а) Определение и эпидемиология. Миокардит представляет собой воспалительный процесс в миокарде, может быть вызван инфекциями, иммуноопосредованным повреждением или токсинами (см. табл. 3).
РФ. Миокардит — это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической (в том числе лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов — от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в ГК, купирующихся самостоятельно, до СН, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти*.
P.S. * КР «Миокардиты». Российское кардиологическое общество, 2020. Одобрены МЗ РФ.
Частоту и распространенность миокардита оценить трудно, поскольку клиническая картина различается от бессимптомных изменений на ЭКГ до кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти. Распространенность миокардита в популяции составляет от 1:100 000 до 1:10 000, тогда как при посмертных морфологических исследованиях миокардит обнаруживается у 12% молодых жертв внезапной сердечной смерти.
В мире самой распространенной причиной инфекционного миокардита является болезнь Шагаса, вызываемая Trypanosoma cruzi, протозойным микроорганизмом, эндемичным в сельских районах Южной и Центральной Америки. В западных странах вирусный миокардит — самая частая причина воспалительных заболеваний сердца.
Инфекция ВИЧ характеризуется лимфоцитарным миокардитом и является значимым предиктором неблагоприятного прогноза. Вакцинация против оспы вызывает миоперикардит с зарегистрированной частотой 7,8:100 000 вакцинированных. Другие редкие миокардиты включают гигантоклеточный миокардит; миокардит, осложняющий аутоиммунные заболевания, например СКВ; миокардит вследствие злоупотребления кокаином; а также миокардит как осложнение комбинированной терапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа.
б) Патобиология. Миокардит гистологически определяется наличием повреждения миоцитов с дегенерацией или некрозом и воспалительным инфильтратом, не обусловленным ишемией. Выделяют четыре паттерна: активный миокардит с дегенерацией или некрозом миоцитов и явным клеточным инфильтратом с фиброзом или без него; пограничный миокардит с явным клеточным инфильтратом без признаков повреждения кардиомиоцитов; персистирующий миокардит с сохраняющимся активным миокардитом при повторной биопсии и разрешающийся или разрешившийся миокардит, характеризующийся уменьшением или отсутствием инфильтрата с признаками заживления соединительной ткани при повторной биопсии.
Несмотря на широкое использование так называемых Далласских критериев, они имеют низкие ЧС с диагностической ценностью 10-20%. Именно поэтому в дополнение к обычной световой микроскопии используют новые вирусологические методики, включающие вложенную ПЦР (nested polymerase chain reaction) или ПЦР с обратной транскрипцией с использованием РНК и ДНК, выделенных из биоптатов эндомиокарда. Также используют иммуногистохимическое окрашивание на подтипы инфильтрирующих лимфоцитов и патологическую экспрессию молекул клеточной адгезии на интерстициальных или эндотелиальных клетках.
- Вирусный миокардит. Большинство данных о патологии вирусного миокардита получены на моделях мышей. Первоначально происходит прямое проникновение кардиотропных вирусов в кардиомиоциты с помощью рецептор-опосредованного эндоцитоза. Вирусный геном транслируется внутриклеточно с образованием вирусного белка или включается в геном клетки-хозяина, что может способствовать дисфункции кардиомиоцитов за счет расщепления дистрофина.
На втором этапе развития миокардита происходит активация иммунной системы организма, включая рекрутинг естественных клеток-киллеров и макрофагов, что приводит к повышению экспрессии провоспалительных цитокинов, таких как IL-1 и ФНО. Активация CD4+ Т-лимфоцитов способствует клональной экспансии В-лимфоцитов, тем самым приводя к дальнейшему повреждению клеток миокарда, воспалению и выработке циркулирующих АТл против сократительных, структурных и митохондриальных белков сердца.
Этот аутоиммунный ответ может быть причиной длительного ремоделирования желудочков за счет прямого воздействия на структурные компоненты миокарда или изменения во внеклеточном матриксе.
в) Клинические проявления. Некоторые пациенты описывают продромальные симптомы виремии, в том числе лихорадку, миалгию, катаральные явления и гастроэнтерит, но у многих лиц миокардит протекает бессимптомно, и обнаруживаются только преходящие нарушения на ЭКГ, такие как неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, патологические зубцы Q и низкий вольтаж комплекса QRS.
Менее частые симптомы включают острый ИМ с интактными КА при ангиографии, АВ-блокаду и желудочковые аритмии. У пациентов с нарушением функции ЛЖ возможны симптомы и признаки кардиогенного шока с острым кардиоваскулярным коллапсом. В некоторых случаях первым проявлением миокардита может быть внезапная сердечная смерть.
РФ. Молниеносный (фульминантный) миокардит — тяжелая форма воспалительного поражения миокарда, развивающаяся стремительно в виде острой СН, кардиогенного шока или жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
г) Диагностика. Врачебная настороженность требуется при диагностике миокардита, поскольку он может имитировать другие распространенные заболевания. Характерных ЭхоКГ-признаков нет, но возможны нарушения систолической функции ЛЖ или ПЖ (с дилатацией или без), локальные нарушения сократимости, тромбы в ЛЖ или ПЖ, нарушение диастолической функции и выпот в перикарде. МРТ сердца позволяет обнаружить признаки воспаления в миокарде, повреждение кардиомиоцитов с интерстициальным и клеточным отеком.
Стандартные анализы крови, такие как ОАК и СОЭ, обычно малоинформативны. Сывороточные маркеры повреждения миокарда, например тропонины Т и I, повышены, но миокардит может быть подтвержден биопсией даже при отсутствии повышенных уровней тропонинов в сыворотке крови. КФК и ее сердечная изоформа КФК-МВ менее чувствительны и специфичны, чем тропонин.
Повышенные уровни ауто-Атл против белков миокарда (таких как миозин и АДФ-/АТФ-транслоказа) являются биомаркерами аутоиммунного миокардита и коррелируют с прогрессирующим ухудшением функции желудочков.
МРТ сердца с контрастированием гадолинием позволяет обнаружить признаки миокардита (см. рис. ниже), но катетеризация сердца с эндомиокардиальной биопсией ПЖ остается «золотым стандартом» диагностики. В США рекомендуют оценить необходимость выполнения биопсии у пациентов с СН, рефрактерной к стандартному лечению, при наличии признаков, указывающих на системное заболевание [например, СЗСТ, амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз], или при подозрении на гигантоклеточный миокардит вследствие впервые возникшей СН в сочетании с тахиаритмией или нарушением проводимости.
Магнитно-резонансная томограмма сердца мужчины 17 лет с острым миоперикардитом. В четырехкамерной проекции в конечную диастолу (А) отмечается незначительная дилатация левого желудочка и очаговое позднее накопление гадолиния в нижней и боковой стенках (B, D, стрелки). В режиме Т1 выявляется отек (C) и наблюдается значительное позднее накопление гадолиния. Дифференциальную диагностику при такой картине также следует проводить с саркоидозом и гигантоклеточным миокардитом
В Европейском консенсусе эндомиокардиальная биопсия рекомендуется для постановки этиологического диагноза и определения потенциальных новых вариантов лечения у пациентов с «клинически подозреваемым миокардитом», несмотря на отсутствие окончательных данных о результатах в поддержку этой рекомендации.
- Специфические причины. Вирусный миокардит можно заподозрить на основании клинической картины недавнего заболевания с лихорадкой, часто с выраженной миалгией, после которого появляется боль стенокардитического характера, одышка или аритмии. Повышенные уровни тропонина позволяют подтвердить диагноз, а рост титра антивирусных АТл (к вирусу Коксаки, эховирусу, аденовирусу или вирусу гриппа) соответствует недавно перенесенной инфекции. Корреляция с подтвержденным биопсией миокардитом наиболее выражена при ВИЧ и болезни Лайма. У 10-40% пациентов, инфицированных ВИЧ, наблюдается поражение сердца вследствие самой ВИЧ-инфекции или коинфекции ЦМВ.
Гигантоклеточный миокардит, на долю которого приходится 10-20% случаев миокардита с положительной биопсией, характеризуется быстрым возникновением болей в ГК, лихорадки и нарушений гемодинамики, часто с желудочковой тахикардией или АВ-блокадой. В случаях, когда желудочковые тахиаритмии или прогрессирующая СН являются основными признаками подозреваемого миокардита, особенно у молодых, рекомендуется эндомиокардиальная биопсия для подтверждения/исключения гигантоклеточного миокардита.
Токсоплазмозный миокардит вследствие периодического разрыва кист в миокарде может вызывать атипичные боли в ГК, аритмии, перикардит и СН. Диагноз устанавливается на основании выявлении титра АТл. Миокардит в результате инфекции Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма), которую диагностируют серологически, классически проявляется нарушениями проводимости.
Иммуноопосредованный миокардит может быть связан с полимиозитом или СКВ, однако чаще при этих заболеваниях встречаются перикардит и васкулиты КА. Реакции гиперчувствительности, особенно к ЛП, также способны вызывать миокардит, часто сопровождающийся эозинофилией в периферической крови, который может быть подтвержден биопсией миокарда.
д) Лечение. Терапия первой линии миокардита направлена на снижение постнагрузки и включает диуретики. Пациентам с фульминантным миокардитом может потребоваться инотропная поддержка, устройства механической поддержки или ЭКМО. После начальной стабилизации состояния пациенты с симптомами и признаками СН должны получать иАПФ, диуретики, β-адреноблокаторы и антикоагулянты в соответствии со стандартными рекомендациями. Пациентам с прогрессирующей рефрактерной СН может потребоваться трансплантация сердца.
Роль иммуносупрессии неясна. В одном плацебо-контролируемом РКИ у 111 взрослых пациентов с подтвержденным биопсией миокардитом не было обнаружено различий в смертности или улучшении функции ЛЖ при назначении (преднизолон + циклоспорин] или азатиоприна. И наоборот, в РКИ пациентов с экспрессией главного комплекса гистосовместимости в образцах эндомиокардиальной биопсии, которые были рандомизированы для получения преднизолона (1 мг/кг/сут с постепенным снижением до поддерживающей дозы 0,2 мг/кг/сут в течение 90 дней) и азатиоприна (1 мг/кг/сут в течение 100 дней), по сравнению с плацебо ФВ ЛЖ улучшалась в группе иммуносупрессии, но различий в смертности или показателях трансплантации либо повторной госпитализации в течение 2-летнего периода не наблюдалось.
Иммуносупрессия, по-видимому, эффективна у пациентов с гигантоклеточным миокардитом. По данным современных рекомендаций, проведение иммуносупрессивной терапии целесообразно и при других (подтвержденных биопсией и отрицательными результатами анализов на инфекции, в том числе с отсутствием вирусного генома в миокарде) иммуноопосредованных формах миокардита, включая эозинофильный миокардит, саркоидоз сердца и лимфоцитарный миокардит, рефрактерный к стандартной терапии СН. Оптимальные схемы лечения еще предстоит определить, а внутривенная терапия иммуноглобулинами неэффективна.
е) Прогноз. У пациентов с острым миокардитом и легкой СН или симптомами, свидетельствующими об ишемии или ИМ, обычно происходит улучшение в течение нескольких недель без стойких последствий. Острый миокардит с выраженной СН (ФВ <35%) может разрешиться без последствий, но также способен привести к хронической дисфункции ЛЖ-ДКМП/трансплантации сердца или прогрессировать до летального исхода. У пациентов с фульминантным миокардитом может быть благоприятный прогноз с выживаемостью >90%.
В целом подтвержденный эндомиокардиальной биопсией вирусный миокардит характеризуется отдаленной смертностью 20% в течение 4,7 года, а наличие дисфункции обоих желудочков на момент постановки диагноза является наиболее значимым предиктором смертности от всех причин. Гигантоклеточный миокардит обычно приводит к смерти, однако состояние можно стабилизировать с помощью ранней диагностики и безотлагательного назначения иммуносупрессивной терапии.
