользы.
C. Данные исследования следует проводить по усмотрению врача.
D. Данных в пользу применения данных исследований недостаточно для заключения о необходимости проведения данных исследований.
Ответ D. Данных в пользу применения данных исследований недостаточно для заключения о необходимости проведения данных исследований.
3. Какое из следующих утверждений служит обоснованием для проведения когнитивного скрининга?
A. Сообщения из семьи о неоднократных ответах на одни и те же вопросы.
B. Рекомендация уровня A U.S. Preventive Services Task Force.
C. Вмешательства, способствующие профилактике деменции.
D. Вмешательства, способные обратить развитие ранней деменции.
Ответ A. U.S. Preventive Services Task Force не обнаружила достаточных доказательных данных для обоснования проведения скрининга на когнитивные нарушения. Но при клинической настороженности показано проведение скрининга и диагностических тестов (при необходимости). Ни одно вмешательство не способно предотвратить или обратить развитие деменции.
4. Какое из следующих скрининговых обследований подкреплено доказательными данными уровня А?
A. Скрининг на тугоухость.
B. Скрининг остроты зрения.
C. Скрининг на остеопороз у мужчин.
D. Скрининг липидного спектра у лиц в возрасте >80 лет.
E. Скрининг на АГ.
Ответ Е. Из указанных вариантов лишь скрининг на АГ определенно рекомендуется для всех взрослых.
5. Какое из следующих скрининговых обследований нельзя провести при помощи самозаполняемых опросников?
A. Скрининг на тугоухость.
B. Скрининг остроты зрения.
C. Когнитивный скрининг.
D. Скрининг на риск падений.
E. Скрининг на депрессию.
Ответ С. Когнитивный скрининг требует проверки некоторых практических навыков (например, шкала Mini-Cog). Во всех остальных случаях диагностику можно начинать с опросника.
