Здоровье является правом человека, однако >2 млрд человек живут с уровнем дохода <$2/сут и не имеют доступа к качественной медицинской помощи (МП). Состояние здоровья определяется условиями жизни людей. Отдельные люди не могут контролировать многие из социальных факторов, определяющих уровень здоровья, например уровень доходов, социальный статус, уровень образования, физическую среду, систему социальной поддержки, наследственность, уровень МП и пол.
Изменение эпидемиологической обстановки с внедрением современных санитарно-гигиенических требований, с повышением уровня лекарственного обеспечения и МП в процессе модернизации и перехода от менее развитого к более развитому государству привело к резкому снижению показателей материнской и младенческой смертности и к увеличению средней ОПЖ. В результате мир развивается от эпохи эпидемий и голода с ОПЖ 20-40 лет до эпохи отступающих пандемий с ОПЖ 30-50 лет и в настоящее время перешел к эпохе дегенеративных и техногенных заболеваний с ОПЖ >60 лет.
Эти тенденции в совокупности с последующим снижением показателей рождаемости привели к демографическому сдвигу. При этом произошел переход основных причин смерти от инфекционных заболеваний к хроническим и дегенеративным заболеваниям. По мере того как многие страны по всему миру прошли период глобализации, приводящий к урбанизации внутри страны, модернизации и экономическому развитию, в этих странах повысились показатели заболеваемости и смертности по причине неинфекционных заболеваний, в том числе ССЗ, ОНМК и реноваскулярных заболеваний, а также ЗНО, СД, хронических респираторных заболеваний и психических расстройств (табл. 1).
а) Что такое глобальное здоровье? Термин «глобальное здоровье» иногда путают с терминами «общественное здоровье», «международное здоровье», «тропическая медицина» и «здоровье населения». Термин «глобальное здоровье», определяемый как здоровье популяций в глобальном контексте, выходит за пределы перспектив и проблем отдельных стран.
Глобальное здоровье зависит от усилий в области общественного здравоохранения (ЗО) и от общественных институтов всех стран, в том числе от стратегий по улучшению состояния здоровья как на уровне популяций, так и на уровне отдельных людей.
Глобальное здоровье зависит от множества факторов, в том числе социальных, политических, факторов окружающей среды и экономических факторов, определяющих состояние здоровья. Хотя при решении проблем глобального 30 часто фокусируются на улучшении состояния здоровья людей, живущих в странах с низким и средним уровнем доходов населения, принимают во внимание также состояние здоровья маргинальных групп населения вне зависимости от страны.
Решение проблем глобального здоровья требует участия большого количества организаций и их совместной работы по решению всех проблем, связанных со здоровьем. Глобальное здоровье зависит также от конструктивного применения проверенной информации в целях сохранения здоровья и обеспечения равенства в отношении здоровья. Отчасти это достигается за счет усиления первичного звена 30 и системы оказания МП.
б) Цели тысячелетия в области развития. Пытаясь решить проблему глобального неравенства, Организация Объединенных Наций выдвинула восемь целей тысячелетия в области развития и планирует с достижением этих целей в период 2000-2015 гг. Эти восемь целей включают 21 задачу (Е-табл. 1). Для каждой задачи имеются серии измеримых индикаторов, определяющих уровень здоровья и экономический результат. Хотя многие из этих задач до сих пор не решены, по всем задачам достигнут существенный прогресс.
Цели тысячелетия в области развития подчеркивают, что здоровье и развитие взаимосвязаны. Для ликвидации глобального неравенства необходимо решить фундаментальные проблемы: сократить уровень бедности, усовершенствовать систему образования, а также расширить права и возможности людей. Кроме конкретных целей по сокращению младенческой и детской смертности, материнской смертности и смертности, вызванной такими инфекционными заболеваниями, как ВИЧ/СПИД, малярия и туберкулез, цели тысячелетия в области развития настоятельно призывают к поддержанию экологической стабильности и глобального сотрудничества.
в) Глобальное бремя заболеваний. Глобальное бремя болезней измеряют по показателям общей смертности и заболеваемости, смертности и заболеваемости от отдельных причин, а также по экономической нагрузке на службу 30 государств. Ежегодно ~55 млн человек умирают от всех причин. Примерно 25% от общего числа смертей вызвано инфекционными заболеваниями, нарушениями питания, относится к материнской и младенческой смертности, 65% от общего числа смертей обусловлено неинфекционными заболеваниями и 10% — травмами (табл. 2).
Хотя в целом показатели смертности в 1990-2010 гг. возросли на 13,5%, благодаря успехам в медицине и общественном ЗО показатели смертности от инфекционных заболеваний снизились на 17%. В то же время показатели смертности от неинфекционных заболеваний повысились на 30%, а показатели смертности от травм, в том числе смертей, вызванных военными действиями, повысились на 24%.
В 1990-2015 гг. показатель смертности детей <5 лет снизился на 52%. Показатели неонатальной смертности и мертворожденности также существенно снизились.
г) Изменение паттернов заболеваний. Несмотря на общую тенденцию к снижению показателей заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний, некоторые регионы Африки, Азии и Латинской Америки все еще сталкиваются с проблемой таких инфекционных заболеваний, как ВИЧ, малярия и туберкулез, даже несмотря на возросшую распространенность хронических неинфекционных заболеваний. Это так называемое двойное бремя.
Благодаря совместным усилиям в области глобального здравоохранения (ЗО), повышению информированности общества, а также инвестициям развитых стран, международных агентств и негосударственных организаций достигнут значительный прогресс в борьбе с ВИЧ/ СПИД. К 2010 г. общемировые показатели смертности от ВИЧ/СПИД и туберкулеза возросли на 50% по сравнению с 1990 г., а затем к 2015 г. снизились на 30%. Однако туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью становится все более серьезной проблемой по всему миру.
Хотя показатели смертности от малярии за последнее десятилетие резко снизились, в некоторых странах Юго-Восточной Азии, особенно в Камбодже, Мьянме, Таиланде и Вьетнаме, где лекарственная устойчивость к антималярийным ЛП является большой проблемой, угроза малярии возрастает.
Население во всем мире стареет. В связи с этим количество людей, живущих с последствиями заболеваний и травм, увеличивается. Эпидемиологические сдвиги, произошедшие под влиянием социально-экономических изменений, также вносят свой вклад в увеличение числа лет, прожитых с инвалидностью (YLD), а также повышение темпа роста этого показателя. Хотя некоторые страны осознали проблему старения населения и разработали программы для уменьшения нагрузки на ресурсы здравоохранения (ЗО), многие страны совершенно не готовы к этому.
Приблизительно 2/3 глобального бремени болезней приходится на неинфекционные болезни. Почти 80% всех случаев неинфекционных заболеваний, приводящих к смерти или инвалидизации, приходится на страны с низким и средним уровнем доходов населения. В этих странах от неинфекционных заболеваний умирает ~14 млн человек <60 лет.
Профилактика и контроль неинфекционных заболеваний должны включать оба подхода — «вверх по течению» и «вниз по течению» — с воздействием на социальные детерминанты; государственную и международную политику в области торговли, сельского хозяйства, транспорта, окружающей среды и в других областях; МП, включая ее доступность и качество; и на условия, например, обучения и работы, на которые ориентированы пропаганда здоровья и профилактика заболеваний, а также на средства, с помощью которых можно повлиять на состояние здоровья.
Рост численности и старение популяции привели также к увеличению по всему миру количества людей, живущих с атеросклерозом сосудов, несмотря на снижение стандартизированной по возрасту частоты ИМ и ОНМК по ишемическому типу в регионах с высоким уровнем доходов населения. Возрастающие показатели количества людей с ожирением и СД во многих странах достигли масштабов эпидемии. Количество курильщиков в странах с низким уровнем доходов населения возрастает. При этом оно возрастает больше, чем снижается, в странах с высоким уровнем доходов населения. По оценкам, распространенность АГ среди глобальной популяции составляет 35-45% — >2 млрд человек в возрасте >25 лет.
Наиболее высокие стандартизированные по возрасту показатели распространенности АГ зарегистрированы в Африке, где они составляют 45% среди обоих полов, а самые низкие — в Южной Америке, где они составляют 35% среди обоих полов. Во всех регионах у мужчин отмечается немного более высокий уровень распространенности АГ, чем у женщин. Несмотря на значительные усилия негосударственных и международных организаций по всему миру, в том числе ВОЗ, >50% населения Земли с АГ даже не знают о своем заболевании, а доля получающих лечение и наблюдающихся врачами варьирует от <5% в Замбии до 66% в Канаде.
Растущая эпидемия неинфекционных заболеваний, в том числе психических расстройств, и нерешенные вопросы контроля над инфекционными заболеваниями (ВИЧ/СПИД, малярия, туберкулез, здоровье матери и ребенка и другие инфекционные и паразитарные болезни) представляют собой огромную угрозу для мировой популяции с точки зрения человеческих и финансовых потерь. Во всем мире неинфекционные заболевания представляют растущую экономическую угрозу. Они становятся острой проблемой в странах с низким и средним уровнем доходов населения (табл. 3), где экономические потери, по оценкам, составляют $500 млрд/год.
Внедрение передовых практик по всему миру позволит существенно снизить экономическое бремя. Например, принятые на уровне популяции меры по снижению потребления табака и злоупотребления алкоголем, а также по борьбе с нездоровой диетой и увеличению ФН, по оценкам, будут стоить <$0,40 на человека/год.
Хотя отдельные страны теоретически берут на себя ответственность за здоровье своих граждан, многие страны с низким и средним уровнем доходов населения не могут обеспечить основные потребности населения. Суммарный показатель расходов на общественное и частное 30, рассчитанный на основании их валового внутреннего продукта, варьирует от 1,6% в Южном Судане до 18% в США.
При этом многие страны с высоким уровнем доходов населения тратят >10%. Таким образом, решение проблемы во всем мире требует усилий со стороны всего человеческого общества, включая стратегические внутренние и международные инвестиции как внутри стран, так и посредством международных агентств.
Эти социальные обязательства нужно разделить между частным сектором, негосударственными организациями, научными и профессиональными сообществами и самим населением.
С целью удовлетворения указанных глобальных потребностей все 192 члена Организации Объединенных Наций согласились предпринять профилактические и контрольные меры по всему миру, особенно в развивающихся странах. Особое значение придают четырем основным неинфекционным заболеваниям (ССЗ, ЗНО, СД и хроническим респираторным заболеваниям) и четырем ключевым факторам риска, общим для всех четырех неинфекционных заболеваний (употребление табака, неправильное питание, низкий уровень ФН и злоупотребление алкоголем).
После 2011 г. состоялась серьезная дискуссия о том, что психическое здоровье и заболевания опорно-двигательного аппарата также вносят вклад в глобальное бремя неинфекционных заболеваний. ВОЗ разработала глобальную систему мониторинга с целью отслеживания прогресса в профилактике и контроле четырех указанных основных неинфекционных заболеваний и основных факторов риска по всему миру. Цель программы — к 2025 г. снизить показатели распространенности данных заболеваний на 25%. Слоган программы: «Двадцать пять к двадцать пятому».
Организация Объединенных Наций также приняла ряд целей по ликвидации бедности, защите планеты и обеспечению благополучия для всех в качестве части новой программы устойчивого развития: «Цели устойчивого развития, 2015-2030». Цели устойчивого развития направлены на защиту мира от опасностей экологических катастроф и на защиту жизни на планете. Цели к 2030 г.: снизить показатели преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний на 1/3 путем их профилактики и лечения, а также способствовать сохранению психического здоровья и благополучия.
Дальнейший ключевой переход в области глобального здоровья — всеобщее медицинское страхование. Хотя во многих странах с высоким уровнем доходов населения имеются некоторые формы всеобщего медстрахования, а некоторые страны с уровнем доходов населения выше среднего ввели базовое всеобщее медстрахование, многие страны с уровнем доходов населения ниже среднего и низким только начали вводить всеобщее медстрахование. Такой переход, в случае успешности, должен привести к всеобщему равенству, он позволит людям не тратить огромные средства на оплату МП и приведет к улучшению показателей здоровья населения.
д) Контрольные вопросы:
1. Во всем мире АГ, или повышенное АД, является значимым фактором риска ССЗ, ОНМК и заболеваний почек. Какое из следующих утверждений является неверным?
A. Показатель распространенности АГ среди лиц >25 лет варьирует в пределах 35-45%.
B. Во всех странах у мужчин показатели распространенности АГ немного выше, чем у женщин.
C. Общемировой показатель охвата населения контролем АГ составляет около 60%.
D. Ранняя диагностика АГ предотвращает развитие всех форм сосудистых осложнений.
E. Согласно данным ВОЗ, число случаев смерти от АГ оценивается в 7,5 млн человек/год.
Ответ С. Общемировой показатель охвата населения контролем АГ варьирует от <5% в Замбии до 66% в Канаде и является очень низким по всему миру. Все остальные утверждения (ответы А, В, D и Е) являются верными.
2. Какое из следующих утверждений о глобальном здоровье является верным?
A. Термин «глобальное здоровье» не является противоположностью термина «оказание МП на дому».
B. Термин «глобальное здоровье» должен объединять в себе как инфекционные, так и неинфекционные заболевания.
C. Для успешного достижения глобального здоровья необходимо сотрудничество между обществом, частным сектором и социальной сферой.
D. Научные учреждения играют важную роль в содействии достижению глобального здоровья.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. Утверждение «А» является верным, поскольку термин «глобальное здоровье» включает также и оказание МП на дому, особенно это касается маргинальных групп населения в развивающихся странах. Утверждение «В» является верным, поскольку в задачи имеющейся на данный момент системы ЗО входит лечение всех заболеваний, особенно с учетом того, что на неинфекционные заболевания приходится 65% всех причин смерти во всем мире.
Новые данные показывают, что во всем мире в 1/5 случаев развитие ЗНО вызвано хроническими инфекционными заболеваниями, вызванными ВИЧ, ВПЧ и HBV. Инфекционные и паразитарные болезни являются также причиной других неинфекционных заболеваний, например ревматической болезни сердца, болезни Шагаса, кардиомиопатии и пептической язвы.
Поскольку лица с диагнозом «ВИЧ/СПИД» живут дольше, они также подвергаются воздействию факторов риска, вызванных образом жизни, и заболевают неинфекционными заболеваниями. Утверждение «С» верно. Экономическое бремя заболевания настолько велико, что необходимо сотрудничество между общественными и частными организациями.
Утверждение «D» верно. Задача научных учреждений заключается в разработке программ и распространении необходимой информации, а также обучении нового поколения кадровых ресурсов, задействованных в сфере глобального здравоохранения (ЗО).
