МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Терапия:
Терапия
Организация терапевтической помощи
Форум
 

Значение основных показателей жизнедеятельности и их отклонение у пациента - кратко с точки зрения терапии

Содержание:
  1. Значение основных показателей жизнедеятельности
  2. Прогностическая ценность
  3. Основные показатели жизнедеятельности как симптомы
  4. Определение основных показателей жизнедеятельности
  5. Роль основных показателей жизнедеятельности в лечении пациента
  6. Контрольные вопросы
  7. Список литературы и применяемых сокращений

Этапы оказания медицинской помощи (МП) основаны на совокупности основных жалоб, данных анамнеза, основных показателей жизнедеятельности (витальных симптомов) и результатов объективного обследования. Врачам следует хорошо помнить основные показатели жизнедеятельности пациента, однако лишь в редких случаях их следует ставить во главу угла при проведении обследования.

а) Значение основных показателей жизнедеятельности. Значение основных показателей жизнедеятельности представляет собой дилемму для сторонников доказательного подхода к оказанию МП.

Ни один опытный врач не будет лечить пациентов без учета этих показателей. Однако формальная оценка полезности основных показателей жизнедеятельности при выставлении конкретных диагнозов показала бы, что они не обладают особой ценностью, поскольку их показатели отношения правдоподобия слишком близки к 1, чтобы отличить пациентов, имеющих определенное заболевание, от не имеющих такового.

При редко встречающихся заболеваниях прогностическая значимость основных показателей жизнедеятельности еще меньше. Например, у пациентов с тиреотоксическим кризом вероятность тахикардии высока, хотя у пациентов с изолированной тахикардией вероятность тиреотоксического криза низкая.

Такое применение теоремы Байеса демонстрирует, почему не оправдано назначение тестов для оценки функции ЩЖ каждому пациенту с тахикардией и почему обречены на провал попытки сказать: «Если значение основного показателя жизнедеятельности х высокое (низкое), то у пациента диагноз у».

Почти при любом остром состоянии значение каждого из основных показателей жизнедеятельности может быть в пределах нормы или отклоняться от нее (табл. 1). У ЗЛ витальные симптомы могут на некоторое время отклоняться от нормы. Алгоритмический подход к диагностике и лечению на основании отклонения основных показателей жизнедеятельности от нормы был бы слишком неопределенным и слишком сложным для использования.

Значение основных показателей жизнедеятельности и их отклонение у пациента

б) Прогностическая ценность. Как может быть, что основные показатели жизнедеятельности обладают низкой предиктивной силой в плане диагноза, но занимают центральное место в клинической практике? Во-первых, хотя витальные симптомы обладают недостаточной прогностической ценностью при использовании в ригидных алгоритмах, врачи используют эти показатели наряду с несколькими другими в эвристических алгоритмах диагностики и лечения пациентов.

Распознавание образов и гипотетико-дедуктивная модель представляют собой эвристические методы, основанные не на средних тенденциях единственного фактора (например, гипотензия имеется в х% случаев ИТШ) или небольшого количества факторов (например, артериальная гипотензия и тахикардия имеются в у% случаев ИТШ), а на сложном взаимодействии множества факторов (например, этот пациент — мужчина пожилого возраста с увеличенной предстательной железой, он имеет морбидный статус, перенес ИМП, у него отмечается тахикардия и пониженное АД, при этом легкие не изменены, предстательная железа увеличена, но безболезненна, SpO2 — 97%, следовательно, до получения результатов ОАМ и бактериологического исследования мочи ему нужно назначить терапию по поводу уросепсиса.

Таким образом, значения витальных симптомов могут играть важную роль в процессе принятия медрешения, даже если при определенных состояниях отношения правдоподобия для этих показателей не имеют особого значения. Несмотря на низкую прогностическую ценность с точки зрения отдельного диагноза, отклонение основных показателей жизнедеятельности от нормы помогает выявить пациентов с более тяжелым состоянием. Например, у пожилых пациентов, поступивших в ОНМП, отклонение от нормы даже одного основного показателя жизнедеятельности повышает вероятность неблагоприятных исходов на ~50%.

Отклонение витальных симптомов от нормы на момент выписки из ОНМП увеличивает шанс повторного поступления в ближайшее время. Если после поступления от нормы отклоняется >1 основного показателя жизнедеятельности, то риск существенного ухудшения состояния увеличивается в 20 раз. Кроме того, отклонение основных показателей жизнедеятельности является ключевым предиктором риска смерти вскоре после выписки на дом из ОНМП или после поступления в стационар. Значимость основных показателей жизнедеятельности доказывается также тем фактом, что более выраженные отклонения этих показателей сопровождаются еще более неблагоприятным прогнозом.

Например, у госпитализированных пациентов при критическом отклонении от нормы одного витального симптома риск смерти в стационаре составляет 1%, а при одновременном отклонении от нормы трех показателей - 25%.

в) Основные показатели жизнедеятельности как симптомы. Отклонение основных показателей жизнедеятельности от нормы редко является фундаментальной патофизиологической проблемой. При шоке артериальная гипотензия и тахикардия являются отражениями патофизиологических процессов на клеточном и молекулярном уровнях.

Учитывая непрямой характер связей между клиническими проявлениями заболевания, фундаментальными патофизиологическими процессами и отклонениями основных показателей жизнедеятельности, неудивительно отсутствие тесной корреляции между течением заболевания и витальными симптомами. Пока технологии не разовьются настолько, чтобы можно было напрямую определять первичные патологические процессы, витальные симптомы остаются важными, хотя и несовершенными, косвенными признаками. К пяти ключевым витальным симптомам относятся ТТ, ЧСС, АД, ЧДД и SpO2 (пульсоксиметрия).

Пульсоксиметрию включили потому, что этот метод стал доступен во многих ОНМП, является неинвазивным и относительно недорогим, позволяет получить информацию, отличную от ЧДД. Некоторые исследователи предлагают рассматривать боль, статус в отношении курения и МТ в качестве рутинных основных показателей жизнедеятельности. Хотя доводы можно привести в пользу каждого из этих показателей, в данной статье на сайте они не рассматриваются. Клиницистам никогда не следует забывать о том, что наиболее важным основным показателем жизнедеятельности является то, как пациент выглядит. Внешний вид пациента является признаком, определяющим интенсивность и срочность проводимого исследования.

г) Определение основных показателей жизнедеятельности. Хотя измерение основных показателей жизнедеятельности, как правило, не вызывает никаких сложностей, достоверность и надежность полученных данных зависят от соблюдения методики и, в случае с АД и пульсоксиметрией, от того, поддерживают ли приборы в рабочем состоянии.

При измерении ректальной или оральной ТТ, как правило, получают достоверные результаты, однако у пациентов, осуществляющих дыхание через рот, показатели ТТ в ротовой полости могут быть занижены. Результаты измерения аксиллярной ТТ не отличаются надежностью. Использовать их не следует. Достоверность и надежность показателей, получаемых с помощью тимпанических термометров, широко варьируют.

Использование гипотермических термометров предпочтительно у пациентов с подозрением на гипотермию. У пациентов с выраженной гипо- или гипертермией следует измерить внутреннюю ТТ с помощью пищеводного, мочепузырного или ректального датчика ТТ.

При измерении АД необходимо пользоваться манжетой соответствующего размера. Автоматические тонометры иногда показывают ложные результаты. В сомнительных случаях результаты измерения следует подтвердить с помощью механического тонометра, а также измерить АД на других конечностях. Пульс лучше всего определять методом пальпации, поскольку при этом можно оценить его регулярность и форму.

Для получения достоверных результатов ЧСС следует определять в течение достаточного периода времени (>15 с). Показатели ЧСС или нарушения ритма, определенные по цифровой индикации кардиомонитора, вне зависимости от того, наблюдают ли их, находясь у постели больного или с помощью стандартизированной телеметрии ритма сердца, необходимо подтверждать методом пальпации пульса, поскольку мониторы могут ошибочно сосчитать высокие зубцы Р, высокие зубцы Т или пики имплантированного ЭКС как зубцы R, и зарегистрированный показатель ЧСС будет в 2 раза выше истинного. Ортостатическая проба с определением основных показателей жизнедеятельности, то есть сравнение показателей АД и пульса в положении лежа на спине, сидя и стоя, имеет своих сторонников, однако доказано, что она не обладает ЧС при гиповолемии.

Поскольку ЧДД, как правило, составляет 12-20/мин, а длительность каждого отдельного движения значительно варьирует, этот показатель следует определять в течение >30 с, а лучше — в течение 1 мин. Клиническая эффективность новых технологий измерения ЧДД не доказана. Показатели SpO2 зависят от методики определения, поэтому крайне важно понимать особенности конкретного используемого ИМН. Вероятность получения достоверных данных невелика, хотя наблюдается хорошая корреляция между показателями ЧСС, определенными с помощью ИМН, и методом пальпации. Датчик прикрепляют к теплой и хорошо кровоснабжаемой части тела.

Пульсоксиметры сравнивают показатели поглощения светового излучения из двух разных источников с разными длинами волн. Показатели могут быть ложно высокими при состояниях, сопровождающихся изменением цвета оксигенированного или неоксигенированного Hb, в том числе при отравлении монооксидом углерода, метгемоглобинемии и при некоторых менее распространенных гемоглобинопатиях.

д) Роль основных показателей жизнедеятельности в лечении пациента. При отклонении основных показателей жизнедеятельности от нормы проводят повторные измерения. Определенные отклонения требуют немедленной оценки (табл. 2). В дальнейшем следует повторно проверить другие отклоняющиеся от нормы витальные симптомы, если это не сделано ранее. В таком случае можно начать их исследовать, руководствуясь анамнезом пациента и данными объективного обследования. Критически важно всегда «лечить пациента, а не основные показатели жизнедеятельности».

Значение основных показателей жизнедеятельности и их отклонение у пациента

1. Пациенты без системных жалоб. У пациентов, обратившихся с целью рутинного осмотра или по поводу несистемных жалоб (например, по поводу травмы коленного сустава), отклонение основных показателей жизнедеятельности от нормы редко указывает на острое заболевание. Чаще всего такие показатели являются ошибочными или преходящими и вызваны случайными колебаниями, болью или тревожностью. Они не требуют оценки или лечения, а только повторного определения через некоторое время. Иногда отклонения показателей от нормы представляют собой единственное или наиболее заметное проявление хронического заболевания или фактора риска. Классическим примером значения основных показателей жизнедеятельности у таких пациентов является определение повышенного АД с последующим установлением диагноза АГ.

2. Пациенты, которые предъявляют жалобы, характерные для системного заболевания, но не производят впечатления тяжелобольных. Основные показатели жизнедеятельности имеют два дополнительных значения у пациентов, не производящих впечатления тяжелобольных. Во-первых, обнаружение отклонений витальных симптомов дает информацию, которая может указывать на диагноз или служить его подтверждением. Повышенная ТТ у пациента с продуктивным кашлем, одышкой, локализованными влажными хрипами и эгофонией свидетельствует в пользу диагноза инфекционной пневмонии. Кроме того, основные показатели жизнедеятельности могут играть роль в определении тактики лечения и сортировки пациентов. Например, КР по лечению пациентов с внебольничной пневмонией официально включают определение основных показателей жизнедеятельности.

Во-вторых, основные показатели жизнедеятельности у стабильных пациентов с какими-либо симптомами предупреждают о том, что состояние пациента тяжелее, чем кажется. Например, пониженное АД у кажущегося ЗЛ с подозрением на пиелонефрит может указывать на сепсис или гиповолемию. Врач должен быть насторожен в отношении витальных симптомов особенно при предположении опасных диагнозов, сопровождающихся отклонением основных показателей жизнедеятельности от нормы. После этого нужно решить, достаточно ли высока вероятность каждого из потенциально опасных диагнозов, чтобы провести специальное обследование. К сожалению, не существует быстрых в применении или простых правил, позволяющих отличить ложные отклонения показателей, которые можно проигнорировать, от тех, которые требуют дополнительного обследования или лечения.

Все, что можно сказать, что высококвалифицированный врач, учитывающий отклонения основных показателей Жизнедеятельности и готовый рассмотреть изменение схемы лечения в зависимости от ответа на терапию, с меньшей вероятностью совершит ошибку.

Следует остановиться на нескольких особых пунктах. Во-первых, для большинства основных показателей жизнедеятельности понятие нормы относительно. Показатели АД необходимо интерпретировать с учетом особенностей пациента. Например, АД 88 и 64 мм рт.ст. может быть нормальным для здоровой молодой женщины, имеющей МТ 50 кг, однако должно вызывать беспокойство при обнаружении у мужчины среднего возраста с МТ 90 кг. Аналогично АД 128 и 80 мм рт.ст. может быть нормальным для 60-летнего мужчины, но будет тревожным признаком при обнаружении у беременной на сроке 34 нед. Во-вторых, поскольку значение основных показателей жизнедеятельности не указывает на тяжесть заболевания, врач не должен отказываться от поиска потенциально опасных критических диагнозов при нормальных значениях этих показателей.

Например, при шоке у людей молодого возраста с хорошими показателями легочной вентиляции основные показатели жизнедеятельности могут быть на нормальном уровне.

3. Интерпрептация основных показателей жизнедеятельности у пациентов в тяжелом состоянии. У некоторых пациентов отклонение витальных симптомов от нормы можно предположить на основании внешнего вида и ряда других признаков. Пациентам, находящимся в критическом состоянии, оказывают МП в соответствии с утвержденными КР, например «Расширенным протоколом поддержания жизнедеятельности (Advanced Cardiac Life Support)», «Руководством по оказанию ЭМП с травмами (Advanced Trauma Life Support)», а также в соответствии с алгоритмами лечения шока. Что касается остальных пациентов, состояние которых неудовлетворительное, нужно исходить из следующего.

Во-первых, врач, вооруженный знанием ДК ДД отклонений каждого из основных показателей жизнедеятельности и способный тщательно собрать анамнез и выполнить соответствующее объективное обследование, сужает список возможных диагнозов и решает, какие диагнозы достаточно вероятны для того, чтобы провести исследование. Одновременно врач рассматривает список вариантов лечения для всех диагнозов, которые сопровождаются отклонением основных показателей жизнедеятельности от нормы, и еще до установления диагноза начинает проводить те лечебные мероприятия, потенциальная польза которых при раннем начале превышает потенциальный вред.

Например, введение АБ лихорадящим пациентам с подозрением на бактериальную инфекцию, гидрокортизона — пациентам с пониженным АД из группы риска по гипоадренализму и тиамин — пациентам с гипотермией из группы риска по энцефалопатии Вернике может улучшить исход и с низкой степенью вероятности нанесет вред, даже если у пациента отсутствует подозреваемое заболевание. Хотя определенной группе пациентов раннее пробное лечение может спасти жизнь, не стоит им злоупотреблять. Следует избегать поспешных действий, которые могут нанести вред.

4. Дифференциальная диагностика и варианты лечения:

- Отклонение от нормы одного основного показателя жизнедеятельности. Поскольку основные показатели жизнедеятельности могут отклоняться от нормы практически при любом заболевании, ДД не может быть всеобъемлющей. Для начала нужно сосредоточиться на распространенных заболеваниях и заболеваниях, требующих специфического лечения. Процесс размышления следует начинать с основной жалобы и анамнеза, а затем подключать сведения об основных показателях жизнедеятельности и остальные данные объективного обследования.

- Отклонение от нормы нескольких основных показателей жизнедеятельности. У пациентов с острыми заболеваниями с большой степенью вероятности обнаруживается отклонение от нормы нескольких витальных симптомов. Хотя некоторые состояния характеризуются определенными паттернами в отклонении витальных симптомов (например, артериальная гипотензия, тахикардия и гипотермия при сепсисе), ни один паттерн нельзя считать патогномоничным. Задача — работать над установлением диагноза, одновременно проводя лечение, польза которого перевешивает потенциальный вред.

Лихорадка, как правило, сопровождается тахикардией. При этом основное правило заключается в том, что при повышении ТТ на каждый 1 °C ЧСС повышается на 10/мин. Отсутствие тахикардии при лихорадке, известное как диссоциация ЧСС и ТТ, отмечается при тифоидной лихорадке, легионеллезе, бабезиозе, Ку-лихорадке, инфекции, вызываемой Rickettsia spp., малярии, лептоспирозе, пневмонии, вызываемой Chlamydia spp., и при таких вирусных инфекциях, как лихорадка Денге, желтая лихорадка, а также при других вирусных геморрагических лихорадках. Прогностическая ценность этого признака неизвестна.

Можно извлечь много информации, сравнивая ЧДД и данные пульсоксиметрии. Гипервентиляция с высокими показателями SpO2 свидетельствует скорее в пользу процесса в ЦНС или метаболическом ацидозе, чем в пользу сердечно-легочного процесса. Низкая ЧДД с низкими показателями SpO2 свидетельствует в пользу центральной гиповентиляции, которая может быть вызвана воздействием антагонистов наркотических анальгетиков.

АГ и брадикардия у пациентов в состоянии сопора или комы известны как рефлекс Кушинга. Этот рефлекс является относительно поздним признаком повышенного ВЧД. Нужно постараться диагностировать это состояние и начать лечение до того, как разовьется рефлекс Кушинга.

5. Подход к лечению отклонений основных показателей жизнедеятельности:

- Повышенная температура тела. В качестве нормального значения ТТ часто указывают 37 °C, однако показатели ТТ значительно меняются в течение суток и различаются у разных людей. Чаще всего в качестве порогового значения для лихорадки называют 38 °C. Если предполагается, что лихорадка вызвана инфекцией, следуют провести терапию антипиретиками и соответствующими АБ. Важность раннего введения АБ потенциально септическим пациентам невозможно переоценить. Гипертермию (ТТ >40 °C) купируют охлаждающими средствами — пакетами со льдом, распылением холодной жидкости перед вентилятором, промыванием желудка холодной жидкостью, а при гипертермии, ассоциированной с ЛП, необходимо применить дантролен. В большинстве стационарных отделений анестезиологии имеются наборы для лечения злокачественной гипертермии.

- Пониженная температура тела. Тактика лечения гипотермии зависит от ее причины. ТТ снижается тогда, когда потери тепла превышают теплопродукцию. Все возможные механизмы этого явления были изучены. Теплопродукция может снижаться при гипофункции желез внутренней секреции [например, при болезни Аддисона, гипопитуитаризме, гипотиреозе] и при потере способности к дрожанию (например, при параличе, индуцированном ЛП или поражением НС, а также при нервно-мышечных расстройствах). Нарушение функции гипоталамической регуляторной системы может быть вызвано гипогликемией или различными расстройствами ЦНС [энцефалопатия Вернике], ОНМК, опухолью и ЧМТ. Установочная точка терморегуляции может меняться при сепсисе.

Повышенные теплопотери могут быть обусловлены облучением, поведенческими и соматическими расстройствами, при которых пациент не чувствует холод или не реагирует на него, нарушениями со стороны кожи, при которых снижается способность сохранять тепло, а также применением вазодилататоров (в том числе этанола). Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют выявить наиболее вероятные из перечисленных причин.

Несколько соображений заслуживают особого внимания. Необходимо защищать и осматривать позвоночник пациента с пониженной ТТ, обнаруженного в бессознательном состоянии, поскольку, возможно, паралич от падения не давал пациенту искать укрытие и мог снизить способность к теплопродукции. Не следует забывать о введении АБ пациентам, у которых может быть сепсис, тиамин — тем, у кого может быть энцефалопатия Вернике, гидрокортизон — пациентам с возможным гипоадренализмом и тиреоидные гормоны — пациентам с возможной микседематозной комой. При лечении пациентов с выраженной гипотермией нужно соблюдать осторожность, поскольку любая стимуляция может спровоцировать желудочковую аритмию. СЛР, даже при отсутствии пульса, следует проводить только пациентам с фибрилляцией желудочков или асистолией.

- Повышение частоты сердечных сокращений. Синусовая тахикардия отличается от тахиаритмий по ЧСС и ритму сердечных сокращений, а также по результатам ЭКГ. Тахиаритмии могут развиваться при состояниях, требующих специфической терапии [например, при сепсисе, электролитных нарушениях, эндокринных расстройствах и отравлениях]. Для разрешения аритмии может потребоваться сначала провести лечение по поводу этих состояний. При синусовой тахикардии лечение причины всегда имеет первостепенное значение.

Терапия может включать антипиретики (при лихорадке); анксиолитики, растворы для перорального или в/в введения (при гиповолемии); нитраты, иАПФ и диуретики [при СН и перегрузке жидкостью]; кислород (при гипоксемии); α-адреноблокаторы (при передозировке стимуляторов); β-адреноблокаторы [при ОКС] или при тиреотоксическом кризе; а также тромболизис или АКТ [при ТЭЛА].

Тахикардия часто является адекватной реакцией на клиническое состояние. Она не всегда требует лечения, если только не вызывает или может вызвать вторичные проблемы.

- Низкая частота пульса. Брадикардия может быть физиологической (у спортсменов и лиц с повышенным тонусом блуждающего нерва) или патологической — вызванной применением ЛП, воздействующих на ССС (например, β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, дигоксина), передозировкой ЛП (например, холинергических ЛС, ЛС с отрицательным хронотропным эффектом), заболеваниями проводящей системы сердца, электролитными нарушениями (тяжелая гиперкалиемия), а также ИМ нижней стенки. Бессимптомные пациенты не требуют НМП. Цель терапии заключается в достижении ЧСС, достаточной для обеспечения перфузии тканей и облегчения симптомов. Передозировку лечат специфическими антидотами.

При эндокринных расстройствах проводят заместительную терапию. У пациентов с ОКС целью терапии является восстановление перфузии и уменьшение ишемии. Пациентам с выраженной брадикардией или артериальной гипотензией может потребоваться введение хронотропных ЛП с целью увеличения перфузии, даже если эти ЛП повышают потребность миокарда в кислороде. Пациентам с брадикардией легкой степени и нормальным АД хронотропные ЛП вводят только в том случае, если симптомы и ишемию невозможно разрешить другими средствами. ЛП первой линии при брадикардии является атропин. Изопротеренол и установка ЭКС должны быть применены у пациентов, не отвечающих на терапию атропином.

- Повышенное артериальное давление. При отсутствии симптомов или признаков повреждения органов-мишеней повышенное АД не требует НМП. У пациентов, у которых показатели АД значительно превышают привычные, следует проанализировать данные анамнеза и физикального обследования на наличие состояний, которые могут быть ассоциированы с гипертоническим кризом и требовать срочного вмешательства признаки энцефалопатии, внутричерепного кровоизлияния, ОНМК, СН, отека легких, ОКС, расслоения аорты, почечной недостаточности и преэклампсии.

При отсутствии указанных состояний лечение заключается в возобновлении или коррекции медикаментозной терапии у пациентов с подтвержденной АГ и в инициации программы контроля АД и соответствующего обследования в случаях, когда АГ ранее не диагностировали.

Для лечения пациентов с истинным гипертоническим кризом применяют ЛП, соответствующие конкретному состоянию. Поскольку резкое снижение АД может быть настолько же опасно, как гипертензивное состояние само по себе, предпочтительно использовать ЛП для в/в применения с коротким периодом полувыведения, например нитропруссид, лабеталол, нитроглицерин и эсмолол.

- Низкое артериальное давление. При низком АД оценивают другие симптомы, внешний вид пациента и данные, полученные при физикальном обследовании. Лечение зависит от клинической ситуации. При одних и тех же цифрах АД одному пациенту может потребоваться в/в введение инотропных ЛС, а другому — не потребоваться никакого лечения.

При лечении пациента с тахикардией и низким АД врач должен быстро сопоставить все имеющиеся данные и определить его волемический статус, функцию сердца, сосудистую емкость и основной этиологический фактор. Не все пациенты с артериальной гипотензией и тахикардией находятся в состоянии шока, и не у всех пациентов, находящихся в состоянии шока, определяются артериальная гипотензия и тахикардия. Терапия при шоке зависит от его причины (гиповолемический, кардиогенный) или наличия перераспределения (ИТШ, нейрогенный, анафилактический).

Пациенты с артериальной гипотензией, сопровождающейся симптомами, у которых предполагают дефицит ОЦК, должны находиться в положении с поднятыми ногами и получать в/в инфузионную терапию кристаллоидами или препараты крови в зависимости от уровня Hb. Пациентам с подтвержденным заболеванием сердца, ослабленным или пожилым пациентам, а также пациентам с неопределенным волемическим статусом предпочтительно вводить растворы болюсно небольшими объемами (например, по 250 мл изотонического раствора натрия хлорида), каждый раз проводя повторную оценку состояния.

Это позволит избежать ятрогенной перегрузки жидкостью и ухудшения СН. Инотропную поддержку проводят пациентам, которые не отвечают на инфузионную терапию. Следует помнить о возможности СН с высоким сердечным выбросом у пациентов с тиреотоксическим кризом или передозировкой стимуляторами.

- Повышение частоты дыхания. Тахипноэ является нормальной реакцией на гипоксемию или ацидемию. Лечение при тахипноэ в отсутствие гипоксемии направлено на причину. Такой причиной нередко является боль. При поведенческих причинах гипервентиляции можно успокоить пациента или назначить ему анксиолитики (например, диазепам: 5-10 мг внутрь или в/в; лоразепам: 1-2 мг внутрь, в/м или в/в). Дыхание в бумажный пакет признано неэффективным методом лечения. ТЭЛА необязательно приводит к снижению SpO2 или рО2. Такой диагноз всегда следует рассматривать в случае необъяснимого тахипноэ.

- Снижение частоты дыхания. Любые вмешательства в области дыхательного центра в ЦНС могут замедлить его активность. Распространенной причиной низкой ЧДД являются наркотические и другие седативные ЛС, а также заболевания НС. Основной метод лечения апноэ — ИВЛ, однако если данные анамнеза или результаты физикального обследования (миоз, следы от инъекций, опиоидные пластыри) указывают на применение наркотических ЛС или злоупотребление наркотическими средствами, можно попробовать терапию антагонистами наркотических анальгетиков. При отсутствии апноэ ИВЛ, неинвазивная или инвазивная (интубация), показана тем пациентам, у которых ЧДД слишком низкая, чтобы поддерживать достаточный уровень SpO2, а также пациентам, в крови которых содержится количество углекислого газа, достаточное для подавления умственной деятельности.

Пациентов, которые неспособны защитить свои ДП, интубируют. Всем пациентам с низкой ЧДД и гипоксемией проводят кислородотерапию. В крови пациентов с хронической гиповентиляцией может удерживаться бикарбонат, компенсируя повышенные значения рСО2. Таким пациентам для поддержания активности дыхательного центра необходима гипоксия. Чрезмерно агрессивная кислородотерапия у таких пациентов может привести к снижению ЧДД, повышению рСО2 и к более выраженной степени оглушения.

- Низкая сатурация кислорода. При гипопноэ для начала следует попытаться повысить ЧДД (см. выше) и дыхательный объем. Краеугольным камнем терапии, независимо от этиологии, является кислородная поддержка в объеме, достаточном для восстановления должных показателей SpO2 (рО2 >60 мм рт.ст., SpO2 >90%). При неэффективности кислородотерапии необходимо применить неинвазивные методы улучшения вентиляции легких или интубацию трахеи. Кислородотерапия повышает показатели рО2 у всех пациентов, кроме тех, у которых имеется шунтирование крови справа налево тяжелой степени.

Терапия состояний, приводящих к гипоксемии, включает АБ (пневмония), бронходилататоры (БА, ХОБЛ), диуретики и вазодилататоры (отек легких), АКТ (ТЭЛА), ГБО (отравление монооксидом углерода), метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) (метгемоглобинемия, сульфгемоглобинемия) и трансфузию (анемия).

е) Контрольные вопросы:

1. Пациент предъявляет жалобы на недомогание, кашель и одышку. Основные показатели жизнедеятельности: ТТ — 40 °C, АД — 120 и 74 мм рт.ст., ЧДД — 18/мин, ЧСС — 70/мин, SpO2 — 97%. Такие проявления могут соответствовать следующему.

A. Стрептококковой пневмонии.
B. Пиелонефриту, вызванному Escherichia coli.
C. Легионеллезной пневмонии.
D. Гриппоподобному заболеванию.
E. Микоплазменной пневмонии.

Ответ С. У данного пациента наблюдается температурно-пульсовая диссоциация, поскольку ЧСС (70) значительно ниже, чем можно было бы ожидать при лихорадке до 40 °C. Такое явление наблюдают при многих заболеваниях, в том числе при тифоидной лихорадке и легионеллезе. При всех остальных заболеваниях у пациента была бы тахикардия, за исключением тех случаев, когда пациент принимает урежающие ЧСС ЛП (например, β-адреноблокаторы) или при нарушении проводимости сердца.

2. Мужчина 88 лет поступил из дома престарелых в состоянии легкого возбуждения и следующими значениями основных показателей жизнедеятельности: ТТ — 38,7 °C, АД — 96 и 64 мм рт.ст., ЧДД — 22/мин, ЧСС — 94/мин и SpO2 — 96%. По данным физикального обследования, слизистые оболочки сухие, в легких отсутствуют изменения, живот мягкий, установлен катетер Фолея, конечности прохладные, но не цианотичные. Пациенту следует назначить следующее.

A. Жаропонижающие ЛП (например, парацетамол (Ацетаминофен).
B. В/в введение изотонического раствора натрия хлорида в объеме 500 мл с дополнительным болюсным введением в зависимости от переносимости.
C. В/в введение АБ.
D. Все вышеперечисленное.
E. До получения результатов бактериологического исследования мочи — только А и В.

Ответ D. Данный случай является примером того, как при выборе схемы лечения при отсутствии точного диагноза можно руководствоваться основными показателями жизнедеятельности. Показатели пациента соответствуют всем трем физикальным критериям ССВР. У пациента, вероятно, сепсис. Не следует ждать определения количества лейкоцитов или других результатов лабораторных исследований для начала АБТ, поскольку по имеющимся данным раннее начало АБТ имеет решающее значение для предотвращения осложнений и летальных исходов. Хотя не стоит злоупотреблять АБ, раннее введение АБ широкого спектра до подтверждения определенного диагноза в данном случае может спасти пациенту жизнь.

3. Палатная медсестра разбудила интерна в 3 ч ночи в связи с вновь возникшей тахикардией у пациента, который 2 дня назад перенес эндопротезирование ТБС. Основные показатели жизнедеятельности: ТТ — 36 °C, АД — 146 и 82 мм рт.ст., ЧДД — 18/мин, ЧСС — 112/мин, SpO2 — 97%. Интерн, полностью не проснувшись, назначил пробное введение 1000 мл изотонического раствора натрия хлорида с целью гидратации. Этим же утром пациента экстренно интубировали в связи с развитием ОДН. Что с наибольшей степенью вероятности случилось?

A. Интерн не рассмотрел ТЭЛА в качестве возможной причины тахикардии.
B. Интерн не подумал о возможности жировой эмболии у пациента, недавно перенесшего операцию на ТБС.
C. Интерн не включил сепсис в ДД.
D. Интерн не включил в ДД неисправность помпы для контролируемой пациентом анестезии.
E. Интерн не подумал о том, что тахикардия может наблюдаться как при дегидратации, так и при СН.

Ответ Е. Основная ошибка интерна заключалась в том, что он не встал с постели, чтобы лично оценить состояние пациента. Основных показателей жизнедеятельности недостаточно для принятия важного клинического решения. Хотя варианты А и В определенно возможны у пациента, перенесшего ортопедическую операцию, но СН является более вероятным диагнозом. Для выбора других вариантов слишком мало клинических данных.

4. Зимой в ОНМП поступил пациент в состоянии комы, с низкой ЧДД. Основные показатели жизнедеятельности: ТТ — 36 °C, АД — 128 и 68 мм рт.ст., ЧДД — 10/мин, ЧСС — 100/мин, SpO2 — 100%. Зрачки — 6 мм, на свет реагируют, в легких изменений не определяется. Назовите единственный наиболее эффективный метод начальной терапии.

A. Высокопоточная оксигенотерапия через кислородную маску.
B. В/в введение изотонического раствора натрия хлорида в объеме 1000 мл с дополнительным болюсным введением в зависимости от переносимости.
C. В/в введение АБ.
D. Налоксон: 0,8 мг в/в.
E. Немедленная интубация трахеи.

Ответ А. У этого пациента может быть отравление монооксидом углерода. Зима — время, когда люди пользуются отопительными устройствами, в которых возможно неполное сгорание. Исследование зрачков не свидетельствует в пользу опиатной интоксикации (D). Других очевидных диагнозов нет. Поскольку кислородотерапия является лучшим методом лечения при данном состоянии и, как правило, безвредна для взрослых, имеет смысл начать с этого метода, одновременно проводя исследования (например, анализ газового состава крови с одновременной оксиметрией), необходимые для подтверждения диагноза. Нет никаких оснований считать, что у пациента имеется обезвоживание (В) или инфекция (С), а интубация была бы преждевременной (Е).
Не следует забывать, что при отравлении монооксидом углерода показатели пульсоксиметрии ложно завышены, так что SpO2 100% не имеет большого диагностического значения.

Видео алгоритм осмотра пациентов по схеме ABCDE

- Также рекомендуем "Статистические методы и их применение - кратко с точки зрения терапии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2024

Медунивер Мы в Telegram Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.