а) Патофизиология и клинические проявления. Лимфатические узлы (ЛУ) — это вторичная лимфоидная ткань, расположенная по ходу лимфатических сосудов. Эти структуры обычно имеют круглую или бобовидную форму, их размер <1 см, и они расположены таким образом, чтобы обеспечивать фильтрацию лимфы и подавлять микроорганизмы и другие АГн.
Кровеносные сосуды входят и выходят из ЛУ, имеющего округлую форму, в области ворот. Лимфатическая жидкость поступает в ЛУ по приносящим лимфатическим сосудам, которые впадают в субкапсулярный синус, проходит через ЛУ, а затем вытекает через единственный вносящий лимфатический сосуд, находящийся в воротах.
ЛУ состоят из В- и Т-лимфоцитов, макрофагов и дендритных клеток, взаимодействие которых обеспечивает иммунный ответ на АГн, попадающие с лимфатической жидкостью. Эти клетки слаженно функционируют для обеспечения нормального иммунного ответа посредством выявления, представления и распознавания АГн и, как следствие, пролиферации эффекторных В- и Т-лимфоцитов.
Увеличение ЛУ обычно является результатом клеточной пролиферации и увеличения компонентов ЛУ, связанных с нормальным иммунным ответом на чужеродные АГн. Кроме того, их увеличение может быть вызвано инфильтрацией ЛУ в результате опухолевого процесса или отложением в нем инородного вещества (например, при болезни накопления).
Вне зависимости от типа лимфаденопатии (локальная или генерализованная) ее локализация и возраст пациента позволят направить диагностику в нужном направлении для выяснения ее причины. Диффузная лимфаденопатия может возникать на фоне генерализованных инфекций, системных нарушений иммунной системы или распространенной опухоли (табл. 1).
Как правило, но не всегда, локализованная лимфаденопатия является следствием регионарной проблемы. Конкретизация локализации лимфаденопатии может представлять ценную информацию. Например, увеличение ЛУ в области локтя или в надключичной области указывает на патологический процесс у любого взрослого или ребенка и характерно для конкретного заболевания, тогда как увеличение ЛУ в области паха является распространенным явлением и не является поводом для сильного беспокойства при отсутствии других симптомов, обычно связанных с инфекцией или травмой нижних конечностей.
Увеличение ЛУ в области ГК может возникнуть в результате ряда незлокачественных заболеваний, включая саркоидоз и болезнь Кастлемана на фоне инфекции. У маленьких детей, которые постоянно подвергаются воздействию новых АГн, пальпируемая лимфаденопатия представляет собой типичное явление. Расположение увеличенных ЛУ отражает очаг инфекции и зависит от возраста ребенка. Например, рецидивирующие боли в горле и инфекции ВДП часто сопровождаются болезненными увеличенными ЛУ в подчелюстной области и/или области шеи.
б) Дифференциальная диагностика (ДД). Аномальными обычно считают ЛУ размером >1 см. Однако их увеличение в некоторых местах считается отклонением от нормы и требует диагностики, даже если их размер <1 см (в надключичной, локтевой или подколенной областях).
ДД лимфаденопатии является обширной. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с учетом возраста пациента, выявление сопутствующих симптомов, характер распределения лимфаденопатии часто, но не всегда, позволяют определить первопричину (табл. 2). Однако часто не удается выяснить причину лимфаденопатии, в такой ситуации необходимо обеспечить тщательное наблюдение за пациентом. Большинство случаев лимфаденопатии связано с инфекциями общего типа, аутоиммунными заболеваниями и ЗНО.
Во всем мире основными причинами увеличения ЛУ являются инфекции, вызываемые бактериями, микобактериями, грибками, хламидиями, паразитами и вирусами. Местоположение увеличенных ЛУ и тип лимфаденопатии (локализованная или генерализованная) могут указывать на ее причину. При гнойной инфекции любого типа увеличение ЛУ наблюдается, как правило, в области дренажа. Резкое увеличение региональных ЛУ и их флюктуация (например, наличие бубонов) являются признаком заражения коккобациллой Yersinia pestis, вызывающей бубонную чуму.
При болезни кошачьих царапин увеличенные ЛУ локализуются рядом с местом укуса блох, являющихся переносчиками Bartonella henselae. Лимфаденопатия средостенных ЛУ может возникать при ингаляционной форме сибирской язвы. Шейная лимфаденопатия может быть проявлением туберкулеза, и в некоторых частях мира с ограниченными экономическими ресурсами при ее обнаружении начинают эмпирическую противотуберкулезную терапию без выполнения биопсии. Напротив, диффузная лимфаденопатия может представлять собой системную инфекцию ВЭБ (то есть инфекционным мононуклеозом), ЦМВ, ВИЧ или паразитом Toxoplasma gondii.
Аутоиммунные нарушения могут сопровождаться как локальной, так и генерализованной лимфаденопатией. Увеличение ЛУ в этом случае особенно усложняет диагностику, учитывая повышенную частоту злокачественных лимфопролиферативных заболеваний у этих пациентов. Необходимо выполнение биопсии и консультация гистологических препаратов гематопатологом, чтобы исключить вероятность наличия лимфомы.
Лимфаденопатия, возникающая в результате реакции на прием ЛС, встречается редко, но гистологически отличить ее от злокачественной лимфомы может оказаться очень сложно. Имеются доказательства того, что лимфаденопатию может вызывать широкий спектр ЛС, включая противоэпилептические ЛС и АБ. В этом случае связанные с их приемом сыпь, эозинофилия и нарушения функции печени позволят отличить реакцию на ЛС от других причин лимфаденопатии.
ЗНО часто проявляются в виде лимфоаденопатии. Увеличенные ЛУ могут вовлекаться или полностью замещаться опухолевой тканью, например при лимфоме Ходжкина или неходжкинских лимфомах (рис. ниже), или они могут быть местом метастазирования солидной опухоли, чаще всего в области регионального оттока первичной опухоли. Так, например, рак МЖ — часто ЛУ узлов, а рак простаты — подвздошных. Также могут выявляться отдаленные метастатические ЛУ.
Подмышечные (А) и забрюшинные лимфатические узлы (В) у пациента с фолликулярной лимфомой. Стрелками отмечены увеличенные лимфатические узлы
Помимо инфекционных, аутоиммунных и злокачественных причин лимфаденопатии, существуют некоторые менее распространенные причины, такие как болезни накопления (как при болезни Бэше или Ниманна-Пика) или амилоидоз (который может сопровождать гематологические ЗНО, такие как множественная миелома или неходжкинская лимфома, или имеющий наследственную природу, или наблюдающийся при хроническом воспалении). Увеличение ЛУ может являться свидетельством саркоидоза и эндокринопатий (заболевание ЩЖ или недостаточность надпочечников).
в) Обследование пациента с лимфаденопатией. Сбор анамнеза и физикальное обследование. Первый и самый важный шаг в обследовании пациента с лимфаденопатией — тщательный и полный сбор анамнеза (табл. 3). Возраст пациента, история недавних поездок, возможные инфекции или токсическое воздействие (на работе или связанное с хобби), недавние прививки, прием ЛС в настоящее время, а также социальный анамнез, анамнез сексуальной жизни и семейный анамнез могут предоставить важные сведения, указав на причину лимфаденопатии. Необходимо выполнить полное обследование систем организма.
Информативными могут быть не только наблюдаемые симптомы, но и их характер, особенности и продолжительность (например, высокая ТТ, характерная для лимфомы Ходжкина, известная как лихорадка Пеля-Эбштейна) могут указывать на конкретную причину. Аналогичным образом определенные симптомы, такие как зуд, дают основу для подозрений на наличие конкретного диагноза (например, лимфома Ходжкина).
Физикальное обследование также необходимо выполнять с особой тщательностью, уделяя внимание не только распространению лимфаденопатии, но и наличию других признаков (например, увеличение миндалин у пациента с увеличением ЛУ на шее и лимфомой Беркитта, увеличение околоушной железы при синдроме Шегрена, сыпь при Т-клеточных лимфомах, признаки со стороны суставов при аутоиммунных заболеваниях или объемное образование в МЖ у пациентки с подмышечной лимфаденопатией) (табл. 4). Злокачественные ЛУ обычно являются безболезненными, в отличие от тех, которые возникают в результате инфекции.
Для лимфаденопатии, возникающей в результате метастазирования солидной опухоли, обычно характерны плотные, неподвижные или спаянные ЛУ тогда как ЛУ при гематологических ЗНО, обычно имеют более мягкую консистенцию и относительно подвижны, однако встречаются исключения. При инфекционных заболеваниях ЛУ обычно имеют пограничные размеры или незначительно увеличены, а большие ЛУ должны являться поводом для беспокойства и незамедлительного исследования.
г) Визуализация. При выявлении пальпируемой лимфаденопатии у взрослых, которая причиняет беспокойство пациенту, прежде всего необходимо выполнить визуализацию посредством КТ или МРТ (последнее предпочтительно в случаях, если необходимо избегать облучения, например во время беременности), но не посредством комбинированной ПЭТ/КТ. УЗИ рекомендуется в качестве предпочтительного метода визуализации при увеличении ЛУ на шее у детей. Нет необходимости выполнять немедленную визуализацию в случае пограничной лимфаденопатии или лимфаденопатии, связанной с симптомами или анамнезом, свидетельствующих о ее доброкачественном характере (например, мононуклеоз у студента колледжа).
В этом случае достаточно обеспечить наблюдение за пациентом. Визуализацию посредством ПЭТ/КТ применяют с целью определения стадии и оценки во время и после лечения пациентов с подтвержденным диагнозом злокачественной лимфомы или различных солидных опухолей. Несмотря на то что большинство пациентов с лимфаденопатией обращаются к врачу, поскольку они самостоятельно обнаруживают увеличенные ЛУ, все чаще лимфаденопатию выявляют случайно, когда пациенты выполняют визуализацию для выявления несвязанных с ней проблем (например, РОГК при инфекционных заболеваниях; МРТ позвоночника по причине боли в спине или грыжи межпозвоночного диска). Такие пациенты представляют собой особую проблему.
В случае обследования пациента со случайно выявленной внутрибрюшной или тазовой лимфаденопатией, как и в случае пациента с недавно появившимся пальпируемым уплотнением, необходимо, чтобы врач сопоставил историю болезни и результаты визуализации. Лучше всего это делать совместно с радиологом, выполняющим интерпретацию визуализации. Сравнение результатов визуализации с ранее выполненными часто может устранить причины для беспокойства, если выявленные изменения существовали и ранее в течение длительного времени.
Изменения выявленные на снимках, которые Американский колледж радиологии относит к тем, которые являются причинами для беспокойства, включают: 1) диаметр >1 см по короткой оси в забрюшинном пространстве; 2) аномальная структура (округлые, с нечеткими воротами); 3) наличие усиления (некроз; гиперваскуляризация) и 4) увеличенное количество ЛУ, определяемых как скопление >3 ЛУ в одной области или >2 ЛУ по меньшей мере в двух областях. Следует рассмотреть целесообразность выполнения биопсии, если ЛУ попадают под любую из этих категорий и имеются клинические или лабораторные данные, подтверждающие наличие лимфопролиферативного заболевания.
Во многих случаях следует выполнить повторную визуализацию через 3-6 мес. Если аномальные ЛУ или группы ЛУ остаются стабильными в течение 1 года, скорее всего они являются доброкачественными.
Часто показано пробное лечение АБ, особенно детям. Следует избегать назначения ГКС, поскольку они могут маскировать симптомы и способствовать уменьшению размеров ЛУ при гематологических ЗНО.
д) Биопсия. Решение о выполнении биопсии ЛУ зависит от истории болезни и ее клинических проявлений, а также от сложности выполнения данной процедуры. Ранняя биопсия пальпируемого ЛУ при наличии симптомов у пациента может позволить определить причину лимфаденопатии, равно как внести еще большую неясность и путаницу, если результат биопсии будет неопределенным. Для установления окончательного диагноза эксцизионная биопсия предпочтительнее толстоигольной, но не во всех случаях. В случае отсутствия легкодоступных периферических ЛУ для выполнения биопсии, интервенционный радиолог может выполнить толстоигольную биопсию под контролем УЗИ или КТ.
Для диагностики солидной опухоли или инфекции достаточно тонкоигольной аспирационной биопсии, однако ее недостаточно для отличия злокачественной лимфомы от реактивного ЛУ, а также она не рекомендована в случае, если диагноз лимфомы рассматривается в рамках ДД. Таким образом, эксцизионная биопсия остается «золотым стандартом». В дополнение к морфологии при постановке диагноза следует выполнить исследования для исключения инфекции, включая культуры, специальные окрашивания для выявления возбудителей инфекции, иммунофенотипирование посредством проточной цитометрии и молекулярные исследования.
Напротив, если в рамках ДД рассматривается диагноз рака головы и шеи, пациенту сперва следует назначить полное обследование уха, носа и горла, чтобы избежать осложнений после операции. Максимально эффективный подход к постановке диагноза, особенно в самых сложных случаях, обеспечивает непосредственное сотрудничество лечащего врача и специалиста по лабораторной диагностике.
е) Подход к лечению пациента с лимфаденопатией. Пациент с лимфаденопатией может обратиться за МП по нескольким причинам. Взрослый может обнаружить у себя увеличенный ЛУ при самообследовании, а ребенок может привлечь внимание родителей только при появлении симптомов или если ЛУ станет легко заметным. Как отмечалось ранее, все чаще бессимптомную лимфаденопатию выявляют при визуализации, выполняемой в совершенно посторонних целях. Расположение увеличенных ЛУ, их размер, консистенция, наличие генерализованной лимфаденопатии или гепатоспленомегалии или связанных с ними симптомов — все это помогает в разработке индивидуального подхода к пациенту.
Если ЛУ имеют крупный размер (2-3 см), твердые на ощупь и сопровождаются сопутствующими симптомами, высок риск наличия ЗНО и следует немедленно назначить пациенту соответствующую диагностическую процедуру. Полный ОАК с подсчетом форменных элементов, микроскопическое исследование мазка периферической крови и обзорная РОГК могут предоставить полезную информацию для определения возможности применения выжидательной тактики (так как это может быть инфекционный мононуклеоз или другой инфекционный и неосложненный процесс) или как можно скорее назначить биопсию.
Часто наиболее предпочтительной стратегией является короткий курс АБ при тщательном мониторинге. Данная стратегия обладает небольшим риском, если пациент ответственно относится к своему здоровью и повторно явится на прием в случае увеличения, а не уменьшения образования.
Видео объективный осмотр лимфатических узлов (исследование лимфоузлов)
