Признаки неравенства в области оказания медицинской помощи (МП) и в состоянии здоровья существуют во всех странах. Неравенство в состоянии здоровья часто отражает исторические особенности страны, например наследие конкистадоров и колонизация для американских индейцев, а также рабство и сегрегация афроамериканцев.
Социально-экономическое неравенство в отношении здоровья, вызванное бедностью или отсутствием образования, отмечается по всему миру. Это неравенство можно сгладить, если повысить доступность образования и улучшить экономические возможности, а также с помощью эффективных систем здравоохранения (ЗО) и социальных служб.
В большинстве случаев попытки понять и сократить неравенство в состоянии здоровья были направлены на расовую и этническую принадлежность, социально-экономический статус.
Стремились определить, насколько это неравенство зависит от уровня 30 и от поведения, направленного на сохранение здоровья, и насколько — от биологических, социальных факторов и факторов окружающей среды.
Позднее данные попытки разрослись до оценки более широкого спектра неравенств, связанных с состоянием здоровья, в том числе тех, с которыми сталкиваются представители сексуальных меньшинств, люди с инвалидностью и люди, живущие в неблагополучных городских или сельских территориях.
а) Определение понятий неравенства в состоянии здоровья и справедливости в отношении здоровья. МЗ и социальных служб США определяет неравенство в отношении здоровья как «различия в состоянии здоровья, тесно связанные с экономическим, социальным неблагополучием или неблагоприятными условиями окружающей среды».
Справедливость в отношении здоровья, напротив, определяют как «достижение наивысшего уровня здоровья для всех людей». Данные определения составлены на основании отчетов Национальной академии медицины США, в которых справедливость в области МП определяли как «МП, качество которой не различается в зависимости от личных характеристик, например от пола, этнической принадлежности, географического положения или социально-экономического статуса», и в которых неравенство в МП, вызванное расовой и этнической принадлежностью, определяли как важный фактор различий в состоянии здоровья.
Однако различия в оказании МП не всегда представляют собой неприемлемое неравенство, приводящее к дискриминации и неодинаковому лечению пациентов в системе 30. Различия могут быть вызваны, например, клинической целесообразностью или предпочтениями пациента.
б) Демографические изменения в популяции США. За последние 50 лет расовый и этнический состав популяции США существенно изменился. Численность населения возросла со 193 млн в 1965 г. до 324 млн в 2015 г., причем —1/2 данного прироста вызвана ~60 млн новых иммигрантов. За эти 50 лет доля белых нелатиноамериканского происхождения в популяции США снизилась с 84 до 62%, а доля афроамериканцев немного возросла с 11 до 12%.
Доля латиноамериканцев, напротив, существенно выросла с 4 до 18%, а доля азиатов увеличилась с 1 до 6%. Прогнозируют, что такая тенденция продолжится до 2065 г. Предполагается, что при сохранении существующих паттернов иммиграции доли соответствующих этнических групп в популяции США составят: белые нелатиноамериканского происхождения — 46%, афроамериканцы — 13%, латиноамериканцы — 24% и азиаты — 14%.
в) Неравенства в состоянии здоровья, вызванные расовой и этнической принадлежностью. За последние 40 лет существовавший ранее значительный разрыв в показателях ОПЖ между афроамериканцами и белыми американцами уменьшился, поскольку возросла ОПЖ (рис. 1). Примечательно, что на данный момент ОПЖ мужчин и женщин латиноамериканского происхождения на ~3 года превышает ОПЖ белых мужчин и женщин.
Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Данные по ожидаемой продолжительности жизни испаноязычного населения доступны с 2006 г. В них были исправлены ошибки, вызванные неправильной классификацией расовой и этнической принадлежности.
Двумя лидирующими причинами смерти во всех пяти расовых и этнических группах, официально названными федеральным правительством США, являются ССЗ и ЗНО. Однако стандартизованные по возрасту показатели смертности от отдельных причин существенно отличаются в зависимости от расового и этнического происхождения (табл. 1).
Самые высокие стандартизованные по возрасту показатели смертности отмечаются среди афроамериканцев, а основной причиной смерти являются ССЗ и ЗНО. На втором месте — неиспаноязычные белые. Кроме того, у афроамериканцев отмечаются самые высокие показатели смертности от ОНМК, СД и ХБП. При этом показатели смертности от ХНЗЛ, отравлений и суицида в данной этнической группе ниже средних.
У неиспаноязычного белого населения показатели смертности от последних трех причин, напротив, выше средних.
У латиноамериканцев показатели смертности от любых причин, кроме СД, ниже средних (см. табл. 1). У американских индейцев показатели смертности от большинства причин, кроме СД и отравления, ниже средних, однако, кроме того, у них отмечаются также существенно более высокие показатели смертности от хронических заболеваний печени (26,4 случая смерти/100 ООО человек в сравнении с 10,8 среди всего населения). У азиатов и выходцев с тихоокеанских островов в совокупности показатели смертности от 10 лидирующих причин были ниже среднего уровня.
Отмечались существенно более низкие показатели смертности от ССЗ, ЗНО, ХНЗЛ, болезни Альцгеймера, отравления и суицида.
Основные факторы риска, влияющие на показатели заболеваемости и смертности у взрослых, значительно различаются в зависимости от расы, этнической принадлежности и уровня образования. У афроамериканцев отмечаются самые высокие показатели распространенности АГ, стандартизованные по возрасту (43%). АГ является ведущим фактором, повышающим риск развития ССЗ, ОНМК и ХБП. В то же время у неиспаноязычных белых, испаноязычных граждан и азиатов наблюдаются значительно более низкие показатели распространенности АГ (29, 28 и 27% соответственно).
Распространенность СД, напротив, значительно выше среди афроамериканцев (18%), американцев мексиканского происхождения (18%) и азиатов (16%), чем среди неиспаноязычных белых (10%).
Доля курящих в США широко варьирует в зависимости от расы или этнической принадлежности и пола. Наиболее высокие показатели отмечаются среди неиспаноязычных белых мужчин (21%), мужчин-афроамериканцев (22%) и американских индейцев (среди мужчин — 28%, среди женщин — 24%). Промежуточные значения данного показателя отмечаются среди неиспаноязычных белых женщин (19%), женщин-афроамериканок (14%), испаноязычных мужчин (16%) и мужчин-азиатов (15%), а самые низкие показатели — среди испаноязычных женщин (7%) и женщин-азиаток (5%).
г) Социально-экономическое неравенство в состоянии здоровья. В США в последние несколько лет отмечается увеличение социально-экономических градиентов заболеваемости и смертности, что является основным компонентом неравенства с точки зрения состояния здоровья. Среди взрослого населения с высоким уровнем доходов наблюдается значительное повышение ОПЖ. Это вызвано меньшей долей курящих, более качественным контролем АГ, гиперлипидемии, а также других хронических заболеваний и факторов риска.
Данная тенденция среди взрослых с низким уровнем дохода сравнительно менее выражена. Показатели ОПЖ у неиспаноязычных взрослых среднего возраста с уровнем образования не выше среднего снизились по сравнению с уровнем 1999 г. Это связано с увеличением показателей смертности от алкогольной болезни печени, передозировки наркотиками и суицида.
Доля курящих в США значительно снизилась с 1974 г. Наиболее резкое снижение отмечалось среди выпускников колледжей (рис. 2). Более высокая доля курящих среди менее образованных взрослых все еще вносит основной вклад в развитие социально-экономического неравенства в отношении заболеваемости и смертности. Временное снижение показателя доли курящих в целом было компенсировано значительным увеличением стандартизованных по возрасту показателей смертности от передозировки наркотиками.
Рисунок 2. Действительный статус курильщика: взрослые >25 лет. Лица, выкурившие 100 сигарет в течение жизни, курящие в настоящее время каждый день или время от времени.
Особенно высокие показатели отмечались среди неиспаноязычных белых, у которых показатели смертности за 1999-2015 гг. повысились в 3 раза, в основном за счет смертей от передозировки опиоидами (рис. 3).
Рисунок 3. Стандартизованные по возрасту показатели смертности от передозировки наркотиками среди лиц с разной расовой и этнической принадлежностью: США, 1999-2015 гг.1 Тенденция к существенному повышению показателей, р <0,0052. Показатели для неиспаноязычного белого населения были значительно выше, чем для неиспаноязычного чернокожего населения и испаноязычного населения, р <0,001. PS. Причины смерти классифицировали в соответствии с МКБ-10. Смерти от передозировки наркотиками обозначены кодами основных причин смерти: Х40-Х44, Х60-Х64, Х85 и Y10-Y14. Количество смертей среди испаноязычного населения, вероятно, занижено на ~5%.
В США величина социально-экономического неравенства в показателе смертности широко варьирует в зависимости от географического региона. Например, если рассматривать показатели ОПЖ в возрасте 40 лет, то можно ожидать, что в Нью-Йорке и в нескольких городах Калифорнии взрослые с доходами в нижней квартили доживут до 81 года, а в некоторых городах штатов Огайо, Индиана и Мичиган — только до 77 лет. Такое неравенство в показателях ОПЖ вызвано прежде всего региональными различиями в распространенности поведенческих и метаболических факторов риска, в том числе курения, низкого уровня ФН, ожирения, АГ и СД.
д) Охват населения медицинским страхованием и доступность медицинской помощи. Охват медицинским страхованием является важным фактором, влияющим на неравенство в области МП и состоянии здоровья, которое вызвано расовой, этнической принадлежностью и социально-экономическим положением.
Данный фактор имеет особенно большое значение для взрослых <65 лет, не имеющих почти повсеместно распространенной страховки по программе Medicare, которая предоставляется более пожилым гражданам. С момента вступления в действие «Закона о доступном медицинском обслуживании» в 2010 г. в 31 штате расширили программу Medicaid для взрослых <65 лет с годовым доходом <138% от федерального порога бедности (<$16 400 на одного взрослого в 2017 г.).
Во всех штатах взрослые с уровнем дохода 100-400% от федерального порога бедности (~$12-48 тыс.) получили право на субсидированное частное страхование.
За счет этого увеличения охвата страхованием с 2010 г. существенно снизилось количество незастрахованных лиц среди бедного и находящегося на грани бедности взрослого населения всех расовых и этнических групп (рис. 4), хотя среди испаноязычного населения и афроамериканцев это число до сих пор остается высоким (рис. 5).
Рисунок 4. Процент взрослых 18-64 лет, которые на момент проведения интервью были не застрахованы, с разным уровнем бедности: США, 2010 — март 2017 г. Информация основана на данных опроса представителей домохозяйств из выборки, относящейся к гражданскому неинституционализированному населению.
Рисунок 5. Процент взрослых 18-64 лет, которые на момент проведения интервью были не застрахованы с разбивкой по расе и этнической принадлежности: США, 2010 — март 2017 гг. Информация основана на данных опроса представителей домохозяйств из выборки, относящейся к гражданскому неинституционализированному населению.
Медицинское страхование является основным фактором, определяющим доступность МП, поскольку снижает финансовые барьеры на пути к проведению профилактических мер, таких как отказ от курения и скрининговое обследование на ЗНО, а также к эффективной помощи при хронических заболеваниях, например при АГ, СД и ССЗ. В связи с невозможностью покрыть затраты незастрахованные взрослые получают МП с задержкой или не получают необходимую МП или рецептурные ЛП с вероятностью в 3-5 раз выше, чем взрослые с частной страховкой или со страховкой Medicaid (рис. 6).
Рисунок 6. Сложности, вызванные доступностью медицинской помощи: взрослые 18-64 лет.
Получение страховки коррелирует с увеличением доступности МП и улучшением состояния здоровья, особенно для взрослых среднего возраста с низким уровнем дохода и хроническими заболеваниями, например АГ и СД.
е) Качество медицинской помощи. В ходе широкомасштабных клинических исследований было зарегистрировано существенное расовое и этническое неравенство в отношении КМП пациентов с разнообразными значимыми заболеваниями, в том числе с ССЗ, АГ, СД, болезнями почек, ЗНО МЖ и колоректальным ЗНО. По сравнению с неиспаноязычными белыми взрослыми афроамериканцы и испаноязычные взрослые имеют значительно меньше возможностей для качественного контроля АГ или СД.
Величина указанного неравенства снижается среди пользователей Medicare на всей территории государства, а в организациях 30, работающих по программе Medicare в западной части США, данное неравенство ликвидировано. Со временем улучшение контроля АГ и СД может привести к еще большему сокращению неравенства между показателями смертности от ССЗ среди афроамериканцев и показателями представителей других расовых и этнических групп.
Подобные улучшения были отмечены в отношении КМП в стационарах у пациентов из группы меньшинств с острым ИМ, СН и пневмонией. В настоящее время для таких пациентов КМП в стационарах клинически равноценно и не зависит от расовой и этнической принадлежности. Для пациентов-афроамериканцев и испаноязычных пациентов была ликвидирована существенная диспропорция по сравнению с неиспаноязычными белыми пациентами в отношении количества своевременных ЧКВ, а также в показателях вакцинации от вируса гриппа и пневмококковой инфекции.
ж) Практические подходы к сокращению неравенства. Возрастающая неоднородность популяции США привела к появлению новых трудностей и новых возможностей для медицинских специалистов и организаций в области МП пациентам из разных слоев общества, особенно иммигрантам. Федеральное управление по охране здоровья меньшинств разработало национальные стандарты предоставления МП, соответствующей культурным особенностям и языку и включающей участие квалифицированных переводчиков при оказании МП пациентам с низким уровнем владения английским языком.
Основной стандарт заключается в «обеспечении эффективной, качественной МП, основанной на принципах справедливости и уважения и учитывающей различные культурные особенности отношения к здоровью, предпочитаемый язык, уровень медицинской грамотности и другие коммуникационные потребности». Врачи и другие медицинские специалисты, прошедшие образовательные программы по изучению культурных особенностей, могут обеспечивать более высокий уровень оказания МП разным популяциям людей.
Однако после введения данной образовательной программы не было продемонстрировано явного улучшения состояния здоровья, например сокращения неравенства в отношении контроля гликемии, АД или уровня ХС у афроамериканцев с СД.
Неравенство в уровне оказания МП часто обусловлено разобщенностью систем оказания МП. Особенно это касается заболеваний, требующих комплексной МП, например ЗНО, ССЗ, ХБП в терминальной стадии и трансплантации органов. Если оказание МП требует участия нескольких специалистов или МО, неравенство также можно сократить, если уделять особое внимание пациент-центрированным подходам.
Такие подходы повышают координированность, обеспечивают более высокий уровень поддержки пациентов, находящихся в неблагоприятных условиях, например незастрахованных, или с более низким уровнем образования, или с низким уровнем владения английским языком. Такая поддержка может включать помощь с участием команды специалистов различных профилей, а также улучшение качества разъяснительной работы за счет установления более тесных контактов с пациентами и их семьями. В такие команды должны входить координаторы оказания МП, асистенты и волонтеры, работающие в системе здравоохранения (ЗО).
Очень важно, чтобы руководители МО вводили системы регистрации (например, расширенные ЭМК) с целью выявления и отслеживания неравенства, обусловленного расовой и этнической принадлежностью, языком и социально-экономическими факторами. Такие системы можно использовать для постановки измеримых целей по сокращению неравенства в отношении КМП и состояния здоровья, по мотивированию к разработке программ по улучшению качества, решающих проблемы клинически значимого неравенства, а также для оценки прогресса с точки зрения достижения указанных целей.
з) Контрольные вопросы:
1. Для какой расовой или этнической группы США характерны наиболее высокие скорректированные по возрасту показатели смертности от ССЗ?
A. Неиспаноязычные белые.
B. Афроамериканцы.
C. Испаноязычное население.
D. Азиаты и выходцы с островов Тихого океана.
E. Американские индейцы и представители коренных народов Аляски.
Ответ В. Среди афроамериканцев отмечаются наиболее высокие в США показатели смертности, вызванной ССЗ (см. табл. 1). Такой повышенный риск вызван в основном высокими показателями распространенности АГ, СД и курения.
2. Для какой расовой или этнической группы характерны наиболее высокие скорректированные по возрасту показатели смертности от передозировки опиоидами?
A. Неиспаноязычные белые.
B. Афроамериканцы.
C. Испаноязычное население.
D. Азиаты и выходцы с островов Тихого океана.
E. Американские индейцы и представители коренных народов Аляски.
Ответ А. Среди представителей белого неиспаноязычного населения количество смертей от передозировки наркотиками повысилось в >3 раза по сравнению с 1999 г. (см. рис. 3). Такое существенное повышение обусловлено преимущественно увеличением количества случаев передозировки опиоидами.
3. В какой расовой или этнической группе в США отмечается наиболее высокий процент незастрахованных непожилых взрослых?
A. Неиспаноязычные белые.
B. Афроамериканцы.
C. Испаноязычное население.
D. Азиаты и выходцы с островов Тихого океана.
E. Американские индейцы и представители коренных народов Аляски.
Ответ С. В 2017 г. 24% непожилых взрослых представителей испаноязычного населения не были застрахованы (см. рис. 5). Среди представителей испаноязычного населения наблюдается большее количество незарегистрированных или недавно зарегистрированных иммигрантов, которые, согласно Закону о доступной МП, не подлежат включению в расширенную программу страхования Medicaid или в программу субсидированного частного страхования. Кроме того, представители испаноязычного населения с низким уровнем доходов чаще проживают в штатах Техас и Флорида, в которых решено не расширять программу Medicaid.