а) Эпидемиология. Пожилые взрослые составляют большинство пациентов, получающих активное лечение в системе 30, в основном из-за увеличения бремени хронических заболеваний, но также и из-за значительной уязвимости в отношении неблагоприятных исходов для здоровья, в том числе ухудшения функционирования и когнитивной функции, падений, делирия и старческой астении.
Эта возрастная уязвимость связана с изменением биологических свойств тканей и физиологических систем, что обусловливает многие состояния и хронические заболевания, часто регистрируемые у пожилых. Эти биологические изменения носят гетерогенный характер, возникая в пределах различного хронологического возраста в разных органах и с разной скоростью (рис. 1). Эти комплексные возрастные биологические изменения и становятся источником уязвимости, которая служит основой значимого увеличения частоты клинических последствий, наблюдаемых у пожилых.
Рисунок 1. Комплексная модель биологической уязвимости к неблагоприятным исходам при старении
б) Патобиология:
1. Возрастные клеточные и молекулярные изменения. Многочисленные биологические изменения при старении влияют на важные гомеостатические функции и могут привести к изменению клеточных функций, уменьшению стойкости тканей и «выключению» клеток. С возрастом нарушается регуляция некоторых путей. Аутофагия (внутриклеточный процесс, при котором происходит переработка поврежденных или излишних органелл или белков) с возрастом становится менее эффективной. Результат этого — внутриклеточное накопление дисфункциональных митохондрий и белков, что может активировать нарушение клеточной регуляции посредством повышения уровней свободных радикалов, снижения продукции энергии в митохондриях и программируемой клеточной смерти (или апоптоза).
С возрастом появляются популяции стареющих клеток, которые могут привести к изменениям функций тканей и иммунной системы. Например, фибробласты и жировые клетки эволюционируют до фенотипа, при котором воспроизведение и клеточная смерть становятся менее вероятными, и они выживают в измененном, менее функциональном состоянии. Эти стареющие клетки больше не функционируют нормально и часто хронически секретируют воспалительные цитокины и прочие биоактивные молекулы, изменяющие окружающие ткани. Популяции стареющих Т-клеток также эволюционируют с возрастом, что обусловлено вирусными инфекциями в раннем периоде жизни.
Хотя их внешний вид и количество часто остаются в норме, эти Т-клетки менее способны адекватно реагировать на иммуногенные сигналы, тем самым повышая уязвимость к инфекциям. Также некоторые ткани становятся более чувствительными к апоптозу, или программируемой клеточной смерти. Хотя апоптоз — нормальная клеточная программа, способная убивать и разбирать поврежденные или излишние клетки во всех тканях, он ускоряется с возрастом и вносит вклад в уязвимость к хроническим заболеваниям (болезнь Паркинсона, СН), а также в генерализованное снижение количества клеток во многих тканях.
Также существуют доказательства, что повышенная активность сигнального пути трансформирующего фактора роста-β может играть важную роль в фибротических изменениях, наблюдаемых в сердце, скелетных мышцах и легочной ткани. Эти изменения с возрастом могут привести к функциональным ухудшениям. Эти возрастные молекулярные и клеточные изменения гетерогенны и могут развиться в разном возрасте и в разных тканях. Конечный результат — увеличение восприимчивости к хроническим заболеваниям, старческой астении, ухудшение функционирования и когнитивных функций и смерть.
2. Нарушение регуляции физиологических систем и его последствия. Дисфункция нескольких физиологических систем реагирования на стрессы также играет роль в развитии уязвимости у пожилых. Хронические заболевания (СД, сосудистые заболевания, ХОБЛ, депрессия, СН) активируют систему врожденного иммунитета, СНС и гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось. Это повышает уровень кортизола и воспалительного цитокина IL-6. Эти реакции еще больше обостряют возрастные заболевания (например, остеопороз, АГ) и усиливают уязвимость к старческой астении, приводят к ухудшению функционирования, непреднамеренным травмам и ухудшению хронических заболеваний (рис. 1a).
Рисунок 1a. Дисрегуляция систем реагирования на стресс и их влияние на уязвимость к неблагоприятным исходам
в) Клинические проявления. Некоторые клинические проявления связаны с физиологическим старением и с кумулятивными воздействиями (например, при раке кожи, обусловленном воздействием солнечных лучей) либо с отсроченной экспрессией генетических заболеваний (болезнь Гентингтона; поликистозная болезнь почек). Но многие органы и системы начинают хуже функционировать с возрастом. Например, у здорового 70-летнего человека функция легких и функция почек находятся на уровне лишь 50% от таковых у молодого взрослого человека.
Этот недостаток физиологических резервов может не влиять на ежедневное функционирование, но может значительно действовать на способность к восстановлению после тяжелых заболеваний, которые истощают резервы организма.
Несмотря на нормальную исходную температуру, пожилые люди более подвержены гипотермии и гипертермии при воздействиях окружающей среды, хотя лихорадка при инфекционных заболеваниях у них развивается реже. Например, пациенты с пневмонией могут предъявлять жалобы на спутанность сознания и дегидратацию, а не лихорадку и кашель. Среди пожилых лиц с критическими заболеваниями более половины умирают в течение 1 мес, либо за последующий год у них наступает значительное ухудшение функционирования.
г) Влияние старения на отдельные органы и системы:
1. Сердечно-сосудистая система. В возрасте 20-80 лет систолическая функция ЛЖ не меняется, но ЛЖ постепенно утолщается. В результате наполнение ЛЖ в раннюю диастолу уменьшается на 50%, а наполнение желудочков становится более зависимым от сокращения предсердий. Хотя атеросклероз считается наиболее важной причиной симптоматических кардиологических заболеваний у пожилых, возрастная сосудистая жесткость обусловливает увеличение частоты ССЗ. С учетом постепенной потери до 90% клеток синусового узла к 80 годам ЧСС в покое и максимальная ЧСС при ФН уменьшаются. Дисфункция проводящей системы способствует увеличению частоты развития ФП, которая регистрируется у 4% пожилых, проживающих в семьях, и может развиваться у 1/3 пожилых после операций.
Клапаны сердца утолщаются и становятся более жесткими, а распространенность аортального стеноза и кальцификации кольца митрального клапана возрастает, что часто приводит к появлению шумов в сердце.
Жесткость аорты обусловливает повышение систолического АД, а диастолическое АД зачастую остается стабильным или даже снижается. Пациенты с АГ в возрасте ≥80 лет, которые здоровы и функционально независимы, обычно подлежат лечению в соответствии с текущими рекомендациями для лиц >65 лет, при этом целевой уровень систолического АД <140 мм рт.ст. ассоциируется со снижением смертности от сердечно-сосудистых и всех причин. Но у пожилых со старческой астенией лечение должно быть индивидуализировано. У пожилых лиц с легкими когнитивными нарушениями прекращение гипотензивной терапии не улучшает когнитивное, психологическое и общее ежедневное функционирование.
Комбинация нарушения наполнения желудочков и невозможности увеличивать ЧСС при стрессе ведет к постуральной гипотензии, которая отмечается у 20% пожилых, а также предрасполагает к падениям [3] и обморокам при нагрузках, переносимых в более молодом возрасте. Снижение способности пожилых к переносимости сердечно-сосудистых нагрузок следует распознать и ожидать в случае тяжелых заболеваний. ИБС может ограничивать резервы сердца и повышать риск возникновения вторичного ИМ вследствие гипотензии.
Гиперлипидемия часто встречается у пожилых, и в этой возрастной группе статины эффективны в отношении снижения частоты явлений, ассоциированных с ИБС. Но благоприятное соотношение затрат и эффективности в отношении первичной профилактики у лиц >75 лет противопоставляется даже незначительными побочными явлениями в гериатрической популяции. Эти препараты можно безопасно отменить в условиях тяжелого заболевания, ограничивающего продолжительность жизни. Ацетилсалициловая кислота в низких дозах бесполезна для здоровых пожилых людей, поскольку ее побочные эффекты перевешивают пользу.
Все кардиологические заболевания взрослых встречаются чаще с возрастом. Физическая подготовка может улучшать выносливость и уменьшать возрастную жесткость сердечной мышцы. Рекомендации по лечению конкретных заболеваний сердца должны балансировать потенциальную пользу целевых вмешательств с частыми сопутствующими заболеваниями, связанными со старением.
2. Дыхательная система. Грудная стенка становится более жесткой с возрастом, а легкие теряют эластическую тягу. Максимальная ЖЕЛ уменьшается на 40%, но обмен кислорода снижается на 50% из-за аддитивного эффекта прогрессирующего несоответствия вентиляции и перфузии. В результате рО2 в артериальной крови многих лиц в возрасте 80 лет составляет 70-75 мм рт.ст. Клинические проявления включают прогрессирующую одышку при ФН, а также более высокую восприимчивость к внебольничной пневмонии и даже аспирационной пневмонии.
3. Желудочно-кишечный тракт. Чувства вкуса и запаха с возрастом ухудшаются. Пища становится менее сладкой и более горькой.
Пищеводный сфинктер может ослабевать, тем самым усиливая рефлюкс и аспирацию. Атрофический гастрит снижает риск развития язв ДПК, но также ухудшает всасывание железа и витамина В12. Замедление опорожнения желудка может привести к чувству раннего насыщения и потере аппетита.
Постепенное уменьшение количества гепатоцитов снижает массу печени на 1/3 к 90 годам и уменьшает способность печени к метаболизму препаратов. Моторика дистального отдела толстой кишки от ректосигмоидного отдела до анального канала снижается, и у >60% пожилых пациентов развиваются запоры. Дивертикулы образуются все чаще с возрастом и наблюдаются у 50% лиц >80 лет.
4. Мочевыделительная система. Клубочковая фильтрация убывает на 1% в год, а размер почек уменьшается на 1/3 у пожилых. Максимальная концентрационная способность уменьшается, и становится все труднее выделять солевую нагрузку и удерживать воду в условиях обезвоживания.
Мочевой пузырь становится более раздражаемым с возрастом и при этом менее мощным. Это особенная проблема для мужчин с гипертрофией предстательной железы. Для сравнения: недержание мочи более распространено среди женщин. Остаточный объем мочи в мочевом пузыре нарастает, часто развивается никтурия. Атрофия влагалища и уретры у женщин предрасполагает к развитию ИМП.
Почки становятся более восприимчивыми к эффектам ЛП, особенно НПВС, что может привести к задержке натрия и жидкости в организме с последующим развитием АГ. Легкая ацидемия у пожилых обусловливает нарушение экскреции кислот и может привести к развитию остеопороза.
5. Эндокринная система. Уровни гормона роста с возрастом падают, тем самым приводя к снижению мышечной силы, истончению костей и кожи, а также увеличению отложений центральной жировой ткани. Но заместительная терапия гормоном роста не ведет к улучшению мышечной силы. Уровни гормонов ЩЖ не убывают с возрастом. Уровни ПТГ зачастую повышаются, особенно у женщин, в ответ на ухудшающуюся способность почек к поддержанию нормальных сывороточных уровней фосфора и кальция.
Способность ПЖЖ к высвобождению инсулина с возрастом ухудшается, но клиренс инсулина почками также снижается. Суммарный результат — поддержание уровней инсулина плазмы натощак, но при повышении вероятности развития постпрандиальной или стрессовой гипергликемии. Значимое уменьшение продукции эстрогена и прогестерона ведет к развитию менопаузы в среднем в 51 год. Уровни тестостерона начинают снижаться у мужчин в 50 лет, что часто приводит к ослаблению половой функции, но не активности сперматозоидов. Заместительная терапия тестостероном позволяет обратить утрату мышечной массы и влияние снижающихся уровней тестостерона на половую функцию, но ее влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений до конца не ясно.
6. Иммунная система. Уменьшение реактивности иммунной системы объясняет, почему частота аутоиммунных заболеваний, таких как СКВ и рассеянный склероз, у пожилых снижается. Но это уменьшение также объясняет повышение заболеваемости и смертности от инфекционных болезней, а также повышение риска реактивации инфекций, например туберкулеза, опоясывающего лишая. Эти риски подчеркивают важность вакцинации против опоясывающего лишая, гриппа, пневмококковой пневмонии и столбняка у пожилых.
7. Система кроветворения. Кроветворение при старении сохраняется, за исключением случаев реагирования на значительные стрессовые воздействия. Единственное исключение — Ht в некоторой степени снижается у пожилых мужчин, вероятно, из-за уменьшения уровня тестостерона.
8. Система кожных покровов. С возрастом эпидермис и дерма прилегают менее упруго друг к другу, и подкожная клетчатка истончается. При этом кожа кажется более рыхлой, на ней легче появляются морщины и язвочки. К клиническим проявлениям этого относится сенильная пурпура (рис. 2), связанная с разрывами мелких венул в результате ударов и ссадин. Воздействие УФ-лучей также предрасполагает к развитию рака кожи, розовых угрей, ксероза и алопеции.
Рисунок 2. Сенильная пурпура — распространенное доброкачественное состояние, связанное с нарушением продукции коллагена и хрупкостью капилляров у некоторых пожилых. В отсутствие других объективных симптомов заболеваний дополнительного обследования не требуется
Заживление ран также нарушается, и полное заживление кожи у лиц >65 лет может занимать 5,5 нед вместо 3,5 нед. Как результат, пожилые люди, прикованные к постели, более подвержены развитию пролежней. Пролежни, то есть зоны некроза мышц, ПЖК и кожи, развиваются между подлежащей костью и твердой поверхностью (или мягкой поверхностью на протяжении длительного времени) в результате компрессии и последующей ишемии (рис. 3). Для развития пролежней требуется порог непрерывного давления, равный всего 30-35 мм рт.ст., а стандартный матрас может обусловливать давление в пять раз выше. Помимо давления, к прочим предрасполагающим факторам относят постоянное трение о подлежащие поверхности; ожоги вследствие трения поверхностных слоев кожи.
Рисунок 3. Тяжелый пролежень на крестце — одно из тяжелых, но предотвратимых осложнений у пациентов с ограничениями мобильности
При этом влага, смягчающая кожу, обусловливает ее прилипание к подлежащим поверхностям, что облегчает проникновение инфекции.
Безопасное положение тела, регулярные повороты в постели, избегание точек непосредственного давления, противопролежневые кровати, а также специальные статические матрасы или накладки могут уменьшать частоту развития пролежней. Матрасы или накладки с изменением давления воздуха не рекомендуются. Для определения исходного состояния пролежни рекомендуется фотографировать. Рану следует освободить от любого давления для профилактики дополнительных пролежней. Влажные и сухие повязки обязательны, также эффективны полугерметичные и герметичные повязки. Пищевые добавки с белками или аминокислотами, обогащенные цинком и антиоксидантами, гидроколлоидные или абсорбирующие повязки, а также дополнительная электрическая стимуляция могут оказаться полезными.
Часто может потребоваться хирургическая или химическая обработка ран. Может потребоваться назначение местных или системных АБ. Пролежни заживают в течение 6 мес, но иногда может потребоваться хирургическая пластика.
9. Опорно-двигательный аппарат. Костная масса и плотность снижаются на ~1% в год, но уже на 2-3% в год в течение первых 5-10 лет после менопаузы у женщин. У пожилых женщин с остеопенией терапия бисфосфонатами (например, золендроновой кислотой, 4 инфузии по 5 мг с интервалом 18 мес) достоверно снижает риск остеопоротических переломов позвоночника и других костей. Сухожилия и связки становятся менее эластичными, тем самым способствуя более высокой частоте их разрывов (особенно Ахиллова сухожилия). Мышечная масса уменьшается на 25% к 70 годам и на 30-40% к 80 годам (физические упражнения помогают сгладить подобное уменьшение).
10. Клиническая фармакология. Пожилые взрослые получают непропорциональную долю всех рецептурных и безрецептурных препаратов, и они находятся в группе риска лекарственных взаимодействий. Поскольку у пожилых мышцы составляют меньшую часть, а жир — большую часть общей МТ, они более чувствительны к эффектам водорастворимых препаратов, при этом эффекты липофильных препаратов у них пролонгируются. Ухудшение функции почек и печени снижает клиренс большинства препаратов, хотя конъюгируемые и глюкуронированные препараты выводятся достаточно нормально. Пожилые также чаще не придерживаются предписанных схем лечения из-за количества препаратов и их стоимости, психических нарушений и побочных эффектов препаратов.
11. Органы чувств и сон. Помимо возрастного ухудшения когнитивной функции, глухота развивается у 25% лиц >65 лет, при этом ухудшение передачи сигналов по нервам ведет к затруднению различения важных звуков от фонового шума. При старческой глухоте уменьшается способность слышать высокочастотные звуки.
Утолщение и увеличение жесткости хрусталика уменьшает способность концентрироваться на ближайших объектах и увеличивать остроту зрения. Проникновение света через хрусталик может уменьшаться на >50%, поэтому пожилым требуется более интенсивный окружающий свет. Отслойка стекловидного тела приводит к появлению «мушек» перед глазами, которые также могут мешать зрению. Снижение продукции слез обусловливает сухость глаз. Все эти состояния ведут к снижению остроты зрения — у 40% мужчин и 60% женщин >65 лет острота зрения составляет 20/70 или хуже.
Пожилым труднее засыпать, при этом они проводят больше времени в постели. Апноэ сна также встречается гораздо чаще с возрастом.
12. Старческая астения как клинический показатель уязвимости пожилых людей. Старческая астения — гериатрический синдром, сопровождающийся слабостью, замедлением активности и похудением, что способствует развитию комплекса сопутствующих заболеваний и состояний. Старческая астения служит клиническим показателем высокого риска неблагоприятных исходов среди пожилых, в том числе делирия, падений и смертности. Показатели старческой астении также все чаще применяются для выявления пожилых с наибольшим риском неблагоприятных исходов в отношении здоровья, связанных с вмешательствами или медикаментозными методами лечения (интенсивная терапия или хирургические вмешательства).
Валидированные инструменты для скрининга старческой астении (табл. 1) позволяют врачам выявить пациентов с наибольшим риском развития побочных эффектов, неблагоприятных исходов и смертности, а также разработать профилактические вмешательства, которые позволят снизить риски и улучшить качество жизни.
13. Биология уязвимости и выносливости у пожилых. Биологические свойства, позволяющие дифференцировать уязвимых и астеничных пожилых людей от стойких и полноценных пожилых, сложные и мультисистемные. Например, уменьшение вариабельности сердечного ритма, которое считается маркером нарушения регуляции активности СНС, ассоциируется со старением, старческой астенией и развитием аритмий. У пожилых со старческой астенией отмечаются достоверно более высокие уровни кортизола в слюне в образце, взятом днем. Это говорит о хронически повышенной активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси.
Повышение уровней воспалительных цитокинов, особенно IL-6, рецептора 1 ФНО α и СРБ, четко связано с функциональными ухудшениями, старческой астенией, хроническими болезнями и смертностью у пожилых, что обусловлено увеличением объема жировой ткани, количества стареющих клеток и продукции свободных радикалов измененными митохондриями. IL-6 негативно влияет на стволовые клетки и клетки-спутники, которые могут обусловить хроническую анемию, возрастное уменьшение объема функционирующих скелетных мышц (саркопения) и костной массы (остеопения), что часто наблюдается у пожилых со старческой астенией. Рецептор 1 ФНО α стимулирует апоптоз и некроптоз. Эти клеточные программы обусловливают клеточную смерть и уменьшение количества клеток в тканях с их уязвимостью на поздних этапах жизни.
Помимо систем реагирования на стресс, эндокринные факторы, в норме поддерживающие мышечную массу, также могут играть роль в развитии старческой астении. Например, концентрации андрогена коры надпочечников дегидроэпиандростерона сульфата и инсулиноподобного фактора роста 1 достоверно снижены у пожилых со старческой астенией. Будущие стратегии профилактики и лечения, снижающие частоту развития старческой астении и улучшающие стойкость, могут касаться этих реакций на стресс и эндокринологических изменений.
Один из подходов — измерение физиологических показателей, таких как сила хвата, скорость ходьбы, снижение МТ, а также сбор информации об уровнях активности и утомляемости. При использовании данного подхода распространенность старческой астении нарастает с возрастом. Примерно 10% взрослых >65 лет, проживающих в семьях, соответствуют данным критериям старческой астении и в последующем попадают в группу риска функциональных нарушений, падений, госпитализаций и смерти, даже с учетом поправок на возраст, социально-экономический статус и статус курения, а также многочисленные сопутствующие заболевания.
Старческая астения повышает вероятность развития гриппа и гриппоподобных заболеваний в течение 6 мес после вакцинации, вероятность необходимости ухода в специальном учреждении или интернате после госпитализации по поводу общехирургических вмешательств; вероятность неблагоприятных исходов у пациентов с ССЗ; частоту ухудшения функции трансплантированной почки и ранних повторных госпитализаций после трансплантации; вероятность падений, госпитализации и смертности у пациентов на гемодиализе по поводу ХПН; риск смерти у пожилых лиц, употребляющих в/в наркотические вещества. Биологическая разница между пожилыми с астенией и без (см. рис. 1) обусловливает значимую уязвимость к неблагоприятным исходам, наблюдаемым у пациентов с астенией.
Вмешательства должны быть направлены на конкретные характеристики старческой астении пациента. Увеличение количества физических упражнений — главная характеристика большинства программ.
14. Уход за пожилыми пациентами со старческой астенией в клинических условиях. Фокусная профилактика ятрогенных травм и повторных госпитализаций, а также устранение симптомов зачастую требуются среди уязвимых пожилых со старческой астенией (рис. 4). Физическая активность, упражнения и пищевые добавки могут уменьшать инвалидизацию и симптомы, а также улучшать качество жизни в спектре пожилых от полноценных до лиц со старческой астенией. Физические упражнения и похудение улучшают функционирование у пожилых с ожирением и старческой астенией. К другим вариантам действия относится «бригадный» подход, в котором участвуют пациент, члены семьи, лица, осуществляющие уход, медработники и социальные работники.
Рисунок 4. Обследование и методы лечения пожилых людей со старческой астенией и уязвимых пожилых людей
Классический паллиативный уход, сопровождающийся достаточным обезболиванием, менее инвазивным лечением, ограничением визитов в больницу и организованными планами домашнего ухода, может значительно улучшать качество жизни. Если пациент часто госпитализируется в стационар, программа комплексного ухода или медицинского дневного ухода может помочь в профилактике повторных госпитализаций и улучшить качество жизни. При поступлении в больницу пожилые со старческой астенией могут получить пользу от госпитализации в специализированное отделение, где обращают внимание на их функциональность, континенцию, нарушения сна, делирий и вопросы паллиативного ухода.
Падения — частое следствие старческой астении. К их этиологическим факторам относятся сердечно-легочные заболевания, ухудшение зрения и слуха, нарушения равновесия, слабость, нарушения двигательной функции, нейропатии, переоценка своих возможностей, депрессия, остеопороз, артрит и заболевания стоп. Риск падений также повышается у пациентов, получающих множество рецептурных препаратов, особенно снотворных, миорелаксантов, гипотензивных средств, диуретиков и антидепрессантов. К рискам со стороны окружающей среды относятся лестницы, разбросанные предметы, ковры, недостаточное освещение, плохо подобранная обувь, неровные тротуары и скользкие поверхности.
Упавшие пациенты или пациенты, боящиеся падений, должны пройти соответствующую диагностику, включая измерение ортостатического АД; оценку зрения; анализ используемых препаратов; проверку равновесия, походки и силы нижних конечностей. Физические упражнения отдельно или в комплексе с прочими вмешательствами (например, оценка зрения и коррекция его нарушений; изменение окружающей среды) снижают риски по сравнению со стандартным лечением.
д) Контрольные вопросы:
1. Мужчина 74 лет с отличным здоровьем, регулярно занимающийся физической активностью, спрашивает, какие пищевые добавки помогут ему оставаться крепким и подтянутым. Какой из вариантов имеет доказательную базу по эффективности в отношении сохранения качества жизни и физической формы у пожилых?
A. Гормон роста.
B. Тестостерон.
C. Препараты витамина D и кальция.
D. Регулярные упражнения.
E. Коэнзим Q.
Ответ D. В исследованиях оценивали безопасность и эффективность гормонов и прочих методов лечения в отношении поддержания силы и функционирования в группах пожилых людей. Хотя гормон роста, тестостерон и витамин D могут помочь пациентам с установленным диагнозом соответствующего дефицита, отсутствуют какие-либо доказательства в отношении того, что прием данных средств относительно ЗЛ без объективных и субъективных симптомов подобных дефицитов принесет какую-либо пользу. Регулярные упражнения — единственное вмешательство из перечня, которое позволяет безопасно и эффективно укреплять организм, а также улучшать качество жизни фактически в любых условиях.
2. Пациент 82 лет обратился к врачу с основной жалобой «У меня попросту нет никаких сил». Он отмечает атрофию мышц, утомляемость и ухудшение функционирования в течение последнего года. Обширное медицинское обследование, проведенное за последний месяц, не выявило каких-либо заболеваний, способных объяснить подобное ухудшение состояния. Что должен рекомендовать врач?
A. Тщательное медицинское наблюдение.
B. Оценку риска падений.
C. Упражнения и активный режим.
D. Социализацию.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. У этого пациента с очевидной старческой астенией высок риск неблагоприятных исходов, социальной изоляции и смертности в течение следующих лет. Ему требуется тщательное медицинское наблюдение, оценка риска падений, а также улучшение социализации. Также упражнения показали свою эффективность даже у пожилых пациентов с запущенной астенией. Все приведенные ответы верны для данного пациента.
