а) Определение и эпидемиология. ДКМП представляет собой патологию миокарда, определяемую как дилатация и нарушение систолической функции ЛЖ или обоих желудочков, при отсутствии ИБС, патологии клапанов или перикарда.
Примечание. Врожденные и приобретенные клапанные пороки, АГ, ИБС должны быть исключены как ведущая причина патологии миокарда, но могут присутствовать как сопутствующие заболевания*.
P.S. * Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006; 113 (14): 1807-16.
Распространенность ДКМП у взрослых составляет 14-36:100 000 человек. ДКМП является самой частой кардиомиопатией у детей, на которую приходится до 58% случаев. В целом мужчины и женщины заболевают одинаково часто, за исключением ДКМП, связанной с нервно-мышечными расстройствами или врожденными нарушениями метаболизма, которые чаще встречаются у мужчин, так как некоторые из этих заболеваний наследуются сцепленно с Х-хромосомой.
б) Патобиология. У большинства пациентов причину идентифицировать не удается, и заболевание называется идиопатической ДКМП. Однако данная патология также может быть ассоциирована с нервно-мышечными расстройствами, врожденными нарушениями метаболизма и синдромами, обусловленными ВПР.
1. Генетическая дилатационная кардиомиопатия. Семейная форма ДКМП встречается в 20-50% случаев (см. Е-табл. 1). При этом на АуД-наследование приходится 68% семейных случаев. Генетическая ДКМП имеет две основные формы: изолированная ДКМП, которая проявляется клинической картиной СН; и ДКМП, при которой первым проявлением обычно становится сопутствующая аритмия (то есть ФП, нарушения проводимости, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков).
Последний вариант, называемый аритмогенной кардиомиопатией, также может приводить к СН или сочетаться со скелетной миопатией. При ДКМП с преобладанием СН причинные мутации включают гены белков цитоскелета и саркомеров. Укорачивающие мутации в гене TTN (укорочение связано не с уменьшением гена, а с укорочением продукта, например, за счет стоп-кодонов), кодирующем саркомерный белок титин, встречаются в 25% случаев семейной ДКМП и в 18% спорадических случаев. Гены, задействованные в развитии аритмогенной кардиомиопатии, включают гены белков ядерной оболочки, десмосом и ионных каналов.
Мутации в гене ламина А/С, который кодирует белок ядерной оболочки, вызывают предсердную и желудочковую аритмию и прогрессирующее нарушение АВ-проводимости, которое может предшествовать развитию ДКМП.
Х-сцепленное наследование составляет 2-5% семейных случаев ДКМП. Нервно-мышечные расстройства вызывают 26% случаев, 90% из которых — мышечные дистрофии Дюшенна, Беккера и Эмери-Дрейфуса. Связанная с Х-хромосомой изолированная ДКМП, вызванная мутациями в гене дистрофина, характеризуется увеличением содержания мышечных изоформ КФК в сыворотке крови, но без клинических признаков или симптомов скелетной мышечной дистрофии.
2. Приобретенная дилатационная кардиомиопатия. Частыми причинами приобретенной ДКМП являются: инфекционный миокардит, XT, лучевая терапия, алкоголь, кокаин, дефицит питательных веществ, избыточное поступление железа, воспалительные и аутоиммунные расстройства, эндокринопатии и беременность. Опосредованная тахикардией кардиомиопатия (тахикардитическая кардиомиопатия) встречается редко и обычно разрешается после достижения контроля ЧСС.
в) Клинические проявления. Симптомы и признаки, связанные с ДКМП, зависят от возраста пациента и степени дисфункции ЛЖ. Несмотря на то что первым проявлением может быть внезапная сердечная смерть или ТЭО, у большинства пациентов при обследовании обнаруживаются высокое давление в легочных венах или низкий сердечный выброс, которые могут быть острыми, иногда вызваны интеркуррентным заболеванием или аритмией, или хроническими. ДКМП все чаще диагностируется у бессимптомных лиц во время семейного скрининга.
Поводом для обращения взрослых пациентов к врачу является снижение толерантности к ФН и одышка при ФН. При ухудшении функции ЛЖ у пациентов может появляться одышка в покое, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, периферические отеки и асцит. Могут преобладать симптомы, связанные с мезентериальной ишемией, такие как боль в животе после еды, тошнота, рвота и анорексия, особенно у детей. Симптомы аритмии, например сердцебиение, пресинкопальные состояния и синкопе, возможны в любом возрасте.
На поздних стадиях заболевания признаки низкого сердечного выброса включают синусовую тахикардию, слабый пульс на периферических артериях и артериальную гипотензию. Давление в яремных венах может быть повышено, а верхушечный толчок смещен. У пациентов с СН часто наблюдаются периферические отеки, гепатомегалия и асцит. При аускультации легких обычно выслушиваются влажные хрипы в базальных отделах. Аускультация сердца позволяет выявить наличие третьего (а иногда и четвертого) тона.
У пациентов с митральной регургитацией может определяться пансистолический шум на верхушке, иррадиирующий в подмышечную впадину, но часто никаких шумов нет, даже при наличии митральной недостаточности, особенно если сердечный выброс очень низкий.
г) Диагностика. ЭКГ может быть в норме, но обычно обнаруживается синусовая тахикардия, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т (чаще всего в нижних и боковых отведениях), увеличение предсердий и вольтажные критерии гипертрофии ЛЖ. АВ-блокада увеличивает вероятность мутаций в гене ламина А/С. Часто регистрируются наджелудочковые и желудочковые аритмии. На РОГК кардиоторакальный индекс обычно увеличен (>0,5), что отражает дилатацию ЛЖ и левого предсердия. У пациентов с отеком легких усилен легочный сосудистый рисунок и обнаруживается плевральный выпот.
Для постановки диагноза достаточно данных ЭхоКГ: КДР ЛЖ >2 SD от среднего значения, скорректированного по площади поверхности тела (или >112% от прогнозируемого размера), и снижение фракции укорочения размера ЛЖ <25%. Другие частые изменения включают функциональную митральную и трикуспидальную недостаточность, а также нарушения диастолической функции ЛЖ. МРТ сердца позволяет выявить области фиброза миокарда (см. рис. ниже).
Магнитно-резонансная томография сердца женщины 45 лет с дилатационной кардиомиопатией, блокадой левой ножки пучка Гиса и сердечной недостаточностью. Наблюдается выраженная дилатация левого желудочка (конечно-диастолический объем 288 мл), фракция выброса 27% (А, изображение в диастолу; В, C, изображение в систолу). По нижней стенке, в толще миокарда, видна зона позднего усиления гадолиния (стрелки, D)
Другие рекомендуемые исследования (см. табл. 4) включают ОАК и показатели, характеризующие функцию почек, ЩЖ и печени. Уровень КФК в сыворотке крови следует определять у всех пациентов с ДКМП, поскольку это может дать важную информацию для определения этиологии. Например, ДКМП, связанная с дистрофином, была диагностирована у 8% пациентов-мужчин и должна рассматриваться у лиц мужского пола с повышенным уровнем КФК в сыворотке крови и семейным анамнезом Х-сцепленного типа наследования. Могут быть повышены другие сердечные биомаркеры, такие как тропонин I и тропонин Т.
Уровень BNP в плазме крови является предиктором выживаемости, частоты госпитализаций и необходимости трансплантации сердца. Кардиопульмональный тест является полезным методом оценки функциональных ограничений и прогноза заболевания у пациентов со стабильным течением ДКМП.
РФ. Серологические маркеры вирусной инфекции, верифицированные в периферической крови пациента, не являются основанием для диагностического суждения о наличии вирусного миокардита. В общей популяции, в том числе и у ЗЛ, циркуляция IgG-АТл к кардиотропным вирусам встречается часто и не сопровождается манифестом клиники вирусного миокардита*.
P.S. * КР «Миокардиты». Российское кардиологическое общество, 2020. Одобрены МЗ РФ.
При необходимости исключения ИБС или получения более точной информации о потенциальных заболеваниях клапанов требуются коронарография и катетеризация сердца. Перед трансплантацией сердца может потребоваться гемодинамическая оценка КДД в ЛЖ и ДЛА. Эндомиокардиальная биопсия рекомендуется редко, однако применяется для диагностики миокардита и некоторых метаболических и митохондриальных заболеваний.
д) Лечение. Симптоматическая терапия включает ограничение потребления натрия и жидкости, ограничение употребления алкоголя и отказ от других токсических веществ, а также использование рекомендуемых ЛП для лечения СН. В более ранних рекомендациях подчеркивалась необходимость отдыха и ограничения ФН, но это должно относиться только к пациентами с миокардитом или перипартальной кардиомиопатией. Для других пациентов желателен режим субмаксимальной ФН для поддержания мобильности и сохранения физического и психологического здоровья.
Пациентам с ФП или с ЭхоКГ-признаками тромбоза левого предсердия или пристеночным тромбом в ЛЖ необходима АКТ до достижения МНО 2,0-3,0. При желудочковых аритмиях ИКД предпочтительнее медикаментозной терапии. Пациентам с выраженной СН требуется лечение инотропными ЛП, кардиальная ресинхронизирующая терапия (трехкамерная кардиостимуляция), имплантация устройств механической поддержки желудочков и трансплантация сердца.
- Семейный скрининг. На момент постановки диагноза целесообразно обследование родственников первой степени родства, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование и генетическое тестирование. Независимо от результатов генетического тестирования (положительные или неопределенные) необходимо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях и выполнить двухмерную ЭхоКГ. Точные алгоритмы для определения интервала повторных обследований еще предстоит определить; поскольку прогрессирование заболевания обычно медленное, целесообразным представляется обследование каждые 5 лет до достижения возраста 50 лет.
Выявление ранней стадии заболевания у члена семьи дает возможность начать лечение, обычно с использованием иАПФ или p-адреноблокатора, но эффективность такой терапии еще предстоит доказать.
е) Прогноз. Прогноз при идиопатической генетически детерминированной ДКМП зависит от тяжести заболевания на момент диагностики и ответа на терапию. У большинства пациентов лечение приводит к улучшению состояния, но 5-летняя выживаемость при тяжелом течении заболевания на момент обращения к врачу составляет <50% (например, при ФВ <25%, КДР ЛЖ >65 мм, пиковом потреблении кислорода <12 мл/кг/мин).
1. Алкогольная кардиомиопатия. В США избыточное употребление алкоголя является причиной >10% случаев СН. Алкоголь и его метаболит ацетальдегид оказывают кардиотоксическое действие. Первоначально угнетение сократительной функции миокарда обратимо, но при постоянном употреблении алкоголь может привести к вакуолизации миоцитов, аномалиям митохондрий и фиброзу миокарда. Однако даже на хронических стадиях СН представляет собой совокупность как обратимой, так и необратимой дисфункции миокарда.
Количество алкоголя, необходимое для развития симптоматической кардиомиопатии у восприимчивых людей, неизвестно, но, по некоторым оценкам, оно составляет 6 «drinks» [то есть 120 мл (4 унции) чистого этанола в день в течение 5-10 лет].
В ряде случаев достаточно частого запойного употребления алкоголя (не обязательно ежедневного). Алкогольная кардиомиопатия может развиться у пациентов без социальных признаков злоупотребления алкоголем. Отказ от алкоголя приводит к улучшению состояния по крайней мере у 50% пациентов с выраженными симптомами, у части из них нормализуется ФВ ЛЖ. Пациентам с другими причинами СН также следует ограничивать употребление алкоголя.
2. Химиотерапия. Кардиотоксичность антрациклинов (доксорубицина, даунорубицина, эпирубицина) является причиной характерных гистологических изменений при эндомиокардиальной биопсии у 5-10% пациентов с клинически манифестной СН, которые получают дозы >450 мг/м2 площади поверхности тела. Основная кардиотоксичность развивается в течение первого года и связана с более высокой дозой антрациклинов и более низкой ФВ ЛЖ.
У взрослых пациентов, которые получают антрациклины, значительно снизить риск дилатации ЛЖ и СН позволяет назначение комбинированного лечения [эналаприл (с 1,25 мг или 2,5 мг 2 р/сут, с повышением дозы до 10 мг 2 р/сут в зависимости от толерантности, при уровне систолического АД >90 мм рт.ст.) + карведилол (с 6,25 мг 2 р/сут, с повышением дозы до 25 мг 2 р/сут, если нет СН, брадикардии или АВ-блокады)].
У пациентов, которые получали антрациклины в препубертатном периоде без явной кардиотоксичности, может развиться СН в молодом возрасте. Риск этого выше у пациентов с более низкой исходной ФВ, сопутствующей лучевой терапией или более высокими дозами антрациклинов. Циклофосфамид и ифосфамид способны вызвать острую тяжелую СН и злокачественные желудочковые аритмии. Некоторые ингибиторы тирозинкиназы (например, сунитиниб) приводят к снижению систолической функции, особенно при патологии КА. При этом отмена ЛП и стандартная медикаментозная терапия позволяют значительно улучшить сократимость миокарда.
Фторурацил (5-фторурацил Эбеве) может вызвать спазм КА и снижение сократительной способности ЛЖ. До 11% пациентов, которые получают трастузумаб, рекомбинантное моноклональное АТл, связывающееся с эпидермальным фактором роста человека 2-го типа, развивается ДКМП, обратимая после отмены ЛП и назначения стандартного медикаментозного лечения. Риск кардиотоксичности возрастает при повторных курсах лечения антрациклинами и лучевой терапии. Интерферон альфа может вызывать артериальную гипотензию и аритмию у 10% пациентов. В редких случаях кардиотоксическое действие оказывает интерлейкин-2 человека рекомбинантный.
3. Метаболические и эндокринные заболевания. При феохромоцитоме избыток катехоламинов оказывает повреждающее действие на миокард, нарушая микроциркуляцию или оказывая прямое токсическое воздействие на кардиомиоциты. Кокаин увеличивает концентрацию катехоламинов в синаптической щели, подавляя их обратный захват нервными окончаниями, в результате чего может развиться ОКС или хроническая кардиомиопатия.
Дефицит тиамина из-за плохого питания или алкоголизма может вызывать болезнь бери-бери. Поражение сердца при болезни бери-бери проявляется вазодилатацией и высоким сердечным выбросом, в дальнейшем сердечный выброс снижается. Дефицит кальция, вызванный гипопаратиреозом, расстройствами ЖКТ или хелатотерапией непосредственно нарушает сократимость миокарда.
Гипофосфатемия, которая может возникать при алкоголизме, в восстановительном периоде алиментарной недостаточности и при переедании, также снижает сократительную способность миокарда. У пациентов с истощением запасов магния из-за нарушения его всасывания или повышенной почечной экскреции также возможна дисфункция ЛЖ.
Гипотиреоз подавляет сократимость и проводимость и может индуцировать формирование выпота в полости перикарда, в то время как гипертиреоз ↑ сердечный выброс, ухудшает уже существующую СН и в редких случаях становится единственной причиной СН.
Проявлением СД могут быть диастолическая дисфункция и кардиомиопатия, независимо от атеросклероза эпикардиальных КА, для которого СД является основным фактором риска.
Ожирение может вызывать кардиомиопатию с увеличением массы желудочков и снижением их сократимости. После снижения МТ возможна обратная динамика. Также ожирение способно усугубить СН по другим причинам.
4. Перипартальная кардиомиопатия. Перипартальная кардиомиопатия развивается в последний месяц беременности или в первые 5 мес после родов при отсутствии ранее существовавшего заболевания сердца. Заболеваемость составляет от 1:3000 до 1:15 000 родов с повышением риска у матерей более старшего возраста, при двуплодной беременности, недостаточности питания, токолитической терапии, токсемии или АГ.
В 30-50% образцов биопсии выявляется лимфоцитарный миокардит, что предполагает наличие иммунного компонента, возможно обусловленного перекрестной реактивностью белков миоцитов матки и сердца или повышенной восприимчивостью к вирусному миокардиту.
Совсем недавно было высказано предположение, что чрезмерный окислительный стресс является триггером активации катепсина D, универсального лизосомального фермента, который расщепляет сывороточный пролактин до его антиангиогенной и проапоптотической формы массой 16 килодальтон, которая, по-видимому, способствует воспалению эндотелия и нарушает метаболизм и сократимость кардиомиоцитов. Около 15% пациенток имеют укорачивающие мутации в тех же генах, которые участвуют в развитии ДКМП, особенно в гене TTN.
Заболевание обычно манифестирует ортопноэ и одышкой при минимальной ФН, чаще всего в течение первых недель после родов, когда обычно мобилизуется избыточный вследствие беременности объем крови. Должно быть исключено предшествующее заболевание сердца. Диуретики позволяют коррегировать волемический статус в послеродовом периоде, а иАПФ улучшают симптомы. Пероральный прием бромокриптина (2,5 мг 2 р/сут 2 нед, затем 1 р/сут 6 нед) может значительно улучшить восстановление функции ЛЖ и снизить смертность.
Прогноз: в течение следующих 6 мес у >50% пациенток наступает улучшение до нормальной или почти нормальной ФВ, 4% пациенток требуется трансплантация сердца, и ~9% умирают внезапно или от осложнений трансплантации сердца.
5. Частичное совпадение кардиомиопатических фенотипов. Заболевания, вызывающие преимущественно РКМП, могут иметь клиническую картину, частично совпадающую с ДКМП. Например, гемохроматоз и саркоидоз должны исключаться при обследовании любого пациента с ДКМП, хотя для этих заболеваний более типичен рестриктивный характер поражения сердца. Амилоидоз сердца редко путают с ДКМП, чаще с ГКМП, но его следует исключить у пациента с увеличенной толщиной стенок желудочков и умеренным нарушением сократительной функции.
