а) Определение и эпидемиология. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (ПЖ) является генетически детерминированным типом аритмогенной кардиомиопатии, которая гистологически характеризуется потерей кардиомиоцитов с замещением их фиброзной или фиброзно-жировой тканью в миокарде ПЖ.
Клинически проявляется желудочковыми аритмиями, СН и внезапной сердечной смертью. В европейской, африканской и азиатской популяции предполагаемая распространенность этого заболевания составляет от 1:1000 до 1:5000 у взрослых.
б) Патобиология. Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ наследуется как АуД-заболевание с неполной пенетрантностью, хотя известны и рецессивные формы с кожными проявлениями (см. Е-табл. 1). Большинство случаев вызваны гетерозиготными мутациями в генах, кодирующих компоненты десмосомного соединения кардиомиоцитов.
Наиболее часто встречаются мутации в генах плакофилина 2, десмо-коллина 2, десмоплакина и десмоглеина 2. Гомозиготные мутации в генах плакоглобина и десмоплакина отвечают за редкие АуР-формы (то есть болезнь Наксоса и синдром Карвахаль). В семьях из Ньюфаундленда с высокой летальностью была описана мутация с высокой пенетрантностью гена, кодирующего трансмембранный цитоплазматический белок 43 (ТМЕМ43).
Два других недесмосомных гена, кодирующих сердечный рианодиновый рецептор и трансформирующий фактор роста-β3, связаны с аритмогенной кардиомиопатией ПЖ, но их значимость у большинства пациентов, по-видимому, мала.
1. Патология. Основным патологическим признаком является прогрессирующая потеря миокарда ПЖ, который замещается жировой и фиброзной тканью. Эти изменения начинаются в приточном, выносящем трактах и апикальной области ПЖ, где часто образуются аневризмы. Прогрессирующее поражение миокарда может привести к выраженной дилатации ПЖ. Тяжелое поражение ПЖ часто сопровождается замещением фиброзно-жировой тканью миокарда и в ЛЖ, причем преимущественно страдает заднебоковая стенка.
Мутации в генах десмосомных белков могут повышать восприимчивость миокарда к повреждающим воздействиям механического стресса, тем самым предрасполагая к гибели кардиомиоцитов и замещению их фиброзно-жировой тканью. Острая фаза повреждения миокарда может сопровождаться воспалением. Преобладающее поражение ПЖ объясняется его тонкой стенкой и большей растяжимостью.
Поскольку десмосомные белки взаимодействуют со многими другими белками, включая компоненты клеточного цитоскелета и промежуточные филаменты, возможно, что дисфункция желудочков обусловлена нарушением целостности цитоскелета и механической трансдукции.
Некоторые десмосомные белки, в частности плакоглобин, также являются важными сигнальными молекулами, которые регулируют транскрипцию многих других генов. Наконец, уменьшение количества и размера щелевых контактов между кардиомиоцитами может привести к дефекту электрического сопряжения, увеличивая тем самым склонность к аритмиям. Значимые морфологические изменения при этом могут отсутствовать.
в) Клинические проявления. Условно, естественное течение аритмогенной кардиомиопатии ПЖ делится на фазы, но необязательно, что у каждого пациента будут все фазы. На ранней стадии симптомов обычно нет, но первыми проявлениями могут стать остановка сердца и внезапная сердечная смерть с успешной СЛР, особенно у подростков и молодых людей. О наступление явной аритмической фазы у подростков и молодых пациентов свидетельствуют жалобы на сердцебиение и/или синкопе.
Симптоматические устойчивые аритмии обычно сопровождаются изменениями на ЭКГ, морфологическими и функциональными изменениями ПЖ, достаточными для соответствия диагностическим критериям аритмогенной кардиомиопатии ПЖ. У небольшой части пациентов заболевание прогрессирует до более поздней фазы, которая характеризуется диффузным поражением ПЖ и ЛЖ, требующим стандартного лечения СН.
г) Диагностика. Клиническое обследование включает расспрос о симптомах аритмии (синкопе, пресинкопальные состояния, длительное сердцебиение); семейный анамнез кардиологических симптомов, возникших в молодом возрасте, или внезапной смерти; ЭКГ в 12 отведениях, 24-ч ЭКГ и стресс-ЭКГ с максимальной ФН; а также двухмерную ЭхоКГ с дополнительными ПЖ-проекциями для тщательной оценки его функции.
Может потребоваться ЭхоКГ с контрастированием для лучшей визуализации эндокарда и миокарда ПЖ и верхушки ЛЖ. МРТ обеспечивает точную оценку объемов желудочков, а также неинвазивную диагностику типичной фиброзной ткани и жира, что позволяет установить диагноз и определить прогноз (см. рис. ниже).
Магнитно-резонансная томография сердца мужчины 21 г. с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка. Четырехкамерная позиция, конечная диастола (А) и конечная систола (B): определяются дилатация и повреждение правого желудочка с нарушением его сократимости в базальном отделе (стрелка). Находки подтверждены в позиции по короткой оси в конце диастолы (C) и в конце систолы (D). Возможно наличие рубцовых изменений в тонкостенном правом желудочке (с прилегающей жировой тканью и небольшим выпотом); в левом желудочке рубцовые изменения не выявлены, систолическая функция сохранена
Характерны желудочковые аритмии с морфологией БЛНПГ, что указывает на их происхождение из ПЖ. Однако изменения на ЭКГ и аритмические проявления неспецифичны для аритмогенной кардиомиопатии ПЖ и возможны при многих других заболеваниях, поэтому для диагностики рекомендуется использовать стандартные критерии (см. табл. 5).
Поскольку эти критерии очень специфичны, но недостаточно чувствительны для ранней диагностики заболевания у родственников первой степени родства пробанда, рекомендуются более чувствительные критерии (см. табл. 6). Идентификация мутации и проведение каскадного скрининга у родственников пробанда первой линии родства необходимо для выявления лиц из группы риска, нуждающихся в длительном наблюдении, а также тех, кому оно не требуется.
Диагностическая терминология для исходных критериев: этот диагноз устанавливается при наличии 2 больших, 1 большого + 2 малых или 4 малых критериев из разных групп.
Диагностическая терминология для пересмотренных критериев: определенный диагноз: 2 больших, 1 большой и 2 малых или 4 малых критерия из разных категорий; пограничное значение: 1 большой и 1 малый или 3 малых критерия из разных категорий; возможный диагноз: 1 большой или 2 малых критерия из разных категорий.
д) Дифференциальная диагностика (ДД). ДД необходимо проводить с другими наследственными кардиомиопатиями, наследственными аритмическими синдромами (синдром удлиненного интервала Q-Т, синдром Бругада и катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия), саркоидозом сердца, миокардитом, а также ВПС с внутрисердечными и внесердечными шунтами, которые приводят к дилатации ПЖ.
ДД с так называемой доброкачественной тахикардией из выносящего тракта ПЖ может быть сложным, так как при этом заболевании на ЭКГ в 12 отведениях и при лучевой дигностике ПЖ изменения обычно не выявляются и отсутствует семейный анамнез кардиомиопатий. У некоторых пациентов с мутациями в генах белков десмосом на ранних стадиях аритмогенной кардиопатии ПЖ наблюдается поражение ЛЖ, а в ряде случаев может преобладать фенотип ЛЖ ДКМП.
е) Лечение. Фармакологическое лечение - это терапия первой линии для пациентов с хорошо переносимыми, не угрожающими жизни желудочковыми аритмиями, такими как частые желудочковые экстрасистолы. Лечение пациентов с симптоматической желудочковой аритмией включает ИКД с добавлением соталола (160-240 мг/сут) или амиодарона (поддерживающая доза - 200 мг/сут).
У пациентов с фармакорезистентной устойчивой желудочковой аритмией или частыми рецидивами желудочковой тахикардии после имплантации ИКД может потребоваться катетерная аблация, хотя нередко наблюдаются рецидивы.
Ретроспективный анализ клинических и инструментальных данных в динамике выявил ряд возможных предикторов неблагоприятного прогноза у пробандов, включающий появление симптомов в раннем возрасте, участие в спортивных соревнованиях, выраженную дилатацию ПЖ, поражение ЛЖ, синкопе, эпизоды сложных желудочковых аритмий или желудочковой тахикардии и увеличение дисперсии QRS на ЭКГ в 12 отведениях.
Имплантация ИКД рекомендуется для предотвращения внезапной сердечной смерти у пациентов с документально подтвержденной устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и ожидаемой продолжительностью жизни с хорошим функциональным статусом ≥1 г. Имплантация ИКД может быть также целесообразна у пациентов с обширным поражением, в том числе с вовлечением ЛЖ или синкопе с неизвестной причиной, когда желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков не исключены в качестве этиологического фактора.
Стандартная терапия СН, включая диуретики, иАПФ и β-адреноблокаторы, показана пациентам, у которых течение аритмогенной кардиомиопатии ПЖ осложнилось развитием бивентрикулярной систолической дисфункции и тяжелой СН. АКТ следует рассматривать при наличии ФП, выраженной дилатации или аневризме желудочков. Пациентам с рефрактерной СН может потребоваться трансплантация сердца.
ж) Прогноз. Большинство данных о прогнозе получены из исследований с небольшим числом пациентов высокого риска. У пациентов с болезнью Наксоса и некоторыми АуД-формами аритмогенной кардиопатии ПЖ к возрасту 40 лет выживаемость без кардиоваскулярных событий составляет 50-60%.
Среди пациентов с имплантированым ИКД по поводу синкопе или устойчивой желудочковой аритмии у 75% в течение 48 мес после имплантации не было обоснованных срабатываний ИКД, при этом 96% пациентов оставались живы. Факторы риска внезапной сердечной смерти включают тяжелое поражение ПЖ, поражение ЛЖ и необъяснимые синкопе в анамнезе.
