а) Лица, сопровождающие пациента. Если пациент пришел с другом или сопровождающим, клиницисту следует спросить пациента, желает ли он, чтобы сопровождающий оставался в кабинете во время осмотра, или попросить сопровождающего подождать за дверью.
Пациентам можно предложить взять с собой сопровождающего, особенно если врач и пациент разного пола и планируется полный осмотр. Например, многие взрослые женщины (29%) и девочки-подростки (46%) предпочитают, чтобы при обследовании МЖ, тазовых органов или при ректальном исследовании присутствовал сопровождающий в случаях, когда врач — мужчина (особенно при первом осмотре).
Многие врачи предпочитают, чтобы при осмотре присутствовал сопровождающий. Это уменьшает опасения, связанные с половыми различиями, или позволяет удовлетворить предполагаемую потребность пациента в защите во время процедуры.
б) Основные показатели жизнедеятельности. Основные показатели жизнедеятельности включают частоту и ритм пульса, АД, ЧДД и ТТ. При обнаружении существенных отклонений необходимо сфокусироваться на них и провести быструю оценку. При этом можно пренебречь обычным структурным подходом к оценке оставшихся показателей.
Количественную оценку боли пациентом считают пятым основным показателем жизнедеятельности для лиц с острыми проблемами. Но специалисты все больше дискутируют о том, приводит ли рутинная оценка данного симптома с использованием простой шкалы к более благоприятным исходам.
При отклонении в показателях АД необходимо провести повторное измерение, убедившись в соответствии размера манжеты тонометра. Использование калиброванных автоматических тонометров позволяет объективней оценить показатели АД. Учитывая возможность «АГ белого халата» (повышение АД при контакте с врачом), а также естественные колебания АД, клиницистам рекомендуют подтверждать диагноз АГ путем анализа измерений, выполненных за пределами ЛПУ.
Подсчитывать ЧДД необходимо незаметно для пациента. Патологические варианты дыхания включают тахипноэ (увеличение ЧДД) или гипопноэ (снижение ЧДД или поверхностное дыхание). Тахипноэ не всегда связано с гипервентиляцией, которая характеризуется повышенной альвеолярной вентиляцией. Это приводит к пониженному уровню диоксида углерода в артериальной крови. Усиленная работа дыхания приводит к субъективному ощущению одышки.
У взрослых ТТ определяют оральным методом с помощью электрического термометра. Ректальные термометры достоверно регистрируют температуру, при этом показатели на 0,4 °C выше, чем при использовании оральных термометров. При использовании тимпанических термометров показатели варьируют слишком широко в сравнении с оральными термометрами (от -1,2 до +1,6 °C по сравнению с оральной температурой), чтобы можно было применять их у госпитализированных пациентов. Однако тимпанические термометры полезны, когда требуется постоянный мониторинг температуры.
в) Голова и шея:
1. Лицо. Необходимо отметить любую асимметрию лица. Асимметрия может быть связана с поражением кожи, параличом ЧМН, увеличением околоушной слюнной железы или птозом при синдроме Горнера). Изменение формы лица без нарушения симметрии может наблюдаться при различных расстройствах, в том числе при акромегалии, синдроме Кушинга и при болезни Паркинсона.
2. Уши. Иногда врачи выявляют нарушение слуха у пациентов только после проведения теста с шепотной речью. В норме при отоскопическом исследовании барабанная перепонка прозрачная. Четко виден конус света в месте соприкосновения молоточка и барабанной перепонки. Серная пробка — легко устранимая причина снижения слуха.
3. Нос. Пациенты с назальными симптомами часто ошибочно диагностируют у себя бактериальный синусит. Следует осмотреть носовые ходы на наличие полипов. Это образования из слизистой оболочки, отражающие свет и перекрывающие носовые ходы. Метод трансиллюминации (диафаноскопии) в темной комнате применяют для диагностики синуситов, особенно если синуситы сопровождаются гнойным отделяемым.
Также диафаноскопию используют, если пациент сообщает о низкой эффективности сосудосуживающих или антигистаминных ЛП, о зубной боли в области верхней челюсти и о насморке с бесцветным отделяемым.
4. Рот. Состояние зубов пациента напрямую влияет на питание. Если ВОП обнаруживают предраковые патологические образования полости рта (например, лейкоплакию, узелки, язвы), диагноз уточняют стоматологи. У пациентов, употребляющих бездымные табачные изделия, существенно повышен риск предзлокачественных образований и ЗНО полости рта. Потенциально ЗНО полости рта легче обнаружить при бимануальной пальпации щек и дна ротовой полости.
5. Глаза. Исследование глаз начинают с простого осмотра. Оценивают симметрию век, движения глазных яблок, размер и реакцию зрачков, наличие покраснения. В зависимости от причины патологические движения глазных яблок делят на непаралитические (характеризуются хроническим течением с началом в детском возрасте) и паралитические (паралич третьей, четвертой или шестой пары ЧМН).
Патологические изменения зрачка могут быть симметричными или асимметричными (анизокория). Покраснение глаз можно поделить на группы в зависимости от покраснения ресничного края, наличия боли, влияния на зрение и от наличия отклонений со стороны диска зрительного нерва. При системном подходе к исследованию органа зрения ВОП может оценить покрасневшие глаза на наличие конъюнктивита, эписклерита или склерита, ирита и острой глаукомы.
Жалобы пациента на снижение остроты зрения можно подтвердить с помощью рутинной процедуры определения остроты зрения. Но это не отменяет необходимость консультации офтальмолога при наличии у пациентов жалоб на зрение. Неопытным исследователям будет проще воспользоваться панорамным офтальмоскопом, чем прямым. Панорамные офтальмоскопы характеризуются более высокой чувствительностью и специфичностью в плане обнаружения патологии диска зрительного нерва.
В ходе офтальмоскопии после обнаружения диска зрительного нерва следует оценить четкость его границ, цвет и размер центральной ямки по отношению к общему диаметру (обычно <1/2 диаметра диска).
Внимательный исследователь может увидеть венозную пульсацию, указывающую на нормальное ВЧД. У 10% пациентов с нормальным ВЧД спонтанная пульсация отсутствует. Патологические изменения диска зрительного нерва включают атрофию диска (белый диск), отек диска (нечеткие границы, розовый цвет, гиперемия) и глаукому (экскавация диска зрительного нерва большого размера, бледного цвета с «ныряющими» под нее сосудами сетчатки, которые могут смещаться в назальную сторону). ВОП недостаточно эффективно обнаруживают ранние глаукоматозные изменения, поэтому пациенты из группы высокого риска должны проходить стандартное офтальмологическое обследование на предмет наличия глаукомы.
После осмотра диска исследуют верхний и нижний назальные квадранты для обнаружения в сетчатке вновь появившихся сосудов, кровоизлияний или патологических очагов. Пациентам с СД необходимо проходить стандартное обследование у врача-офтальмолога, поскольку осмотра ВОП недостаточно для исключения диабетической ретинопатии или для динамического наблюдения при диабетической ретинопатии.
6. Шея:
- Каротидный пульс. При пальпации каротидного пульса определяют его форму и время появления по отношению к верхушечному толчку. Отклонения в характеристиках каротидного пульса отражают патологические изменения со стороны ССС (например, аортальный стеноз). Но обычно их оценивают только после обнаружения патологического верхушечного толчка или шума. Многие врачи выслушивают сонные артерии на предмет наличия шумов, поскольку у пациентов пожилого возраста появление бессимптомных каротидных шумов сопровождается увеличением числа случаев цереброваскулярных и ССЗ.
Данных клинических исследований недостаточно, чтобы судить о значимости обнаружения шумов у бессимптомных пациентов.
- Яремные вены. Наблюдение за формой венозной пульсовой волны может облегчить интерпретацию данных, полученных при исследовании ССС, когда ищут поражения клапанов правой половины сердца. Форму пульсовой волны будет видно четче, если косо направить свет фонарика-ручки на вену, одновременно наблюдая за изменениями получившейся в результате тени на постельном белье. У пациентов с нестабильной гемодинамикой осмотр шейных вен не позволяет достоверно оценить ЦВД или ответ на инфузионную терапию. Более надежные предикторы ответа на инфузионную терапию, которые можно обнаружить при осмотре: слишком выраженное респираторное коллабирование НПВ по данным УЗИ у постели пациента или повышенный сердечный выброс при пассивном поднимании нижних конечностей.
- Щитовидная железа. Значительная доля нарушений со стороны ЩЖ обнаруживается при объективном обследовании бессимптомных лиц. ЩЖ легче почувствовать, если встать позади пациента и осторожно пальпировать ее обеими руками. Если пациент отпивает воду маленькими глотками, ЩЖ скользит под пальцами и лучше пальпируется. Выпячивание ЩЖ между перстневидным хрящом и яремной вырезкой при взгляде со стороны указывает на тиреомегалию. В норме объем ЩЖ не больше объема дистальной фаланги большого пальца кисти пациента.
- Лимфатическая система. При пальпации ЩЖ исследователь может также обнаружить увеличенные шейные ЛУ. ЛУ можно пропальпировать также в надключичной, подмышечной, надмыщелковой области плеча и пахово-бедренной области. Простое увеличение ЛУ, относящихся к одной области, встречается часто и не указывает на существенную патологию. Большее значение имеют неожиданное выраженное увеличение ЛУ в одной области или увеличение ЛУ в нескольких областях. У пациентов с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, со ЗНО или воспалительными заболеваниями нужно регулярно исследовать указанные выше области на предмет увеличенных ЛУ.
г) Грудная клетка. Посмотрев на позу пациента, можно обнаружить латеральное искривление спины (сколиоз) или кифоз, который может быть связан с потерей высоты тела позвонков из-за остеопороза. Если пациент жалуется на боли в спине, ему пальпируют остистые отростки и паравертебральные мышцы для обнаружения спазма и болезненности. Можно провести пробы для оценки потери подвижности при анкилозирующем спондилите, но на ранних стадиях спондилита потеря латеральной подвижности в анамнезе может быть настолько же достоверной.
1. Легкие. Неизвестно, в какой степени данные пальпации и перкуссии ГК дополняют данные анамнеза, аускультации и последующей рентгенографии. В норме при спокойном дыхании при выслушивании ГК со стороны спины дыхание в основном везикулярное, соотношение «вдох : выдох» составляет 3:1, паузы между вдохом и выдохом отсутствуют. Выслушиваемые сухие свистящие хрипы — непрерывные дыхательные шумы. Влажные хрипы — прерывистые дыхательные шумы, которые выслушиваются при заболеваниях, сопровождающихся снижением эластичности легочной паренхимы (при СН, легочном фиброзе и при обструктивных заболеваниях легких).
2. Сердце. Пациента обследуют в положении сидя и лежа. Пальпация верхушечного толчка в положении на левом боку помогает обнаружить его смещение, а также обнаружить удар крови, соответствующий третьему тону (S3) (пальпируемый ритм галопа). При обнаружении верхушечного толчка латеральнее срединно-ключичной линии увеличивается вероятность кардиомегалии по данным рентгенографии и ФВ <50%. Большинство исследователей проводят аускультацию в следующем порядке: второе межреберье слева и справа, левый край грудины, а затем верхушка сердца. Нужно обращать внимание на время появления, интенсивность и расщепление тонов сердца в зависимости от фазы дыхания.
Первый, второй тон и шум трения перикарда лучше выслушиваются через мембрану фонендоскопа. Ритм галопа (S3 и S4) лучше выслушивается через колокол стетоскопа.
Высокие звуки лучше выслушиваются фонендоскопом, а низкие — стетоскопом. Звуки средней высоты одинаково выслушиваются фонендоскопом и стетоскопом. Необходимо отметить локализацию шума, фазу сердечного цикла, иррадиацию шума, а также его изменения в зависимости от фазы дыхания. Если результаты стандартного обследования области сердца полностью укладываются в норму, то проведение специальных проб (например, пробы Вальсальвы, аускультации во время быстрых приседаний или в положении стоя) не требуется.
Наличие патологического третьего тона (протодиастолического галопа) помогает обнаружить систолическую дисфункцию ЛЖ. Наличие систолического дрожания или голосистолического шума увеличивает вероятность аортального стеноза средней или тяжелой степени, а также недостаточности митрального клапана. Тихий систолический шум с низкой степенью вероятности указывает на наличие значимой патологии со стороны сердца. Громкий ранний диастолический шум или диастолический шум в сочетании с третьим тоном (S3) предполагает наличие недостаточности аортального клапана тяжелой степени.
3. Молочные железы. Исследование МЖ больше не рекомендуют в качестве рутинного скринингового теста у женщин из группы среднего риска. Но женщина может пожаловаться на проблемы, обнаруженные во время самообследования. Достоверность данных, полученных во время осмотра и пальпации МЖ, определяется в основном такими факторами, как продолжительность исследования, тщательность определения границ МЖ, схема проведения исследования, а также позиция, движения и давления пальцев исследователя. Чувствительность метода достигает максимального уровня, если общая продолжительность исследования составляет 5-10 мин. Но мало кто из ВОП уделяет осмотру столько времени.
Клиницистам нужно понимать, что исследование может доставлять неудобство им самим или их пациенткам.
В присутствии сопровождающего врач будет чувствовать себя более уверенно и сможет провести полноценное исследование.
МЖ пальпируют подушечками пальцев. Пациентка при этом лежит на спине, кисти рук она сначала располагает на своем лбу (при этом уплощается латеральный край МЖ), а затем на своих плечах (при этом уплощается медиальный край). Исследователь мелкими круговыми движениями проходит кверху и книзу параллельными рядами, полностью охватывая расстояние от МЖ до ключицы и до линии бюстгальтера. ЗНО МЖ трудно отличить от доброкачественных. По этой причине в настоящее время в качестве скрининга и последующего исследования по поводу отклонений, обнаруженных во время клинического осмотра, чаще рекомендуют визуализирующие методы исследования.
д) Живот. При осмотре пациента с острой абдоминальной проблемой сначала фокусируются на выявлении состояния, требующего консультации хирурга. При пальпации и перкуссии живота у пациентов, не имеющих симптомов или факторов риска абдоминальной патологии, редко обнаруживают значимые нарушения. При пальпации можно обнаружить расширение брюшной аорты, которое у пожилых пациентов указывает на аневризму. Но пальпация не позволяет обнаружить значительную долю аневризм малого и среднего размера.
Наличие кишечных шумов у пациентов с острыми симптомами неинформативно, поскольку интенсивность этих шумов может повышаться на ранних стадиях непроходимости и сохраняться, несмотря на кишечную непроходимость. Что касается пациентов без симптомов или патологических изменений со стороны ЖКТ по данным пальпации, выслушивание шумов важно для выявления шумов в проекции почечных артерий у пациентов с АГ. У пациента с АГ наличие абдоминальных шумов достоверно указывает на реноваскулярную гипертензию, если они выслушиваются в систолу и диастолу.
1. Печень. Заболевания печени обнаруживают по данным анамнеза и результатам лабораторных исследований. К моменту, когда симптомы обнаруживаются при объективном обследовании, у пациента развивается заболевание печени поздней стадии. Первые проявления заболеваний печени, обнаруживаемые при объективном обследовании, могут быть внепеченочными. Необходимо осмотреть пациента на наличие асцита, периферических отеков, желтухи или спленомегалии. У пациентов с гепатомегалией пальпацию начинают с края печени, но обнаружение границы печени ниже реберной дуги незначительно повышает вероятность выявить гепатомегалию.
Метод перкуссии позволяет определить верхнюю границу печени. Вероятность гепатомегалии снижается, если размер печени по срединноключичной линии составляет <12 см.
2. Селезенка. При отсутствии признаков, которые указывают на заболевания, проявляющиеся спленомегалией, объективное обследование на предмет увеличения селезенки практически всегда безрезультатно. Селезенку можно пропальпировать у ~3% здоровых подростков. При подозрении на спленомегалию обследование начинают с перкуссии левого верхнего квадранта живота до появления тупого перкуторного звука. Пальпацию можно выполнять правой рукой. При этом левой рукой осуществляют противодавление позади селезенки. Другой способ заключается в том, что исследователь ощупывает селезенку одной рукой без противодавления. При этом пациент лежит на правом боку.
Если пациент лежит на спине, то исследователь, который стоит краниально по отношению к селезенке, может нащупать селезенку, погрузив слегка согнутые пальцы под левую реберную дугу, когда пациент делает глубокий вдох.
е) Опорно-двигательный аппарат. Схема исследования опорно-двигательного аппарата определяется жалобами пациента. Большинство пациентов испытывают боль в спине в какой-то момент своей жизни. Данные анамнеза пациента (возраст, наличие в анамнезе ЗНО, необъяснимая потеря веса, длительность болевого синдрома, реакция на предшествующую терапию, употребление в/в наркотиков, ИМП или лихорадка) помогают оценить возможность фонового системного заболевания.
Наиболее значимые данные объективного обследования, свидетельствующие в пользу грыжи диска поясничного отдела позвоночника у пациентов с ишиасом: боли при подъеме выпрямленной ипсилатеральной ноги, боли при подъеме выпрямленной контралатеральной ноги, слабость тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе или большого пальца стопы.
При болях в ТБС и тазовых болях требуется тщательно исследовать ротацию, разгибание и сгибание в суставах позвоночника и в ТБС.
При неприятных ощущениях в области коленного сустава у взрослых пациентов ВОП следует исключить разрыв менисков или связок. Наличие разрыва менисков определяют с помощью разнообразных тестов на оценку боли, щелканья или скрежета вдоль суставной линии между бедренной и большеберцовой костью. Разрыв связок устраняет дискретную конечную точку при нагрузке на переднюю, медиальную или заднюю связки. Как и при многих нарушениях опорно-двигательного аппарата, отдельные признаки при осмотре врача-ортопеда не обладают достоверностью без учета врачом анамнеза и других клинических данных.
Исследование плечевого сустава направлено на определение объема движений, проведение проб, вызывающих неприятные ощущения, и оценку ограничения функций. Остеоартроз ТБС обнаруживают по ограничению внутренней ротации и отведения в пораженном суставе. Выраженный болевой синдром и значительное ограничение функции могут ускорить подтверждение диагноза и направление к специалисту.
При осмотре ладоней и стоп можно обнаружить признаки остеоартроза (местного или представляющего собой часть системного процесса), РА, подагры или других заболеваний соединительной ткани. Кроме нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, относящегося к одной анатомической области, например синдрома запястного канала, существует множество заболеваний, в том числе неврологических, при которых для профилактики осложнений необходимо исследовать дистальные отделы конечностей (например, нейропатия или язвы при СД или наследственная моторно-сенсорная невропатия с когтеобразной деформацией пальцев стопы).
ж) Кожа. Кожные покровы осматривают при хорошем освещении. Лучше всего попросить пациента показать пятна на коже, которые его беспокоят. Степень согласованности результатов оценки образований по некоторым наиболее важным признакам меланомы разными исследователями колеблется от удовлетворительной до умеренной.
Образование симметричной формы с четкими границами одного цвета размером <6 мм или не увеличивающееся в размерах вряд ли будет меланомой. Но с увеличением количества таких образований вероятность меланомы возрастает.
Базальноклеточный рак и плоскоклеточный рак встречаются чаще, чем меланома. Особое внимание следует уделить участкам кожи носа, лица, предплечий и кистей, которые подвергаются воздействию УФО.
з) Оценка неврологического статуса. Полная информация об оценке неврологического статуса приведена в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
и) Оценка психического статуса. Значительную часть оценки психического статуса (в том числе когнитивного статуса) выполняют во время общего осмотра при рутинном сборе анамнеза и при опросе по системам и органам. Наблюдая за манерами пациента, проявлениями им эмоций и чувств, выражением лица, содержательными компонентами мышления и поведением, можно предположить наличие психических расстройств. Всех взрослых пациентов будет уместно расспросить на предмет симптомов депрессии. Делирий — распространенное нарушение у терапевтических и хирургических стационарных пациентов. Это состояние распознают по резким изменениям психического статуса.
Следует подумать о делирии, если пациент испытывает трудности с поддержанием обычного разговора во время врачебного обхода. Палатная медсестра или лица, посещающие его, могут обнаружить делирий раньше врача.
к) Обследование органов малого таза. Полное обследование включает описание наружных половых органов, внешнего вида влагалища и шейки матки при осмотре с помощью зеркал, а также бимануальную пальпацию матки и яичников. В качестве скринингового исследования на рак шейки матки рекомендуется взятие мазков с шейки матки в соответствии с возрастом пациентки. При отсутствии жалоб здоровая женщина не нуждается в ежегодном скрининговом гинекологическом обследовании. В экстренных случаях всем женщинам репродуктивного возраста с вагинальным кровотечением и тазовыми болями выполняют тест на беременность и УЗИ для исключения возможной эктопической беременности.
1. Мужские половые органы. При исследовании мужских половых органов сначала указывают, проводилась ли операция по обрезанию крайней плоти, а также присутствуют ли кожные изменения (например, язвы или кондиломы) в области пениса. С помощью пальпации подтверждают наличие обоих яичек в мошонке. Пальпируют придатки яичек и яички для обнаружения узелков. Низкая распространенность рака яичка означает, что большинство узелков — доброкачественные образования.
Данные, доказывающие эффективность пальцевого ректального исследования в качестве скринингового метода обнаружения рака простаты при отсутствии повышенного уровня ПСА, отсутствуют. Чаще ВОП выполняет пальцевое исследование для оценки болезненности, связанной с простатитом или увеличением предстательной железы, вызывающим симптомы со стороны нижних МВП. Размер предстательной железы можно описать как ширину и высоту в сантиметрах.
2. Прямая кишка. Исследование можно проводить в положении пациента лежа на боку, во время гинекологического бимануального исследования или в положении пациента стоя, наклонившись над столом. Ректальное исследование начинают с осмотра перианальной области на наличие кожных изменений. Хорошо смазанный палец в перчатке вставляют в анальное отверстие и мягко вводят внутрь прямой кишки. При этом пациента просят потужиться как во время дефекации. Этот прием облегчает вхождение пальца в прямую кишку. В норме анальный сфинктер сжимается вокруг пальца.
Исследователь пальпирует прямую кишку на предмет наличия образований на всю длину вокруг полностью введенного пальца. Пальцевое исследование в качестве скринингового теста на колоректальный рак не заменяет анализ образцов стула, собранных пациентом.
к) Подведение итогов исследования для пациента. Клиницист обобщает для пациента соответствующие положительные и отрицательные результаты. При этом он должен быть готов сообщить о своих сомнениях и представить план действий с целью разрешения сомнений (например, «я повторно осмотрю вас при следующем визите»). Следует объяснить необходимость проведения последующих лабораторных, визуализирующих или других методов исследования. Нужно составить план дальнейшего взаимодействия с пациентом и обсуждения результатов исследований, особенно если существует вероятность плохих новостей. Некоторые врачи спрашивают пациента, хочет ли он обсудить что-то еще.
Пациенты, которые сообщают о дополнительных новых проблемах в конце визита, могли бояться заговорить о них раньше.
Если проблемы представляются не требующими неотложной помощи, вполне допустимо успокоить пациента и пообещать ему обсудить проблему во время телефонного разговора или при следующем визите.
л) Направление дальнейших исследований. Распространенное мнение об ухудшении диагностических навыков врачей не подкреплено доказательствами. Существует большая доказательная база в пользу того, что научный подход к клиническому обследованию позволяет выделить набор ключевых навыков клинических диагностов. В будущем в этот набор может войти УЗИ у постели больного. Этот метод исследования уже доказал свою эффективность при некоторых неотложных ситуациях.
Поскольку благоприятные исходы лечения при небольших затратах зависят от качества информации, полученной в ходе клинического обследования, дальнейшее применение научных принципов в процессе сбора анамнеза и объективного обследования должно улучшить диагностические навыки.
м) Контрольные вопросы:
1. Женщина 24 лет жалуется на боли в правом нижнем квадранте живота и кровотечение из влагалища. Домашний тест на беременность положительный. Прежде чем назначить УЗИ, выполнили гинекологический осмотр, который выявил болезненность при смещении шейки матки. Болезненность при смещении шейки матки обладает следующими диагностическими характеристиками в пользу эктопической беременности: чувствительность — 45%, специфичность — 91%, отношение правдоподобия положительного результата (ОП+) — 4,9, ОП отрицательное (ОП-) — 0,62, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) — 46%. Какой из следующих показателей наиболее значим при оценке вероятности наличия у пациентки эктопической беременности?
A. Чувствительность.
B. Специфичность.
C. Отношение правдоподобия положительного результата (ОП+).
D. Отношение правдоподобия отрицательного результата (ОП-).
E. Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР).
Ответ С. Чувствительность — процент пациенток с болезненностью при смещении шейки матки среди женщин с эктопической беременностью. Специфичность — процент пациенток, у которых отсутствует болезненность при смещении шейки матки, среди женщин без эктопической беременности. Указанные отдельные показатели не обладают ценностью в случае данной конкретной пациентки (Crochet J.R., Bastian L.A., Chireau M.V. Does this woman have an ectopic pregnancy? The rational clinical examination systematic review. JAMA. 2013; 309: 1722-1729). He зная, есть ли у нее эктопическая беременность, врачи не понимают, какой результат применить.
ПЦПР описывает вероятность эктопической беременности при болезненности при смещении шейки матки. Чтобы использовать показатель ПЦПР, нужно знать распространенность заболевания, на основании которой получили ПЦПР. Если врачу неизвестно значение этого показателя, то он не может с уверенностью сказать, применим ли показатель ПЦПР к этой пациентке. Показатель ОП+ количественно определяет повышение шансов наличия заболевания у пациенток с болезненностью при смещении шейки матки, а ОП-количественно определяет снижение шансов наличия заболевания у пациенток с отсутствием болезненности при смещении шейки матки.
С учетом оценки предшествующей вероятности эктопической беременности, которая составляет 10-20% всех беременных с болью в животе и/или вагинальным кровотечением, ОП+ считается наиболее значимым показателем. С его помощью можно определить повышение вероятности эктопической беременности.
2. В каком из следующих пунктов указано, каким образом опрос по системам и органам помогает поставить клинический диагноз при проведении клинического обследования?
A. Позволяет проанализировать симптомы, связанные с текущей проблемой.
B. Позволяет выявить наличие проблем, которых было неудобно касаться во время сбора анамнеза настоящего заболевания.
C. Позволяет заполнить документы, упрощающие выставление счета пациенту.
D. Позволяет сконцентрироваться на наличии или отсутствии признаков за ограниченный отрезок времени.
E. Позволяет задавать открытые вопросы, благодаря чему улучшается взаимодействие между пациентом и врачом.
Ответ D. Полный медицинский анамнез должен открыть наиболее важные симптомы, перенесенные пациентом, которые касаются текущих проблем. При сборе анамнеза задают открытые вопросы. Опрос по системам и органам, хотя и может требоваться для электронной истории болезни и выставления счета пациенту, сам по себе не помогает поставить диагноз. В 10% случаев этот вид опроса позволяет обратить внимание на важные детали, которые не рассматривали во время остальной части опроса.
Основная цель опроса по системам и органам — с помощью прямых вопросов выявить ограниченный набор симптомов, которые отмечаются в определенный временной интервал (например, за последнюю неделю или за последний месяц). Такой подход помогает пациенту сосредоточиться на четко определенном недавнем отрезке времени. Это должно повысить достоверность его ответов, касающихся текущего заболевания.
3. Проводя осмотр нового пациента, ветерана 35 лет, участвовавшего в боевых действиях в Афганистане, врач заметил, что он выглядит встревоженным и часто спрашивает о различных трудностях при записи на прием и об отношении к нему сотрудников ЛПУ. Врач понимает, что необходимо провести тест на ПТСР с помощью скринингового инструмента из четырех пунктов. Врач начинает с вопроса: «Испытывали ли вы когда-нибудь в жизни что-то настолько ужасное, пугающее или расстраивающее, что в последний месяц...» Все приведенные ниже пункты — часть скринингового инструмента из четырех пунктов для выявления ПТСР и продолжение указанной вводной фразы, кроме следующего.
A. Снижение интереса или удовольствия от различных занятий?
B. У вас были ночные кошмары об этом? Думали ли вы об этом против своей воли?
C. Вы изо всех сил старались не думать об этом или избегать ситуаций, напоминающих вам об этом?
D. Были ли вы постоянно начеку, настороже или легко пугались?
E. Чувствовали ли вы себя беспомощным или отстраненным от других людей, дел или от своего окружения?
Ответ А. Потеря интереса к занятиям или удовольствия от них — симптом предполагаемой депрессии. Другие симптомы можно обнаружить с помощью опросника для выявления депрессии, состоящего из двух пунктов, задавая вопрос пациенту, чувствует ли он подавленность, депрессию или безнадежность (Kroenke К., Spitzer R.L., Williams J.B. The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care. 2003; 41: 1284-1292). У пациента, ответившего «да» хотя бы в одном из двух пунктов, ОП+ для депрессии составляет 2,7, а в случае ответа «нет» на оба вопроса депрессия намного менее вероятна, а ОП составляет 0,14 (Williams J.W Jr, Noel Р., Cordes J.A. et al. Is this patient clinically depressed? JAMA. 2002; 287: 1160-1170).
Несмотря на важность скрининга на депрессию у пациентов с ПТСР (связанным со службой в армии или нет) (Campbell D.G., Felker B.L., Liu С.Е et al. Prevalence of depression-PTSD comorbidity: implications for clinical practice guidelines and primary care-based interventions. J Gen Intern Med. 2007; 22: 711-718), сам по себе скрининг на депрессию может не обнаружить сопутствующее ПТСР.
