а) Определение и эпидемиология. Гипертрофичекая кардиомиопатия (ГКМП) определяется как необъяснимая гипертрофия ЛЖ при отсутствии состояний с патологической нагрузкой (болезни клапанов сердца, АГ, ВПС), достаточных для объяснения степени гипертрофии. Заболевание встречается во всех расовых группах с распространенностью 0,2-0,5%.
РФ. ГКМП у взрослых — генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией миокарда ЛЖ (>1,5 см) и/или ПЖ, чаще асимметричного характера за счет утолщения МЖП, что не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением, и возникающее при отсутствии другого сердечного или системного заболевания, метаболического или полиорганного синдрома, связанного с гипертрофией ЛЖ*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
б) Патобиология. ГКМП — обычно семейное заболевание с АуД-типом наследования. Мутации в генах сократительных белков саркомеров (см. Е-табл. 1) вызывают 50-60% случаев. Были идентифицированы >1400 мутаций с различной пенетрантностью гена и вариабельностью клинических проявлений заболевания.
Сходный клинический фенотип наблюдается и при других редких генетических заболеваниях, включая синдром Нунан; атаксию Фридрейха; нейрофиброматоз; наследственный сфероцитоз; митоходриальные болезни, болезни накопления гликогена и лизосомные болезни накопления, особенно болезнь Фабри.
1. Патоморфология. При АУД-ГКМП обычно гипертрофия миокарда в большей степени выражена в МЖП, чем в других частях ЛЖ. Также встречаются другие варианты, в том числе среднежелудочковая форма ГКМП («песочные часы»), апикальная форма гипертрофии, иногда в сочетании с верхушечным дивертикулом или аневризмой ЛЖ.
РФ. Морфологическая классификация ГКМП представлена более подробно.
Морфологический принцип классификации ГКМП:
1. Асимметричная форма ГКМП:
A. Гипертрофия МЖП (+/- вовлечение ПЖ):
I. Базальной части МЖП (субаортальная);
II. Сигмовидная МЖП;
III. Гипертрофия всей МЖП;
IV. Двояковыпуклая МЖП (reverse curve) — преимущественно среднежелудочковая гипертрофия МЖП без вовлечения свободной стенки ЛЖ;
V. Комбинированная (МЖП + другой отдел ЛЖ или ПЖ);
B. Апикальная гипертрофия (+/- срединные сегменты ЛЖ);
C. Среднежелудочковая ГКМП (с вовлечением срединных отделов не только МЖП, но и свободной стенки ЛЖ, ЛЖ типа «песочные часы»);
D. Гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя);
2. Симметричная форма ГКМП*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
Сопутствующая гипертрофия ПЖ наблюдается в 44% случаев. Папиллярные мышцы могут смещаться вперед и апикально, способствуя переднему систолическому движению передней створки митрального клапана, регистрируемому в состоянии покоя у 25% пациентов, а задней створки митрального клапана — в 10% случаев. Структура митрального клапана часто изменена, с удлинением передней створки, иногда с прикреплением к ней папиллярной мышцы. Гистологический признак ГКМП — это триада, включающая гипертрофию миоцитов, их дезорганизацию (disarray) и интерстициальный фиброз.
Дезорганизация миоцитов представляет собой нарушение архитектоники миокарда, при этом соседние миоциты расположены косо или перпендикулярно друг другу в сочетании с увеличением количества интерстициального коллагена. Архитектура миофибрилл внутри миоцитов также нарушена. Дезорганизация миоцитов наблюдается при аортальном стенозе, длительно текущей АГ и некоторых формах ВПС. Но выраженная дезорганизация кардиомиоцитов (>10% в МЖП) является высокоспецифичным маркером ГКМП.
Небольшие интрамуральные КА часто диспластичны и стенозированы вследствие утолщения стенки в результате гиперплазии гладкомышечных клеток.
2. Патогенез. Аномальная геометрия желудочков, утолщение стенок, гипертрофия миоцитов, дезорганизация миоцитов и миофибрилл, фиброз миокарда способствуют нарушению диастолической функции ЛЖ. Конечным результатом является повышение КДД в ЛЖ, симптомы СН и снижение толерантности к ФН. Глобальная систолическая функция ЛЖ часто в норме, но, как правило, наблюдается региональная дисфункция миокарда и относительно редко — прогрессирующее нарушение систолической функции.
Приблизительно у 25% пациентов есть обструкция выносящего тракта ЛЖ в покое, вызванная переднесистолическим движением митрального клапана, вплоть до контакта между передней створкой и МЖП во время систолы желудочков. У многих пациентов без обструкции выносящего тракта в покое она возникает во время физиологических и фармакологических вмешательств, приводящих к уменьшению КДО ЛЖ или увеличению сократимости ЛЖ.
в) Клинические проявления. У большинства пациентов симптомов нет либо они незначительны или непостоянны. Прогрессирование симптоматики происходит медленно, в течение десятилетий, связано с возрастом и сопровождается постепенным ухудшением функции ЛЖ. Быстрое нарастание симптомов отмечается у <5% пациентов. Клинические проявления могут развиваться в любом возрасте, даже через много лет после появления ЭКГ- или ЭхоКГ-признаков гипертрофии ЛЖ. Внезапная сердечная смерть иногда является первым симптомом заболевания.
Однако при ГКМП в большинстве случаев симптомы отсутствуют, и диагноз устанавливается в результате случайного обнаружения шумов в сердце, либо изменений на ЭКГ, или семейного скрининга.
Приблизительно у 20-30% взрослых появляются боли в ГК, которые могут возникать при ФН, в покое или в ночное время. Характерна постпрандиальная стенокардия, ассоциированная с легкой ФН. Относительно часто наблюдается одышка при ФН легкой или средней тяжести, и у некоторых пациентов развивается пароксизмальная ночная одышка, которая может быть вызвана преходящей ишемией миокарда и/или аритмией.
РФ. В генезе ишемии и ИМ при ГКМП могут присутствовать следующие патогенетические механизмы:
1. Ишемия при необструктивном поражении эпикардиальных КА (INOCA — Ischemia with NonObstructive Coronary Arteries);
2. Ишемия при обструктивном поражении эпикардиальных КА — ИБС в старшей возрастной группе пациентов с ГКМП.
Для исключения/подтверждения обструктивного поражения эпикардиальных КА пациентам с ГКМП показана инвазивная КАГ или КТ-ангиография. Одновременно с КАГ пациентам с ГКМП рекомендуется выполнять ЛЖ-вентрикулографию, которая выявляет у пациента либо «эпикардиальный паттерн» (зоны нарушения сократимости в пределах стенозированных КА), либо «микроваскулярный паттерн» (зоны нарушения сократимости в бассейнах разных КА, в том числе и без стенозов).
Данный феномен в отечественной литературе называется «ИМБОКА» —ИМ без обструкции КА (англоязычный термин — MINOCA) или ИМ 2-го типа. ИМ 2-го типа (ИМБОКА, MINOCA) — это ИМ, развивающийся без атеротромбоза из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
Примерно у 20% пациентов отмечаются синкопе, и еще столько же предъявляют жалобы на пресинкопальные состояния. Сердцебиение — частый симптом; обычно он связан с наджелудочковыми или желудочковыми эктопическими ритмами. Продолжительные сердцебиения обычно обусловлены наджелудочковыми тахиаритмиями. Манифестация заболевания в форме симптоматической аритмии встречается редко. У пациентов с апикальной формой ГКМП меньше симптомов и аритмий, лучше толерантность к ФН и относительно благоприятный прогноз.
г) Диагностика. У всех пациентов с впервые установленным диагнозом кардиомиопатии должен быть собран семейный анамнез для трех-четырех поколений, который помогает определить вероятность семейного заболевания и тип его наследования. Особый акцент делают на дебют заболевания сердца в молодом возрасте или смерти у родственников, а также подробный анамнез болезни с уточнением симптомов со стороны ССС.
РФ. Важно помнить, что манифестация клинических проявлений ГКМП в молодом и пожилом возрасте имеет существенные различия:
• молодой возраст ассоциирован с семейной формой заболевания и является важной детерминантой тяжести течения, риска нежелательных кардиоваскулярных событий, доказанным фактором риска внезапной сердечной смерти;
• пожилой возраст ассоциирован с несемейной формой заболевания и коморбидностью (АГ, избыточная МТ/ожирение, дислипидемия, ИБС)*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
Первоначальная диагностика включает тщательное физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях и двухмерную ЭхоКГ.
У пациентов с подозрением на ГКМП оценка состояния других систем и органов позволяет выявить фенокопии ГКМП, обусловленные системными заболеваниями и синдромами, в частности множественными наслед-ствеными ВПР, например синдромом Нунан, который характеризуется низким ростом, задержкой развития, кожными нарушениями (пятна цвета «кофе с молоком»), гипертелоризмом, птозом, низко посаженными, смещенными кзади ушами и перепончатой шеей. Такие же изменения характерны для менее распространенного синдрома LEOPARD.
Экстракардиальные проявления болезни Фабри представлены ангиокератомами, ангидрозом, синдромом Рейно с нейропатией, воронковидной кератопатией, дилатацией сосудов сетчатки и типичными клиническими проявлениями (шум в ушах, диарея и протеинурия).
Примечание. Термин фенокопии ГКМП впервые введен в классификации-номенклатуре MOGE(s)*.
P.S. * Arbustini E„ Narula N„ Dec G.W., Reddy K.S., Greenberg B., Kushwaha S„ Marwick T., Pinney S., Bellazzi R., Favalli V., Kramer C„ Roberts R., Zoghbi W.A., Bonow R., Tavazzi L„ Fuster V., Narula J. The MOGE(S) classification for a phenotype-genotype nomenclature of cardiomyopathy: endorsed by the World Heart Federation. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (22): 2046-2072.
РФ. Заболевания генетической и негенетической природы, по морфофункциональному фенотипу схожие с ГКМП, но имеющие отличный от нее этиопатогенез и, следовательно, подходы к терапии, называют фенокопиями ГКМП*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
При клиническом обследовании жалобы со стороны ССС часто отсутствуют, а физикальные данные у большинства пациентов без обструкции выносящего тракта ЛЖ являются едва различимыми и ограничиваются изменениями, отражающими гипердинамическое сокращение (быстрый, высокий пульс) и плохую растяжимость ПЖ (волна «а» на яремных венах) и ЛЖ (ритм галопа S4, верхушечный толчок).
При наличии обструкции выносящего тракта ЛЖ артериальный пульс быстро нарастает и падает (иногда имеет на сфигмограмме двухволновую форму), верхушечный толчок усилен или двойной, а при аускультации выслушивается систолический шум изгнания, который лучше всего слышен у левого края грудины, с иррадиацией к верхней части правого края грудины и верхушке сердца.
У большинства пациентов с обструкцией выносящего тракта ЛЖ также выслушивается шум митральной регургитации, который возникает из-за отсутствия коаптации створок митрального клапана вследствие переднего систолического движения митрального клапана.
Физиологические и фармакологические пробы, которые уменьшают постнагрузку или венозный возврат (например, переход в положение стоя, проба Вальсальвы, ингаляция амилнитрита) или увеличивают сократительную способность миокарда (например, сокращение после экстрасистолы), увеличивают интенсивность шума, тогда как вмешательства, повышающие постнагрузку и венозный возврат, уменьшают интенсивность шума.
1. Диагностические исследования. Более чем у 95% пациентов обнаруживаются изменения на ЭКГ, но ни одно изменение не является специфическим для ГКМП. Чаще всего наблюдаются повышенный вольтаж QRS, что соответствует гипертрофии ЛЖ, отклонение электрической оси сердца влево (у 15-20%), патологические зубцы Q (у 25-30%, чаще всего в нижнебоковых отведениях) и изменения сегмента ST или зубца Т (у >50% пациентов).
Изолированное повышение вольтажа QRS без изменений сегмента ST или инверсии зубца Т редко встречается при ГКМП. Апикальная форма ГКМП характеризуется гигантским отрицательным зубцом Т, максимально выраженным в отведениях V3 и V4.
Двухмерная ЭхоКГ является основным диагностическим методом, но при плохом качестве ЭхоКГ-изображения альтернативой может являться МРТ и КТ. У большинства пациентов гипертрофия ЛЖ асимметрична, поражаются передняя и задняя часть МЖП (см. рис. 2). Однако гипертрофия миокарда может быть более генерализованной с вовлечением свободной стенки ЛЖ, или она может быть локализованной и ограничена другими областями (не МЖП), например боковой или задней стенкой ЛЖ. ЭхоКГ позволяет оценить наличие и степень обструкции выносящего тракта ЛЖ как в покое, так и после провокационных проб.
Рисунок 1. Гипертрофическая кардиомиопатия. А. Двухмерная парастернальная позиция по длинной оси сердца: показаны камеры сердца. Наиболее выраженной аномалией является гипертрофия межжелудочковой перегородки, утолщена также задняя стенка левого желудочка. Другой характерный признак — переднесистолическое движение митрального клапана. Этот феномен частично объясняется эффектом Вентури: когда кровь покидает левый желудочек, она затягивает вперед переднюю створку митрального клапана. Б. Переднесистолическое движение более отчетливо видно на эхокардиограмме при М-режиме в парастернальной позиции по длинной оси. Массивное утолщение межжелудочковой перегородки также видно на изображении в М-режиме. ПСД — переднесистолическое движение
У пациентов с градиентом давления в выносящем тракте >30 мм рт.ст. обычно обнаруживается переднее систолическое движение митрального клапана, иногда с контактом либо передней, либо (реже) задней створки с МЖП во время систолы в сочетании с направленной кзади струей митральной регургитации, тяжесть которой пропорциональна тяжести обструкции. У большинства пациентов с ГКМП также отмечается увеличение предсердий и ЭхоКГ-признаки диастолической дисфункции. МРТ позволяет более точно обнаружить характерные отклонения от нормы (см. рис. 2-5).
Рисунок 2. Магнитно-резонансная томография сердца у мужчины 40 лет с гипертрофической кардиомиопатией. Трехкамерная проекция в диастолу (А) и систолу (B). Отмечается «облитерация» средней части полости, обструкция выносящего тракта левого желудочка и переднесистолическое движение митрального клапана. Диаметр левого желудочка по короткой оси на уровне базальных сегментов (C) в диастолу составляет 30 мм. В средней части миокарда выявляется позднее усиление гадолинием — зона фиброза (D)
Рисунок 3. Магнитно-резонансная томография сердца у мужчины 70 лет с апикальной гипертрофической кардиомиопатией. Четрырехкамерная проекция в диастолу (А) и систолу (B). Гипертрофия верхушки (16 мм) с «облитерацией» апикальной части полости в систолу. Обращает внимание дистальное прикрепление папиллярной мышцы. Рубцовые изменения верхушки (C, D) без явной апикальной аневризмы
Рисунок 4. Магнитно-резонансная томография сердца у мужчины 70 лет с недавним острым нарушением мозгового кровообращения, изменениями на электрокардиограмме и ранее зарегистрированной неустойчивой желудочковой тахикардией (А, диастола; B, систола). Гипертрофия и обструкция средней части полости с аневризмой верхушки, содержащей дефект наполнения, без сосудистого компонента в период раннего усиления гадолинием (C, стрелка указывает на тромб), с обширным апикальным рубцом (D). Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия с образованием аневризмы верхушки
Рисунок 5. Магнитно-резонансная томография сердца у мужчины 50 лет, дилатационная стадия гипертрофической кардиомиопатии. Фракция выброса левого желудочка составляет 35%, фибрилляция предсердий, вероятен рестриктивный тип гемодинамики. Помимо гипертрофического фенотипа, выявлена дилатация левого желудочка и выраженная дилатация предсердий (А, в диастолу). При наблюдении в динамике максимальная толщина стенок уменьшилась (C, составляла 23 мм, теперь 18 мм). Выявляется обширный неишемический рубец миокарда, занимающий до 40% миокарда (B, D), и тромб в левом предсердии (стрелка, B)
При возможности следует провести кардиопульмональный нагрузочный тест с измерением метаболических газов. Тест обеспечивает точную и воспроизводимую оценку толерантности к ФН, которую можно оценивать в динамике. Катетеризация сердца редко требуется для диагностики или ведения пациентов, но она может быть показана в случаях, когда для принятия терапевтических решений необходимо измерить внутрисердечное давление (например, у пациентов с тяжелой митральной регургитацией), а также для исключения сопутствующей ИБС.
РФ. Кардиопульмональный нагрузочный тест с измерением метаболических газов (эргоспирометрия) рекомендуют выполнять перед операцией септальной миоэктомии и для определения показаний к трансплантации сердца. Для всех пациентов с ГКМП >40 лет рекомендуется коронарная ангиография или КТ-ангиография до редукции МЖП, независимо от наличия или отсутствия типичного стенокардитического болевого синдрома с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных КА*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
2. Диагностические критерии. Диагностическим критерием обычно считается толщина стенки > чем на 2 SD от среднего значения с поправкой на возраст, пол и рост. У взрослых это значение обычно составляет >1,5 см у мужчин и >1,3 см у женщин.
РФ. Единственным критерием ГКМП у взрослых является толщина стенки ЛЖ >15 мм, вне зависимости от пола, при условии исключения других причин гипертрофии (фенокопий ГКМП, АГ, ВПС и др.). Другие находки при ЭхоКГ и изменения на ЭКГ не являются критериями ГКМП. У родственников пробанда критерием ГКМП является толщина стенки ЛЖ >13 мм*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
При наличии других причин гипертрофии ЛЖ, таких как длительная системная АГ или аортальный стеноз, диагностика ГКМП может быть проблематичной. Однако вторичная гипертрофия вследствие других причин редко >1,8 см.
РФ. Возможным вариантом критерия ГКМП при сопутствующей АГ является толщина миокарда ЛЖ >20 мм; толщина миокарда 15-20 мм представляет «серую зону». Выбор критерия ГКМП при сопутствующей АГ «толщина стенки ЛЖ >20 мм» обусловлен тем, что показано: при перегрузке давлением (АГ, аортальный стеноз или их сочетание) толщина миокарда ЛЖ, как правило, ≤20 мм.
Если выявленная толщина миокарда у пациента в «серой зоне» 15-20 мм, то вывод о диагнозе ГКМП можно сделать только на основании тщательного анализа большого числа факторов: семейный анамнез, длительность АГ, уровень «нагрузки давлением» (эпизодические повышения АД или стабильно повышенное АД), приверженность пациента терапии АГ, наличие изменений при ЭКГ/ЭхоКГ до развития АГ, динамика размеров полостей сердца и увеличения толщины стенок ЛЖ при ЭхоКГ/MPT и др.)*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых».Российское кардиологическое общество, 2020.
Гипертрофия у тренированных спортсменов, как правило, составляет <1,6 см у мужчин и <1,4 см у женщин и обычно сопровождается увеличением КДР ЛЖ и ударного объема. Зубцы Q или изменения реполяризации в нижнебоковых отведениях у спортсмена также указывают на вероятность ГКМП.
Учитывая вероятность заболевания у родственников первой степени родства пациента с ГКМП 50%, модифицированные диагностические критерии (см. табл. 2) учитывают высокую вероятность того, что их не объяснимые иными причинами изменения на ЭКГ и ЭхоКГ отражают неполную пенетрантность заболевания с соответствующими рисками осложнений и передачи мутантного гена детям.
д) Лечение. Этиопатогенетическая терапия при ГКМП отсутствует, проводится симптоматическое лечение (см. рис. 6). Исключение составляют некоторые фенокопии ГКМП, а именно лизосомные болезни накопления, например болезнь Помпе и болезнь Фабри, при которых разработана ферментозаместительная терапия (см. рис. 7). Врачебная тактика включает консультирование членов семьи, контроль симптомов, рекомендации по образу жизни, связанные с ФН, и профилактику связанных с болезнью осложнений.
Рисунок 6. Врачебная тактика при гипертрофической кардиомиопатии. DDD — двухкамерный режим стимуляции, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Рисунок 7. Магнитно-резонансная томография сердца мужчины 38 лет с болезнью Фабри и поражением сердца. Выявлена небольшая степень гипертрофии в четырехкамерной проекции (А) и проекции по короткой оси в конце диастолы (C). Т1-картирование без контрастирования показывает снижение Т1 (синие области) по окружности в базальных сегментах (B, D). Это соответствует накоплению гликосфинголипида в миоцитах. Как правило, при болезни Фабри в базальных нижнебоковых сегментах левого желудочка может выявляться высокий Т1 (красный сигнал по этой цветовой шкале), указывающий на фиброз, однако у данного пациента этого признака нет
1. Обследование родственников. Все пациенты с ГКМП должны быть проконсультированы в отношении значения диагноза для их родственников. Тщательный анализ родословной позволяет уточнить тип наследования, выявить родственников с высоким или низким риском наследования заболевания.
Для лиц из группы риска современные руководства рекомендуют проводить скрининг с помощью ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ с интервалами 12-18 мес, обычно начиная с 12-летнего возраста (кроме случаев «злокачественной» семейной истории внезапной смерти, если у ребенка есть симптомы, он участвует в спортивных соревнованиях или имеется клиническое подозрение на гипертрофию ЛЖ) до взросления и полового созревания (обычно к возрасту 18-21 г.).
После этого периода, если нет признаков проявления заболевания, рекомендуется проводить скрининг каждые 5 лет, поскольку в некоторых семьях начало развития гипертрофии ЛЖ может быть отсрочено до достижения зрелого возраста. Модифицированные диагностические критерии (см. табл. 2) учитывают высокую вероятность того, что не объяснимые иными причинами изменения ЭКГ и ЭхоКГ-данные у родственников первой степени родства отражают неполную пенетрантность заболевания.
Если возможно проведение генетического тестирования, оно может выявить причинную мутацию у пробанда. В этом случае проведение каскадного скрининга у родственников первой линии родства позволяет выявить заболевание на доклинической стадии. Каждый раз, когда оценивается необходимость генетического тестирования, люди должны быть проинформированы о цели такого теста, наиболее вероятном типе наследования, а также об ограничениях генетического тестирования.
2. Лечение симптомов:
- Медикаментозная терапия. Терапевтические возможности у пациентов без увеличения градиента давления в выносящем тракте ЛЖ ограничены преимущественно фармакологической терапией. Терапия p-адреноблокаторами может облегчить боль в ГК и одышку. Дозу (начиная с эквивалента 120 мг/сут пропранолола) следует постепенно повышать до достижения целевой ЧСС 50-70/мин в состоянии покоя и 130-140/мин при максимальной ФН.
Антагонисты кальция, такие как верапамил (начиная с дозы 120 мг/сут) и дилтиазем (начиная с дозы 180 мг/сут), применяют как альтернативу β-адреноблокаторам, особенно у пациентов с рефрактерной болью в ГК, но могут потребоваться высокие дозы (например, верапамил >480 мг/сут, дилтиазем >360 мг/сут).
У пациентов с пароксизмальной ночной одышкой и отсутствием признаков обструкции выносящего тракта ЛЖ может иметь значение транзиторная ишемия миокарда или аритмия, однако в исследованиях не всегда удается определить точную причину. Таким пациентам, в том числе при повышенном давлении в ЛА, могут потребоваться диуретики (например, фуросемид, от 20 до 40 мг внутрь PRN, а затем 20 мг/сут, PRN). Доза и продолжительность диуретической терапии должны быть минимальными, поскольку необоснованное использование этих ЛП может быть опасным, особенно у пациентов с тяжелыми нарушениями диастолической функции или лабильной обструкцией.
У пациентов с симптомами, вызванными обструкцией выносящего тракта ЛЖ, основной целью лечения является снижение градиента давления в выносящем тракте. Варианты лечения включают ЛП с отрицательным инотропным действием, хирургическое вмешательство, последовательную АВ-стимуляцию и чрескожную спиртовую аблацию МЖП. Приблизительно у 60-70% пациентов наблюдается клиническое улучшение на фоне применения р-адреноблокаторов, при этом часто требуются высокие дозы (эквивалентные 480 мг/сут пропранолола), однако побочные эффекты ограничивают их применение.
РФ. МаксСД пропранолола (Анаприлин) составляет 320 мг*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
Если монотерапия β-адреноблокатором неэффективна, то у 2/3 этих пациентов может быть эффективен дизопирамид, доза которого титруется до максимально толерантной (обычно 400-600 мг/сут), но побочные явления, связанные с антихолинергическими эффектами (например, сухость глаз и ротовой полости, задержка мочи), ограничивают его использование. Дизопирамид следует назначать одновременно с малой или средней дозой p-адреноблокатора (например, пропранолола в дозе 120-240 мг/сут), который замедляет ЧСС, а также подавляет быстрое проведение в АВ-узле при развитии наджелудочковых аритмий.
У пациентов с обструкцией выносящего тракта ЛЖ, которые принимают [β-адреноблокатор + дизопирамид], следует избегать назначения других антиаритмических ЛП, которые влияют на реполяризацию (например, соталола или амиодарона), из-за их потенциального проаритмогенного эффекта. У пациентов с повышенным градиентом в выносящем тракте ЛЖ может быть эффективным верапамил, но следует соблюдать осторожность при тяжелой обструкции или повышенном давлении в ЛА.
Лозартан (100 мг/сут) безопасен, но не дает никаких преимуществ с точки зрения сократимости миокарда или прогрессирования заболевания. Аналогичным образом ранолазин (1000 мг 2 р/сут) безопасен в отношении уменьшения желудочковых эктопических ритмов, но не влияет на толерантность к ФН, уровень BNP в плазме крови, диастолическую функцию или качество жизни. Экспериментальный низкомолекулярный ингибитор сократительной способности саркомера может подавлять развитие ГКМП у мышей, но в настоящее время такая терапия у людей недоступна.
РФ. Открытое пилотное исследование PIONEER-HCM, посвященное оценке эффективности, фармакокинетике, фармакодинамике МУК-461 у пациентов в возрасте 18-70 лет с обструктивной ГКМП и ХСН > II ФК (по классификации Нью-Йоркской каридологической ассоциации) (n=21), стартовало в 2016 г. (предотвращение развития гипертрофии и фиброза). Результаты II фазы (PIONEER-HCM) клинического испытания: на фоне приема в течение 12 нед нового перорального ЛП мавакамтен (МУК-461), являющегося ингибитором миозина и вызывающего снижение сократимости миокарда ЛЖ, отмечено значимое снижение градиента в выносящем тракте ЛЖ со 125+60 до 19+12,9 мм рт.ст. (р=0,002).
EXPLORER-HCM trial - глобальное плацебо-контролируемое РКИ по оценке эффективности и безопасности мавакамтена, в котором 251 пациент получал исследуемый ЛП, либо плацебо в дополнение к фоновому лечению ГКМП на протяжении 30 нед. Совокупность и согласованность результатов продемонстрировали преимущества приема мавакамтена по сравнению с плацебо у пациентов, получавших фоновое лечение ГКМП. ЛП повышал функциональную способность миокарда, уменьшал градиент обструкции выходного тракта ЛЖ, симптомы заболевания и улучшал ключевые аспекты качества жизни у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, а также хорошо переносился*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
- Хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство следует рассматривать при значительной обструкции выносящего тракта (градиент давления >50 мм рт.ст.) у пациентов с симптомами, рефрактерными к медикаментозной терапии [6]. Чаще всего выполняют хирургическую миэктомию МЖП, которая в 95% случаев либо устраняет, либо существенно снижает градиент давления, уменьшает митральную регургитацию, улучшает толерантность к ФН и уменьшает симптоматику. Эта операция должна проводиться в квалифицированной МО, где уровень смертности при изолированной миэктомии должен составлять <1%.
Основные послеоперационные осложнения (АВ-блокада, ДМЖП) встречаются редко - 2-5%. Периоперационная смертность повышается (до 4-5%), если необходимо выполнение сопутствующих вмешательств (например, пластика или протезирование митрального клапана, АКШ) или если у пациента есть значимая коморбидная патология.
В специализированных МО селективное введение спирта в септальную ветвь передней нисходящей КА с целью редукции МЖП дает результаты, аналогичные операции миэктомии. Основным нефатальным осложнением вмешательства является АВ-блокада, требующая постановки ЭКС у 5-20% пациентов.
Двухкамерная ЭКС с укороченной запрограммированной АВ-задержкой для создания максимального предвозбуж-дения ЛЖ может ↓ градиент давления в выносящем тракте на 30-50% при сохранении вклада предсердного сокращения. Однако у большинства пациентов толерантность к ФН объективно улучшается лишь незначительно.
Результаты вмешательства (снижение градиента давления, уменьшение симптомов) лучше всего у пожилых пациентов с перегородкой изогнутой формы и гипертрофией, локализованной в верхней части перегородки.
- Наджелудочковые аритмии. ФП при ГКМП связана с высоким риском системной эмболии, поэтому АКТ (МНО в диапазоне 2,0-3,0) следует рассматривать у всех пациентов с устойчивой или пароксизмальной ФП.
РФ. Если нет противопоказаний, антагонисты витамина К (варфарин, целевое МНО 2,0-3,0), дабигатрана этексилат, ривароксабан или апиксабан рекомендуются всем пациентам с ГКМП, у которых развилась персистирующая, постоянная или пароксизмальная форма ФП, для профилактики ТЭО.
Варфарин, дабигатрана этексилат, ривароксабан или апиксабан следует назначать при ГКМП независимо от числа баллов по шкале CHA2DS2-VASC даже после одного эпизода ФП*.
P.S. * КР «Гипертрофическая кардиомиопатия у взрослых». Российское кардиологическое общество, 2020.
Лечение низкими дозами амиодарона, 1000-1400 мг/нед, эффективно для поддержания синусового ритма и контроля ЧСС во время эпизодов аритмии. Для контроля ЧСС может потребоваться добавление низких доз p-адреноблокатора, верапамила или дилтиазема. Тяжелые побочные эффекты при применении низких доз амиодарона встречаются редко. β-Адреноблокаторы, особенно обладающие действием антиаритмических ЛП III класса (например, соталол), менее эффективны.
В целом принципы лечения ФП у пациентов с ГКМП такие же, как при других заболеваниях, но порог для назначения АКТ должен быть низким вследствие значительного риска системных ТЭО.
- Профилактика внезапной сердечной смерти. Риск внезапной сердечной смерти у детей и взрослых с ГКМП составляет ~0,5-1%/год, но у небольшого количества пациентов риск желудочковой аритмии и внезапной смерти гораздо выше. Наиболее сильным предиктором внезапной сердечной смерти при ГКМП является наличие в анамнезе остановки сердца.
У пациентов без такого события маркерами высокого риска являются семейный анамнез внезапной сердечной смерти в возрасте <40 лет, необъяснимое синкопе (не связанное с нейрогенными механизмами), неадекватная или гипотензивная реакция АД на нарастающую ФН, неустойчивая желудочковая тахикардия при амбулаторном мониторинге ЭКГ или во время ФН и экстремальная гипертрофия ЛЖ при ЭхоКГ (определяется как максимальная толщина стенки ЛЖ >30 мм).
Модель прогнозирования клинического риска внезапной смерти позволяет оценить абсолютный 5-летний риск внезапной сердечной смерти у отдельного пациента. У пациентов с риском внезапной сердечной смерти в течение года 4-6% на основании онлайн-предиктора риска или с наличием >2 из этих маркеров должна быть оценена необходимость имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Всем пациентам с ГКМП следует рекомендовать избегать спортивных соревнований и интенсивных ФН. Пациенты без каких-либо факторов риска внезапной сердечной смерти не нуждаются в постановке ИКД.
Для пациентов с одним фактором риска внезапной сердечной смерти решения по поводу постановки ИКД должны приниматься индивидуально на основании возраста, тяжести заболевания и уровня риска, который является приемлемым для пациента.
е) Прогноз. У большинства пациентов с ГКМП отмечается стабильное и доброкачественное течение заболевания с низким риском развития неблагоприятных событий и выживаемостью, сопоставимой со ЗЛ того же возраста и пола. Однако выделяют симптомное, в том числе прогрессирующее течение заболевания, вызванное предсердной аритмией, постепенным ухудшением систолической и диастолической функции ЛЖ.
При своевременной терапии уровень смертности, связанный непосредственно с ГКМП, составляет 0,53%/год, а 5- и 10-летняя выживаемость, связанная с кардиомиопатией, — 98 и 94% соответственно. Ежегодная частота ОНМК составляет 0,56-0,8%/год, возрастая до 1,9% у пациентов >60 лет. Частота летального исхода при развитии ОНМК у пациентов с ГКМП составляет 23%. Развитие тяжелой систолической СН связано с неблагоприятным прогнозом и общей смертностью до 11% в год.
Заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет 1,4:1000 пациенто-лет в целом при ГКМП, но при обструктивной форме — 3,8:1000 пациенто-лет.
