а) Патофизиология. Селезенка — это самый большой лимфатический орган в организме в силу чего некоторые специалисты сравнивают ее с ЛУ крупного размера. Подобно ЛУ, селезенка выполняет множество разнообразных функций: выступает в качестве фильтра, удаляющего дефектные эритроциты и возбудителей инфекций, а также играет важную роль в регулировании объема крови и в иммунном ответе на переносимые с кровью АГн.
В силу того что селезенка выполняет многочисленные функции и играет роль массивного фильтра, она имеет открытое кровообращение и состоит из трех отделов: белая пульпа, маргинальная зона и красная пульпа. Кровь попадает в селезенку через селезеночную артерию и ее ветви, фильтруется через селезеночные (пульпарные) тяжи и периартериальную лимфатическую оболочку, а затем подвергается воздействию иммунологически активных клеток, включая макрофаги, В-лимфоциты и Т-лимфоциты в белой пульпе.
Здесь происходит распознавание микроорганизмов и чужеродных белков, а также запускается иммунный ответ на переносимые с кровью АГн. У людей, которым выполняли спленэктомию, отсутствие этой функции селезенки делает их особенно восприимчивыми к определенным инфекциям, особенно к капсулообразующим организмам, таким как Streptococcus pneumoniae.
Маргинальная зона, отделяющая белую пульпу от красной, выполняет транзиторную функцию. Более половины объема селезенки приходится на красную пульпу, которая состоит в основном из эритроцитов, макрофагов, дендритных клеток и других лейкоцитов. В красной пульпе выявляются и уничтожаются стареющие или дефектные эритроциты.
Процесс гемолиза может быть механическим и/или иммунологическим, как при аутоиммунной гемолитической анемии, когда происходит фагоцитоз эритроцитов (покрытых АТл) макрофагами. При отсутствии функционирующей селезенки в циркулирующих эритроцитах наблюдаются базофильные включения, представляющие собой ядерные остатки, известные как тельца Хауэлла-Джолли. Присутствие телец Хауэлла-Джолли (рис. 1) в мазке периферической крови указывает на то, что пациенту либо выполняли спленэктомию, либо его селезенка не функционирует, как это бывает у пациентов с СКА, перенесших повторные инфаркты селезенки.
Рисунок 1. Тельце Хауэлла-Джолли в эритроците. Его наличие свидетельствует о том, что пациенту выполняли спленэктомию или у него не функционирует селезенка
Наконец, что, возможно, известно менее широко, селезенка играет роль в регулировании объема крови посредством множества механизмов. К ним относятся выделение крови посредством сокращения селезенки и спленоренальный рефлекс, способствующий задержке жидкости и натрия почками во время септического шока.
б) Диагностика. Как и в случае лимфаденопатии, ДД спленомегалии является достаточно обширной (табл. 5). В рамках диагностики спленомегалии следует руководствоваться теми же принципами. Сперва необходимо выполнить тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование пациента, уделяя внимание его возрасту, размеру селезенки и сопутствующим симптомам, которые часто, но не всегда, указывают на причину. Если установить причину не удается, необходимо обеспечить тщательное наблюдение за пациентом.
Аналогичным образом большинство случаев спленомегалии связаны с обычными инфекциями, аутоиммунными заболеваниями и ЗНО.
Как и в случае лимфаденопатии, существует бесчисленное множество инфекционных причин спленомегалии. География и история путешествий часто выступают в качестве важных подсказок к выявлению основной инфекции. Наиболее вероятные причины спленомегалии у жителей экваториальной Африки или у человека, который недавно иммигрировал из Африки, отличаются от таковых у жителей Северной Америки. Бактериальные инфекции, обычно сопровождаемые спленомегалией, включают эндокардит, бруцеллез, брюшной тиф и риккетсиозные заболевания, такие как ПЛСГ.
Микобактериальные инфекции, включая типичные и атипичные микобактерии, могут проявляться спленомегалией, равно как и грибковые инфекции, такие как гистоплазмоз. Среди паразитарных заболеваний малярия почти всегда сопровождается увеличением селезенки и при соответствующих условиях должна занимать первое место в списке ДД. ВЭБ, вызывающий инфекционный мононуклеоз, является частой причиной развития спленомегалии, которая обычно разрешается самостоятельно. ВИЧ также может сопровождаться спленомегалией, хотя часто возбудителем является сопутствующая инфекция, вызванная HCV.
Аутоиммунные заболевания, такие как РА и СКВ, обычно также сопровождаются спленомегалией от легкой до умеренной степени. Синдром Фелти характеризуется спленомегалией, обычно на фоне длительного РА, с ассоциированной нейтропенией. Аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется спленомегалией. Реакции на различные часто назначаемые ЛС, например АБ, могут привести к развитию спленомегалии в силу непосредственного воздействия на селезенку, вызывая сывороточную болезнь, или опосредованно через воздействие на печень.
Кроме того, спленомегалия часто является отражением гематологических ЗНО, включая миелопролиферативные. Достаточно часто у пациентов с лимфопролиферативными расстройствами, такими как хронический лимфолейкоз или мантийноклеточная лимфома, помимо пальпируемой селезенки обнаруживается легко выявляемая лимфаденопатия. Изолированная спленомегалия без ассоциированной лимфаденопатии характерна для волосатоклеточного лейкоза и таких миелопролиферативных новообразований, как идиопатический миелофиброз.
Пациенты со спленомегалией могут обратиться к врачу по причине необъяснимой потери МТ, связанной со сжатием желудка и быстрым насыщением. Солидные опухоли иногда могут метастазировать в селезенку и приводить к ее увеличению, но данное явление наблюдается редко. Среди солидных опухолей злокачественная меланома чаще всего связана с поражением селезенки, но даже в этом случае пальпируемая спленомегалия является редким явлением.
Застойная спленомегалия может возникать в результате хронического заболевания печени с портальной гипертензией или в случае тромбоза вен селезенки или воротной вены. Спленомегалией также сопровождаются заболевания, которые приводят к чрезмерному разрушению аномальных эритроцитов. К таким заболеваниям относятся, например, наследственный сфероцитоз или гемоглобинопатии. Менее распространенные причины развития спленомегалии включают заболевания накопления, такие как болезнь Гоше, саркоидоз, амилоидоз, тиреотоксикоз и гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (рис. 2).
Рисунок 2. Спленомегалия (отмечена стрелкой) у пациента с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом
1. Обследование пациента со спленомегалией:
1.1 Анамнез. Как и в случае лимфаденопатии, первый и самый важный шаг в оценке пациента с спленомегалией — тщательный и полный сбор анамнеза. Возраст пациента, история поездок, возможные инфекции или токсическое воздействие (на работе или связанное с хобби), недавние прививки, прием ЛС в настоящее время, а также социальный, сексологический анамнез и анамнез сексуальной жизни могут предоставить важные сведения, указав на причину спленомегалии. Необходимо выполнить полное обследование систем организма. Изучение анамнестических данных, включая данные визуализации, может предоставить доказательства того, что спленомегалия существует у пациента давно.
1.2 Физикальное обследование. На сегодняшний день спленомегалию обычно впервые выявляют случайно на снимках, полученных при визуализации, выполненной по совершенно посторонней причине, например при дивертикулите или нефролитиазе. Во время физикального обследования трудно определить, что селезенка имеет пограничный размер или слегка увеличена. Существует множество подходов к пальпации селезенки. Некоторым специалистам предпочтительно, чтобы пациент находился в положении лежа на правом боку со слегка согнутыми коленями. Большинству специалистов-правшей удобно, чтобы пациент был расслаблен и находился в положении лежа на правом боку.
Лучше начинать пальпацию очень низко в тазу и продвигаться к левому верхнему квадранту, чтобы не пропустить край сильно увеличенной селезенки. Осмотр и перкуссия в сочетании с пальпацией обеспечивают наибольшие шансы определить увеличенную селезенку. Лучше всего, чтобы пациент делал глубокие вдохи при проверке в этот момент края селезенки, поскольку он опускается во время глубокого вдоха. Спленомегалия обычно фиксируется в виде количества сантиметров, на которое селезенка опущена ниже левого края реберной дуги по среднеключичной линии при глубоком вдохе. Необходимо выполнить тщательное физикальное обследование пациента со спленомегалией, уделив особое внимание наличию лимфаденопатии, желтухи, увеличения миндалин, выпота или отека суставов и гепатомегалии.
1.3 Лабораторная оценка. Лабораторные исследования, особенно ОАК и микроскопический анализ мазка периферической крови, являются важными инструментами при обследовании пациента со спленомегалией. Для увеличенной селезенки часто характерна гиперфункция («гиперспленизм»), эритроциты и тромбоциты скапливаются в селезенке, приводя к цитопении. Также у пациента может наблюдаться лейкопения. При гиперспленизме костный мозг является гиперклеточным, а в мазке периферической крови могут наблюдаться ядросодержащие эритроциты и повышенное количество ретикулоцитов.
В ходе микроскопического исследования мазка периферической крови пациента со спленомегалией можно выявить аномалии эритроцитов, характерные для хронического заболевания печени. Как отмечалось ранее, наличие телец Хауэлла-Джолли в эритроцитах является маркером гипофункции или отсутствия селезенки. Присутствие аномальных лимфоцитов (например, с выступами, как при волосатоклеточном лейкозе или при лимфоме маргинальной зоны селезенки с ворсинчатыми лимфоцитами) предполагает наличие злокачественного лейкоза или лимфомы. Наличие лимфобластов указывает на острый лимфобластный лейкоз.
В большинстве случаев наиболее целесообразным следующим шагом в идентификации аномальной популяции клеток является выполнение проточной цитометрии. Для полноценной оценки пациента со спленомегалией и гематологическим ЗНО следует выполнить аспирацию костного мозга и биопсию с иммуногистохимией, специальными красителями, анализом посредством проточной цитометрии, флуоресцентной гибридизацией in situ, цитогенетикой и дополнительным молекулярным тестированием на определенные мутации.
Повышенный уровень ЛДГ и мочевой кислоты наблюдается при лимфоидных ЗНО, таких как лимфома Беркитта или других агрессивных неходжкинских лимфомах, а также при миелоидных ЗНО. Возбудителя болезни у пациентов с подозрением на малярию можно выявить посредством исследования толстых мазков крови. На сегодняшний день генетическое тестирование может подтвердить предполагаемый диагноз (например, у детей и взрослых с подозрением на гемофагоцитарный лимфо-гистиоцитоз).
2. Визуализация. Не все пальпируемые селезенки являются аномальными, особенно у очень худых людей. Наименее инвазивным и самым недорогим методом визуализации селезенки является УЗИ, которое позволяет выполнить последовательные и точные измерения. Согласно критериям УЗИ, увеличенной считается селезенка длиной ≥13 см и «толщиной» ≥5 см. На сегодняшний день спленомегалию чаще всего выявляют случайно в ходе КТ, зачастую выполняемой по причине не связанного с ней процесса (например, дивертикулита). При выполнении КТ ГК часто захватывается верхняя часть живота, поэтому у пациентов, которым выполняли сканирование в связи с болями в груди или жалобами на дыхание, может быть выявлена спленомегалия.
По сравнению с УЗИ, КТ обычно фокусируется на всей БП, а не только на селезенке, и предоставляет важную информацию, которая часто объясняет причину развития спленомегалии. На КТ-изображениях также видно, увеличена ли селезенка диффузно или из-за множественных узелков. Поскольку ПЭТ с фтордезоксиглюкозой не позволяет выявить различные ЗНО, инфекции и другие причины спленомегалии, данный метод визуализации обычно используют не в целях диагностики пациента со спленомегалией, а позже для оценки пациентов с лимфоидными ЗНО для оценки ответа. Сегодня КТ заменяет сканирование печени и селезенки с применением раствора коллоидной серы, меченной технецием, хотя потенциально данный метод визуализации позволяет выявить пациентов с заболеванием печени, которое стало причиной развития спленомегалии.
Большинство случайно выявленных образований селезенки у пациентов без симптомов оказываются доброкачественными. Назначение визуализации в будущем через короткие промежутки времени (3-6 мес) позволит убедиться в отсутствии изменений в размере селезенки и подтвердить доброкачественный характер спленомегалии. Дополнительные методы визуализации (например, МРТ, ПЭТ/КТ и УЗИ) могут являться информативными в рамках отбора пациентов для дальнейшей диагностики, включая биопсию.
3. Биопсия. В силу расположения селезенки и ее склонности к кровотечению пункционную аспирацию и толстоигольную биопсию селезенки выполняют исключительно в центрах со специалистами, обладающими опытом и навыками по выполнению этой процедуры. Если по результатам углубленного обследования не удалось выявить вероятную причину спленомегалии, а выжидательная тактика является нецелесообразной, пациенту могут назначить лапароскопическую спленэктомию или методом лапаротомии. Необходимо тщательным образом подойти к рассмотрению рисков и преимуществ процедуры спленэктомии в силу наличия риска возникновения осложнений после хирургического вмешательства и последующей долгосрочной восприимчивости к инфекциям.
Если спленэктомия рассматривается в качестве варианта лечения, следует немедленно назначить пациенту профилактические прививки, чтобы снизить долгосрочные риски. Рекомендации относительно вакцинации перед спленэктомией и для лиц с нефункционирующей селезенкой (аспленизмом) представлены в табл. 6. Некоторым детям с наследственным сфероцитозом, опухолями селезенки или ее травмой выполняют частичную спленэктомию, чтобы снизить риск сепсиса в долгосрочной перспективе.
в) Подход к лечению пациента со спленомегалией. Аналогично пациентам с лимфаденопатией ребенок или взрослый со спленомегалией может обратиться к врачу в силу различных причин. Поскольку спленомегалия часто связана с лимфаденопатией, в ходе оценки увеличенного ЛУ при физикальном обследовании или визуализации может быть обнаружено увеличение селезенки. Первым признаком инфаркта или увеличения селезенки может являться боль в левом верхнем квадранте, иногда иррадиирующая в левое плечо. В редких случаях первыми признаками спленомегалии являются критические признаки и симптомы разрыва селезенки.
Первым признаком спленомегалии может быть беспричинное снижение МТ, связанное с быстрым насыщением в силу сдавления желудка увеличенной селезенкой или цитопении неясной этиологии, вызванной гиперспленизмом.
На сегодняшний день спленомегалию редко выявляют при физикальном обследовании в силу распространения эпидемии ожирения, а также того, что результаты тестирований постепенно отодвигают результаты физикального обследования на второй план. В отличие от лимфаденопатии увеличенная селезенка, обнаруженная при физикальном обследовании, почти всегда является отклонением от нормы и требует дальнейшей диагностики. Как и лимфаденопатия, спленомегалия часто впервые обнаруживается по результатам визуализации, проводимой по причине жалоб, не связанных со спленомегалией. Ситуация с случайно выявленной аномальной селезенкой с пограничными размерами, равно как и незначительно увеличенные ЛУ, является неясной и требует наблюдения.
Тщательный сбор анамнеза должен быть направлен на исключение наличия системного заболевания, которое могло бы объяснить спленомегалию. Следует проанализировать анамнез или симптомы инфекций, аутоиммунных заболеваний или новообразований. При выявлении и подтверждении по результатам анализа того, что вероятной причиной спленомегалии является, например, инфекционный мононуклеоз, следует принять соответствующие меры. Сопутствующая спленомегалия должна разрешиться со временем. Пациент без явных причин развития спленомегалии представляет собой сложную диагностическую задачу.
Скрытое заболевание печени или недиагностированный аутоиммунный процесс могут проявиться со временем, объясняя стойкую спленомегалию у некоторых из этих пациентов. В случае отсутствия симптомов следует придерживаться выжидательной тактики, однако при наличии симптомов необходимо начать диагностику, чтобы можно было начать соответствующее лечение. При появлении и сохранении лихорадки, снижении МТ и других симптомах необходимо организовать консилиум специалистов, чтобы исключить наличие у пациента активной инфекции или неоплазии.
Исследование костного мозга с посевом и анализ посредством проточной цитометрии могут предоставить полезную информацию в рамках выявления причины спленомегалии. Спленэктомия или биопсия очаговых поражений селезенки является единственным методом диагностики в случае пациентов со стойкими симптомами или прогрессирующей цитопенией. Спленэктомия может иметь непредвиденные последствия у пациентов со скрытым заболеванием печени и портальной гипертензией, и в этом случае следует избегать данной процедуры. У бессимптомных пациентов тщательный мониторинг часто является более предпочтительным, нежели спленэктомия.
