На популяционном уровне первичная профилактика гипертензии требует широкомасштабных изменений в обществе, включая дальнейшие усилия по оказанию влияния на пищевую промышленность по сокращению содержания соли в полуфабрикатах, увеличению ФН, доступности свежих фруктов и овощей. После того как АД человека повышается до уровня гипертонии, даже прегипертонии, одной лишь модификации образа жизни бывает недостаточно, чтобы вернуть АД к нормальным значениям, рецидив болезни - типичное явление.
Эффективное лечение АГ требует непрерывности лечения осведомленным врачом, частых визитов к врачу. Этого сложнее достичь у мужчин и лиц с низким доходом. Лечение остается эмпирическим, часто требует применения трех ЛП с взаимодополняющими механизмами действия, часто в сочетании с другими ЛС для лечения сопутствующих состояний.
Количество принимаемых пациентом ЛП, их стоимость, побочные эффекты и недостаточное время для вовлечения пациентов в процесс лечения снижают приверженность к медикаментозной терапии. Врачи ПМСП в условиях недостатка времени часто лечат АГ неадекватно.
Хотя краткосрочная фармакотерапия с применением низких доз блокаторов ангиотензиновых рецепторов может предотвратить переход от прегипертензии к гипертензии, АД быстро снова повышается, если прекратить их прием. Таким образом, применение антигипертензивных ЛП на протяжении всей жизни - краеугольный камень эффективной терапии первичной АГ, причем изменение образа жизни - важное дополнение, но не альтернатива.
Цель лечения - применение антигипертензивной медикаментозной терапии для коррекции АД и связанных с ним метаболических нарушений в достаточной степени, чтобы снизить риск ССЗ, преимущество пропорционально достигнутому снижению АД без ущерба для качества жизни пациента.
Но на практике большинство пациентов, получающих лечение, не достигают такого же низкого уровня риска, как люди с истинно нормальным АД, так как их АД остается выше оптимального в связи с консервативными рекомендациями, нерешительностью практикующих врачей в отношении инициирования и усиления медикаментозной терапии, отсутствием приверженности пациентов к фармакотерапии. К тому же зачастую до диагностики и начала антигипертензивной терапии у больного уже имеются поражения органов-мишеней, лечения сопутствующей гиперлипидемии он не получает.
Для достижения рекомендованного уровня АД требуются схемы с применением двух/трех антигипертензивных ЛП разных классов. Комбинации низких доз ЛП оказывают благоприятное синергетическое действие, минимизируя дозозависимые побочные эффекты. Большинству пациентов с АГ показана умеренная/интенсивная терапия статинами как часть комплексной стратегии снижения риска ССЗ. Например, добавление 10 мг/сут розувастатина снижает остаточный риск у пациентов с промежуточным сердечно-сосудистым риском и умеренно повышенным АД, получающих антигипертензивную терапию (к примеру, кандесартан 16 мг/сут и гидрохлортиазид 12,5 мг/сут).
а) Коррекция образа жизни. Изменение образа жизни (табл. 4), хотя его трудно соблюдать в течение длительного времени, должно быть частью каждого режима антигипертензивной терапии. Средиземноморская диета (с акцентом на потребление свежих фруктов, овощей, жирной рыбы, рапсового/оливкового масла) и DASH диета (Dietary Approaches to Stop Hypertension, Антигипертензивный эффект диеты) с акцентом на потребление свежих фруктов, овощей, нежирных молочных продуктов могут снизить АД у людей с прегипертензией/АГ 1-й стадии в среднем на 6/3 мм рт.ст. даже без ограничения потребления калорий/натрия.
Небольшое ограничение содержания натрия в рационе снижает АД, риск ССЗ. Хотя на этикетках продуктов питания и в некоторых ресторанах содержится информация о содержании натрия (6 г NaCI = 2,4 г натрия = 100 ммоль натрия), социальное давление и правовое регулирование имеют решающее значение, так как большая часть потребляемого с пищей натрия поступает из полуфабрикатов и ресторанных продуктов.
Программы аэробных упражнений умеренной интенсивности могут снизить систолическое АД на 5 мм рт.ст. Существенное снижение АД наблюдается сразу после аэробной тренировки, менее выраженное его снижение может сохраняться в течение нескольких часов.
Техники релаксации и управления стрессом (например, медитация, биологическая обратная связь, дыхательные упражнения) снижают АД во время практики. Некоторым людям с напряженной ситуацией дома/на работе, периодическими приступами гнева может быть полезна КПТ.
После каждой выкуренной сигареты АД временно увеличивается на 10-15 мм рт.ст., поэтому у курильщиков, употребляющих >20 сигарет в день, часто более высокое АД вне МО, чем в кабинете врача, где курение запрещено. Курильщикам необходимо рекомендовать полный отказ от курения, так как курение всего 4 сигарет в день значительно увеличивает сердечно-сосудистый риск.
С первой утренней чашкой кофе АД повышается на 10-15 мм рт.ст., но прессорная реакция на кофеин часто меняется в течение дня. Таким образом, потребление кофеина должно быть уменьшено, но нет необходимости исключать его полностью.
Умеренное употребление алкоголя (1-2 порции стандартного размера в день), по-видимому, не увеличивает риск развития АГ в западных популяциях; но в японской популяции АГ чаще встречается у мужчин, употребляющих алкоголь умеренно, чем у мужчин, его не употребляющих, в связи с аллельной мутацией гена, регулирующего работу алкогольдегидрогеназы. Во всех популяциях употребление алкоголя в больших количествах (>3 порций стандартного размера в день) активирует симпатическую НС на следующий день во время абстиненции и ассоциируется с повышенной распространенностью и большей тяжестью АГ) которая обратима в результате уменьшения употребления алкоголя.
б) Антигипертензивные препараты. Каждый пациент с АГ должен вести разумный образ жизни, но почти всем пациентам с АГ требуются ЛП для оптимизации уровня АД. Антигипертензивные ЛП снижают, но не устраняют риск серьезных осложнений.
в) Классы пероральных антигипертензивных препаратов. FDA одобрило несколько классов пероральных антигипертензивных ЛП, хотя все они имеют специфические противопоказания (табл. 5 и 6).
г) Препараты первой линии для лечения гипертензии. Современные руководства по АГ рекомендуют начинать фармакотерапию одним/несколькими ЛП из трех классов первого ряда, которые обладают аддитивным или синергетическим эффектом при использовании в комбинации: 1) блокаторы кальциевых каналов; 2) блокаторы РААС - иАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина; 3) тиазидоподобные диуретики.
д) Блокаторы кальциевых каналов:
1. Механизм действия. Блокаторы кальциевых каналов блокируют открытие потенциалзависимых Са2+ каналов (L-типа) в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов. Они ↓ АД, вызывая расширение периферических артерий. Активность ЛП уменьшается в следующем порядке: дигидропиридиновые производные > дилтиазем > верапамил.
2. Клиническое применение. Хорошо переносятся, не требуют мониторинга анализов крови, доказано, что они безопасны, эффективны. ЛП этой группы также являются антиангинальными ЛП, более эффективны в профилактике инсульта, чем другие антигипертензивные ЛП. Амлодипин эквивалентен хлорталидону (мощному тиазидоподобному диуретику) и лизиноприлу (иАПФ) с точки зрения профилактики нефатальных коронарных событий, инсульта, смерти, но обеспечивает меньшую защиту от СН.
Преимущества амлодипина - предсказуемая дозозависимая активность, применение 1 р/сут в связи с его длительным периодом полувыведения, хорошая переносимость, сравнительно невысокая стоимость (<10 долларов в месяц для дженерического амлодипина).
В отличие от диуретиков, иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина, диета с высоким содержанием соли или одновременное применение НПВС не снижают эффективность дигидропиридиновых производных. Эти ЛП, обладающие некоторым мочегонным действием, снижают АД и в равной степени предотвращают осложнения АГ у представителей негроидной расы и у пациентов другой расовой принадлежности. Амлодипин и другие дигидропиридиновые производные обладают менее выраженными нефропротективными свойствами, чем иАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина, у пациентов с протеинурической ХБП.
Такие пациенты не должны получать амлодипин в качестве терапии первой линии, но часто получают пользу от его применения в качестве дополнения после начала соответствующей терапии первой линии или иАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензином и диуретиком. Дилтиазем - альтернатива у пациентов с непереносимостью амлодипина или получающих пользу от других эффектов этого ЛП. Применение верапамила не рекомендуется, так как он менее эффективен как антигипертензивный ЛП, вызывает запор.
3. Побочные эффекты. Дигидропиридиновые производные короткого действия не должны использоваться для лечения АГ. Вызывая резкое снижение АД и рефлекторную активацию симпатической системы, эти быстродействующие артериальные вазодилататоры могут провоцировать ишемию/ИМ, смерть. Основной побочный эффект дигидропиридиновых ЛП - дозозависимый отек лодыжек. Отек лодыжек чаще встречается при применении амлодипина в дозе 10 мг, чем в дозах 2,5 мг/5 мг.
Отек, который в основном является вазогенным вследствие селективного расширения артерий, может быть купирован сопутствующим применением иАПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина, вызывающих сбалансированное расширение артерий и вен. Дигидропиридиновые ЛП длительного действия редко вызывают приливы, головную боль. Все блокаторы кальциевых каналов могут вызывать гиперплазию десен, обратимую на ранней стадии, - редкий, но серьезный побочный эффект. Дилтиазем, верапамил могут замедлять проводимость сердца, особенно у пожилых, которые также получают β-адреноблокаторы, центральные симпатолитические ЛС/дигоксин.
1. Механизм действия. иАПФ блокируют превращение неактивного предшественника ангиотензина I в ангиотензин II. Блокаторы рецепторов ангиотензина блокируют действие ангиотензина II на рецепторы ангиотензина 1-го типа. Прямой ингибитор ренина алискирен блокирует превращение проренина в ренин, блокируя активацию РААС в начале каскада. Высокий уровень циркулирующего проренина может стимулировать независимые от ангиотензина I рецепторы сигнального пути, являющиеся как потенциально полезными, так и потенциально вредными.
2. Клиническое применение. иАПФ просты в использовании, имеют плоские кривые зависимости ответа от дозы. Монотерапия лизиноприлом эквивалентна монотерапии амлодипином/хлорталидоном, за исключением меньшего снижения АД и, следовательно, меньшей эффективности в профилактике инсульта у представителей негроидной расы с АГ. Монотерапия иАПФ менее эффективна для снижения АД у представителей негроидной расы, у пожилых с АГ с низким уровнем ренина, но эти ЛП эффективны у этих групп пациентов при применении в сочетании с блокатором кальциевых каналов/низкими дозами диуретика.
Метаанализы показывают, что иАПФ эквивалентны блокаторам кальциевых каналов в отношении профилактики коронарных событий, немного менее эффективны в отношении профилактики инсульта, но более эффективны в профилактике СН. Блокаторы рецепторов ангиотензина обладают теми же преимуществами, что и иАПФ, при лечении АГ при этом они не вызывают кашель - побочный эффект ингибитора АПФ (см. «Побочные эффекты иАПФ»).
К мощным блокаторам рецепторов ангиотензина пролонгированного действия, применяемым 1 р/сут, относятся олмесартан, ирбесартан, телмисартан, азилсартан (последний - наиболее сильный ЛП). Для сравнения: лозартан - слабый гипотензивный ЛП. Более короткий период полувыведения валсартана требует применения 2 р/сут.
иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина - стандартная терапия первой линии у пациентов с ХБП, сопровождающейся протеинурией. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина оказывают сравнимое влияние на функцию почек, но блокаторы рецепторов ангиотензина вызывают более выраженную регрессию гипертрофии ЛЖ, чем другие антигипертензивные ЛС. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина не должны использоваться вместе, так как сочетание увеличивает частоту серьезных почечных исходов, гипотензии, гиперкалиемии.
3. Побочные эффекты. Все ингибиторы РААС противопоказаны при беременности, так как вызывают агенез почечных сосудов плода и другие врожденные дефекты. иАПФ блокируют разрушение брадикинина, который активирует ноцицептивные сенсорные волокна в легких, вызывая сухой кашель, который чаще встречается у представителей негроидной расы и еще чаще у азиатских пациентов.
Эффекты брадикинина могут лежать в основе гораздо менее распространенного ангионевротического отека, вызванного иАПФ. Если кашель развивается у пациента, который получает иАПФ и нуждается в блокаде РААС, ЛП необходимо заменить на блокаторы рецепторов ангиотензина. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина могут провоцировать гиперкалиемию при ХБП/СД с ацидозом почечных канальцев 4-го типа. Уровни калия, креатинина в сыворотке крови необходимо тщательно контролировать у всех пациентов.
У пациентов с 3-й стадией ХБП с протеинурией применение иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина часто вызывает небольшое кратковременное повышение уровня креатинина в сыворотке, но только при повышении показателя >30% от исходного значения, дозу ЛП необходимо уменьшить/временно отменить.
ж) Диуретики:
1. Механизм действия. При назначении диуретической терапии первичное снижение АД обусловлено уменьшением объема крови. При продолжении терапии объем крови частично восстанавливается, и вазодилататорные механизмы (например, открытие АТФ-чувствительных К+-каналов) поддерживают антигипертензивное действие. Петлевые диуретики блокируют транспорт Na+-К+-2Cl- в толстом восходящем отделе петли Генле, где реабсорбируется большая часть отфильтрованного натрия.
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики, для которых характерно более длительное действие (хлорталидон, индапамид), блокируют Na+-Cl--котранспортер в дистальных извитых канальцах, где реабсорбируется меньшая часть отфильтрованного натрия.
2. Клиническое применение. Индапамид, хлорталидон превосходят гидрохлоротиазид, и им следует отдавать предпочтение. Причина этого заключается в том, что 1,25 мг индапамида = 25 мг хлорталидона = 50-60 мг гидрохлортиазида. Однако даже при применении в такой высокой дозе гидрохлортиазид менее эффективен, чем хлорталидон, так как последний обеспечивает лучший и более продолжительный контроль АД, что подтверждается амбулаторным мониторированием, более благоприятными сердечно-сосудистыми исходами.
Сравнительные данные амбулаторного мониторирования для индапамида недоступны, но он более эффективен, чем гидрохлортиазид в обычно назначаемых дозах, не вызывает при этом выраженных неблагоприятных метаболических побочных эффектов. Также в нескольких крупных рандомизированных исследованиях были продемонстрированы хорошие результаты при применении индапамида. Для незастрахованных пациентов индапамид более доступен, чем хлорталидон.
Петлевые диуретики менее эффективны в снижении АД, их следует применять для лечения гипертензии при ХБП (>3-й стадии). Индапамид/хлорталидон могут быть эффективны у таких пациентов.
3. Побочные эффекты. Тиазидоподобные диуретики могут усугубить нарушение толерантности к глюкозе (особенно при применении в более высоких дозах и при использовании в сочетании с невазодилатирующим β-адреноблокатором); вызвать гипокалиемию, гипомагниемию, гипонатриемию; спровоцировать обострение подагры; увеличить содержание липидов в сыворотке, ассоциированное с увеличением содержания триглицеридов в печени; вызвать светочувствительный дерматит, могут вызвать эректильную дисфункцию.
Тиазидоподобные диуретики - наиболее распространенная причина тяжелой гипонатриемии, особенно у пожилых женщин, а некоторые пожилые пациенты с АГ не могут переносить даже низкие дозы тиазидных диуретиков. У пациентов с АГ и ХБП высокие дозы петлевых диуретиков могут спровоцировать острое повреждение почек, особенно при применении в сочетании с высокими дозами иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина.
Дополнительные препараты для лечения сложных случаев артериальной гипертензии
з) Антагонисты минералокортикоидных рецепторов и антагонисты ENaC (калийсберегающие диуретики):
1. Механизм действия. Эплеренон, спиронолактон препятствуют циркулирующему альдостерону и другим минералокортикоидам активировать рецепторы минералокортикоидов в дистальном отделе нефрона, ингибируя последующую активацию эпителиальных натриевых каналов. Для сравнения: триамтерен, амилорид блокируют эпителиальные натриевые каналы напрямую, но слабо. Поскольку для Na+, К+-АТФазы на сосудистой стороне клетки собирательных трубочек доступно меньше натрия, в мочу выделяется меньше калия, чем при применении тиа-зидных/петлевых диуретиков.
2. Клиническое применение. Эплеренон (25-100 мг/сут)/низкие дозы спиронолактона (12,5-100 мг/сут) - высокоэффективные вспомогательные ЛП в лечении тяжелых случаев АГ. Эплеренон - более специфичный антагонист, лишенный редких, но серьезных побочных эффектов низких доз спиронолактона со стороны половой функции (болезненная гинекомастия, эректильная дисфункция, неменструальное маточное кровотечение). При использовании этих ЛП у пациентов с ХБП необходимо избегать гиперкалиемии.
и) β-Адреноблокаторы:
1. Механизм действия. При назначении стандартных β-адреноблокаторов АД первоначально снижается незначительно, так как компенсаторное увеличение периферического сопротивления противодействует снижению сердечного выброса. Со временем, по мере расслабления периферических сосудов, АД постепенно снижается. Таким образом, антигипертензивный эффект β-адреноблокаторов включает в себя снижение сердечного выброса (β1-рецепторы), высвобождение ренина (β1-рецепторы) и высвобождение норадреналина (пресинаптические β2-рецепторы). β-адреноблокатор пропранолол неселективно блокирует β1-, β2-рецепторы.
Другие стандартные β-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, ацебутолол, бисопролол) относительно кардиоселективные. В низких дозах они оказывают на β1-рецепторы более выраженное ингибирующее действие, чем на β2-рецепторы, но селективность теряется при применении ЛП в высоких дозах. Сосудорасширяющие β-адреноблокаторы лабеталол/карведилол блокируют α-адренорецепторы, небиволол стимулирует эндогенную продукцию оксида азота.
2. Клиническое применение и побочные эффекты. Вазодилатирующие β-адреноблокаторы (лабеталол, карведилол, небиволол) - высокоэффективные дополнительные ЛП для лечения сложных случаев АГ. Стандартные β-блокаторы (например, метопролол, атенолол) больше не ЛП первого/второго ряда для лечения неосложненной гипертензии.
В РФ β-адреноблокаторы входят в число 5 основных классов антигипертензивных ЛП, могут применяться на этапе антигипертензивной терапии при наличии стенокардии, перенесенного ИМ, ХСН, ФП и у женщин, планирующих беременность. β-Адреноблокаторы оказывают довольно слабое антигипертензивное действие и в меньшей степени снижают центральное АД в аорте, поскольку брадикардия предоставляет больше времени для отражения волны и, следовательно, повышения центрального давления. Они также менее эффективны в профилактике инсульта, чем другие антигипертензивные ЛП; обладают умеренной эффективностью в профилактике сердечно-сосудистых событий, но не снижают общую смертность.
Лабеталол - ЛП первой линии для лечения гипертонических кризов АГ во время беременности, но он обладает коротким действием и не рекомендован для длительного лечения АГ. Основные ограничения применения дженерика карведилола -короткий период полувыведения, требующий приема 2 р/сут, непостоянное всасывание в ЖКТ, повышающееся при приеме ЛП после завтрака и обеда. Небиволол - дорогой ЛП, но его можно принимать 1 р/сут, его всасывание более постоянное.
β-адреноблокаторы предрасполагают к развитию СД, особенно при применении в сочетании с тиазидным диуретиком. Распространенные побочные эффекты, например повышенная утомляемость, обуславливают высокую частоту прекращения приема всех β-адреноблокаторов. β-адреноблокаторы могут нарушать проводимость сердца, провоцировать острый бронхоспазм, способствовать увеличению веса.
к) α-Адреноблокаторы:
1. Механизм действия. Блокируя взаимодействие норадреналина с α-адренергическими рецепторами сосудов, препараты этой группы вызывают расширение периферических сосудов, снижая АД. Увеличивая приток крови к скелетным мышцам, они повышают чувствительность тканей к инсулину. Расслабляя гладкую мускулатуру уретры, облегчают симптомы, обусловленные патологией предстательной железы. Празозин, доксазозин, теразозин, фентоламин для внутривенного введения избирательно блокируют α1-адренорецепторы; феноксибензамин блокирует α1-, α2-рецепторы.
2. Клиническое применение и побочные эффекты. Феноксибензамин - ЛП выбора для предоперационного лечения феохромоцитомы; после достижения блокады α-адренорецепторов необходимо добавить β-адреноблокатор для предотвращения развития чрезмерной рефлекторной тахикардии. Селективные α1-адреноблокаторы не являются антигипертензивными ЛП первого ряда и не должны использоваться в качестве монотерапии, так как их склонность вызывать задержку жидкости может привести к тахифилаксии, демаскированию/обострению СН. Но при использовании в комбинированном режиме с диуретиками могут быть эффективной дополнительной терапией в сложных случаях АГ и особенно полезны у пожилых мужчин с патологией предстательной железы.
Несмотря на то что селективный α1A-адреноблокатор тамсулозин был разработан специально для лечения простатита, а не в качестве антигипертензивного средства, у некоторых пациентов он снижает АД.
л) Центральные симпатолитики:
1. Механизм действия. Стимуляция постсинаптических α2-адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов в ЦНС снижает симпатическую активацию на уровне ЦНС, в то время как стимуляция пресинаптических α2-рецепторов вызывает ингибирование высвобождения норадреналина из периферических симпатических нервных окончаний по механизму обратной связи. Эти эффекты уменьшают адренергическое влияние на сердце и периферическое кровообращение.
2. Клиническое применение и побочные эффекты. Центральные симпатолитики лучше подходят для перорального лечения гипертонического криза. Это мощные антигипертензивные ЛП, которые могут понадобиться в качестве дополнительной терапии в сложных случаях АГ, но их побочные эффекты со стороны ЦНС снижают качество жизни. Чтобы избежать синдрома отмены, клонидин, препарат короткого действия, нужно назначать Q6-8Н, по возможности отменяя постепенно применение этого ЛП. Синдром отмены между приемом доз - меньшая проблема при применении более длительно действующего гуанфацина, который назначают перед сном. Пластырь, содержащий клонидин, часто вызывает сыпь, а абсорбция ненадежна.
α-Метилдопа больше не ЛП первой линии для лечения гипертензии во время беременности. В РФ α-метилдопа по-прежнему ЛП первой линии при лечении гипертонии у беременных, так как лабеталол в РФ не зарегистрирован.
м) Прямые вазодилататоры:
1. Механизм действия. Мощные артериальные вазодилататоры, вызывающие гиперполяризацию путем открытия сосудистых АТФ-чувствительных К+-каналов, - миноксидил, гидралазин.
2. Клиническое применение и побочные эффекты. Вызывая селективное и быстрое расширение артерий, оба ЛП вызывают рефлекторную симпатическую активацию, тахикардию. Комбинация гидралазина и нитратов полезна для лечения СН, особенно у афроамериканцев, у которых гипертензивная кардиомиопатия чаще всего вызывает СН. Тяжелая гипертензия, осложняющая прогрессирующую ХБП, - основное показание к назначению миноксидила, который необходимо сочетать с β-адреноблокатором для предотвращения чрезмерной рефлекторной тахикардии и с петлевым диуретиком для предотвращения чрезмерной задержки жидкости. Инициирование хронического гемодиализа часто более эффективное средство контроля АГ в этой ситуации.
н) Лекарственные взаимодействия антигипертензивных препаратов. Подавляя способность почек выделять натрий, НПВС могут нейтрализовать антигипертензивное действие диуретиков, ингибиторов РААС, но не блокаторов кальциевых каналов. Риск повышения АД и связанных с ним сердечно-сосудистых событий наименьший при применении парацетамола (Ацетаминофена) и низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) (81 мг/сут), промежуточный при применении неселективных ингибиторов ЦОГ-2 НПВС, включая высокие дозы Аспирина, и наивысший при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 НПВС.
Грейпфрутовый сок увеличивает биодоступность дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, ингибируя изофермент системы цитохрома Р-450 ЗА4 (CYP34A) в кишечнике, который отвечает за метаболизм первого прохождения многих применяемых внутрь ЛП. Применения дилтиазема, верапамила (мощных ингибиторов CYP3A4) необходимо избегать у пациентов, проходящих XT ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов, сунитинибом/сорафенибом, по поводу рака, их следует использовать с осторожностью у пациентов, получающих дигоксин/иммуносупрессивную терапию циклоспорином/такролимусом, так как содержание этих ЛП в крови будет возрастать, и его следует контролировать.
о) Лечение гипертензии, основанное на доказательствах. Неоспоримые данные подтверждают, что медикаментозное лечение АГ снижает риск серьезных сердечно-сосудистых событий, смерти. Поскольку большинство клинических исследований проводились в течение 3-5 лет, то недооценена польза в снижении риска за этот период времени, которую можно получить за десятилетия эффективного лечения.
п) Насколько нужно снижать артериальное давление? Данные, касающиеся оптимального порогового уровня систолического АД для начала медикаментозной терапии и оптимального целевого уровня АД, который должен быть достигнут, противоречивы. Эпидемиологические данные подтверждают, что сердечно-сосудистый риск начинает увеличиваться при систолическом АД >100-110 мм рт.ст., что намного ниже любого рекомендуемого в настоящее время порогового значения для инициирования антигипертензивной терапии.
Последние данные показывают, что использование в качестве целевого показателя уровня систолического АД <120 мм рт.ст. (при значениях систолического АД, достигнутых в реальности, 120-124 мм рт.ст.) снижает риск фатальных и нефатальных серьезных сердечно-сосудистых событий и общей смертности на 25% по сравнению с целевым значением <140 мм рт.ст. у пациентов без СД с высоким сердечнососудистым риском, но без предшествующих инсульта, СН/ХБП на поздних стадиях (рис. 1). Но такое целевое снижение АД не улучшает, возможно, ухудшает исходы у пациентов с низким риском. Интенсивная терапия не увеличивает частоту симптомной ортостатической гипотензии, травматических падений или ОКС даже у пациентов >75 лет.
Рисунок 1. Основные результаты Исследования вмешательства для коррекции систолического артериального давления (SPRINT). Интенсивная терапия сопровождалась снижением риска сердечно-сосудистых событий на 25% и снижением риска смерти на 27% (смертность вследствие всех причин). Критерии включения в исследование SPRINT: 1) возраст >50 лет; 2) систолическое артериальное давление 130-180 мм рт.ст.; 3) высокий сердечно-сосудистый риск, под которым понимали проявляющуюся клинически ишемическую болезнь сердца, рассчитанную скорость клубочковой фильтрации 20-59 мл/мин/1,73 м2, 10-летний риск SCORE >15%*/возраст >75 лет. Критерии исключения из исследования SPRINT: 1) сахарный диабет*; 2) инсульт в анамнезе; 3) протеинурия >1 г/сут; 4) сердечная недостаточность; 5) рассчитанная скорость клубочковой фильтрации <20 мл/мин/1,73 м2/диализ. *Калькулятор Американской коллегии кардиологов, разработанный на основе объединенных когорт ASCVD. *Интенсивная терапия может быть рассмотрена у пациентов с сахарным диабетом, у которых нет значительной ортостатической гипотензии, скорость клубочковой фильтрации >60
Интенсивная терапия экономически эффективна, хорошо переносима (по сообщениям пациентов), снижает риск развития гипертрофии ЛЖ ~на 50% у пациентов негроидной, другой расовой принадлежности, женщин и мужчин, пациентов старше и моложе 75 лет, у пациентов с систолическим АД, до лечения составляющим 132 мм рт.ст.. Но цена преимуществ интенсивной терапии - повышенная частота развития гипонатриемии, гипокалиемии, гипотензии, острого повреждения почек. Кроме того, эти новые данные не применимы к пациентам, исключенным из исследования: пациентам с СД, тяжелой ХБП, СН, перенесенным инсультом или пациентам старческого возраста, находящимся в специализированных учреждениях, осуществляющих уход.
Некоторые метаанализы рекомендуют снижение систолического АД до <125 мм рт.ст., даже у пациентов с СД, но другие позволяют предполагать, что снижение офисного систолического АД <140 мм рт.ст. ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистой смерти у пациентов с СД. В отсутствие объективных данных стандарты Американской ассоциации диабетологов (ADA) 2017 г. рекомендуют рассматривать цель АД <130/80 мм рт.ст.. Американская ассоциация клинических эндокринологов и Американская коллегия эндокринологов рекомендуют достижение целевого АД <120/80 мм рт.ст. для пациентов с СД, высоким сердечно-сосудистым риском, но низким риском побочных эффектов ЛП (то есть у пациентов с относительно недавним СД, у которых нет в анамнезе ХБП, ортостатической гипотензии).
Недавние данные исследований в США показали серьезные последствия изменения в тактике диагностики, ведения десятков миллионов пациентов с АГ на амбулаторном этапе лечения. Хотя чрезмерное снижение АД может вызвать гипотензию, приводящую к падениям у ослабленных пациентов пожилого возраста, ишемию миокарда у пациентов с тяжелой ИБС, острое повреждение почек у пациентов с ХБП, недавние руководства нескольких американских, международных организаций, но не Американской коллегии врачей или Американской академии семейных врачей, в целом поддерживают преимущества более агрессивной терапии (рис. 2).
В РФ иной алгоритм лечения больных АГ, учитывающий степень повышения АД, сердечно-сосудистый риск и пожилой возраст пациентов, наличие синдрома старческой астении (хрупкости). Стартовая терапия при АГ может различаться: монотерапия возможна у больных с АД <150/90 мм рт.ст. с низким риском сердечно-сосудистых осложнений/у очень пожилых, «хрупких» пациентов; комбинированная терапия на старте лечения показана больным с АД ≤150/90 мм рт.ст. и риском сердечно-сосудистых осложнений выше умеренного.
Рисунок 2. Упрощенный алгоритм лечения гипертензии, основанный на оценке риска. Для пациентов с неосложненной гипертензией, низким/умеренным сердечно-сосудистым риском целевое значение систолического артериального давления в дневные часы составляет <135 мм рт.ст., что идеально оценивать с помощью суточного амбулаторного мониторирования артериального давления/при отсутствии такой возможности с помощью домашнего наблюдения/автоматиче-ского измерения офисного артериального давления. Для пациентов с высоким риском целевое систолическое артериальное давление в дневные часы — ≤20 мм рт.ст. Целевые значения артериального давления должны быть персонализированы, менее интенсивными (систолическое артериального давления >140 мм рт.ст.) у «хрупких» пациентов, которые страдают ортостатической и/или постпрандиальной гипотензией/имеют нестабильную ишемическую болезнь сердца. Коррекция образа жизни (табл. 4) — ключевое дополнение к антигипертензивным лекарственным препаратам. Интенсивная терапия может рассматриваться у пациентов с сахарным диабетом, у которых нет значительной ортостатической гипотензии, рассчитанная скорость клубочковой фильтрации >60 мл/мм/1,73 м2. иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина; БКК — блокатор кальциевых каналов; ХБП — хроническая болезнь почек; САД — систолическое артериальное давление
На первом этапе лечения предпочтительно использовать фиксированные комбинации иАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина в сочетании с антагонистами кальция/диуретиком, а при недостаточной эффективности применение тройной терапии (иАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина в сочетании с антагонистами кальция, диуретиком), в виде фиксированной комбинации. Если целевой диапазон АД не достигнут, то к терапии необходимо добавить антагонист минералокортикоидных рецепторов/другой диуретик/β-адреноблокатор/α-адреноблокатор.
р) Какой лекарственный препарат выбрать у конкретного пациента? В современных руководствах особое внимание уделяется комбинированной терапии любыми двумя-тремя антигипертензивными ЛП первого ряда: 1) блокаторы кальциевых каналов; 2) блокаторы РААС; 3) тиазидоподобные диуретики. Однако предпочтительные классы антигипертензивных ЛП для особых групп пациентов различаются (табл. 7 и Е-табл. 1).
с) Общая популяция пациентов с гипертензией. В целом преимущества антигипертензивного лечения зависят от снижения систолического АД, а не от используемого класса ЛП. Однако следует учитывать несколько обстоятельств. Во-первых, комбинация блокатора кальциевых каналов и блокатора рецепторов ангиотензина/иАПФ (см. рис. 2) - отличный начальный вариант, так как она более эффективна, чем комбинация иАПФ и тиазидного диуретика (рис. 3). Блокаторы кальциевых каналов лучше переносятся, чем диуретики. Во-вторых, данные доказательной медицины свидетельствуют о предпочтении тиазидоподобных диуретиков - хлорталидона/индапамида, но не гидрохлортиазида.
Рисунок 3. Суточная регистрация артериального давления у пациента с явно нормальным офисным артериальным давлением, но с маскированной и ночной артериальной гипертензией. У пациента имелась гипертрофия левого желудочка, выявленная на электрокардиограмме, и недиабетическая хроническая болезнь почек, являющаяся частой причиной маскированной и ночной артериальной гипертензии. Антигипертензивная терапия была усилена для контроля артериального давления вне медицинской организации
В-третьих, β-адреноблокаторы менее эффективны, чем блокаторы кальциевых каналов, в профилактике инсульта по сравнению с другими ЛП. В-четвертых, необходимо избегать двойной блокады РААС иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина, так как она не имеет преимущества перед монотерапией любым из этих ЛП, но чаще приводит к симптоматической гипотензии, почечной недостаточности.
т) Систолическая гипертензия у пожилых пациентов. Большинство пациентов с АГ >65 лет имеют изолированную систолическую гипертензию. Плацебо-контролируемые исследования доказывают, что любой режим снижения АД уменьшает частоту развития коронарных событий, инсультов, событий, связанных с СН, смертность пожилых пациентов с АГ, даже у амбулаторных пациентов >80 лет. Снижение частоты сердечно-сосудистых событий и летальных исходов может быть достигнуто без соответствующего увеличения травматических падений при интенсивном снижении амбулаторного систолического АД до среднего значения 124 мм рт.ст.
На практике интенсивность снижения АД необходимо сопоставлять с повышенным риском ортостатической гипотензии; периндоприл, амлодипин, азилсартан, хлорталидон и индапамид - ЛП с наилучшей проверенной репутацией в достижении этого баланса.
Большинству пожилых пациентов требуется комбинированная терапия двумя/тремя ЛП для лечения гипертензии; важно медленно титровать дозы ЛП у пожилых, мониторировать вероятность ортостатической гипотензии. Амбулаторное мониторирование - ключевой метод выявления ортостатической и постпрандиальной гипотензии, часто встречающихся у пожилых пациентов с АГ (рис. 5). Хотя лечение постпрандиальной гипотензии сопряжено с трудностями, полезные стратегии включают: частые приемы небольших объемов пищи с низким содержанием углеводов, употребление кофеина во время еды, смягчение ограничений по потреблению поваренной соли.
Рисунок 4. Результаты суточного мониторирования артериального давления пациента с постпрандиальной и ортостатической гипотензией. Эта «хрупкая» 70-летняя пациентка была направлена для обследования по поводу лабильной гипертензии и головокружения. Синие стрелки показывают повторные эпизоды постпрандиальной гипотензии. Красные — эпизод ортостатической гипотензии, когда пациентка пошла в ванную через 90 мин после сна. Наблюдается реакция на белый халат в клинике, при установке и снятии пациентке монитора
Если эти немедикаментозные методы недостаточны, к терапии можно добавить флудрокортизон (0,1-0,2 мг/сут); при усугублении АГ в положении лежа на спине - приподнять положение головы в кровати, используя 15-сантиметровыхе (6-дюймовые) специальные блоки, создающие наклон головы на 30 градусов и добавить низкие дозы блокаторов рецепторов ангиотензина короткого действия (например, лозартан 25-50 мг) перед сном.
Другие потенциальные осложнения - острое повреждение почек, нежелательные лекарственные реакции (вызванная тиазидным диуретиком гипонатриемия). Основные проблемы терапии - низкая приверженность (вследствие плохого зрения, когнитивных нарушений), потенциальные лекарственные взаимодействия вследствие полипрагмазии.
Терапия должна быть упрощенной, индивидуальной, основанной больше на общем состоянии здоровья/степени «хрупкости» пациента, чем на хронологическом возрасте. Например, домашнее систолическое АД в положении сидя 155 мм рт.ст. может быть подходящей целью лечения для ослабленного 70-летнего пациента с выраженной ортостатической и постпрандиальной гипотензией, а домашнее АД в положении сидя 125 мм рт.ст. - подходящая цель лечения для энергичного здорового пациента в возрасте 80 лет, чья главная задача - избежать инвалидизирующего инсульта.
у) Пациенты с гипертензивной кардиомиопатией. Отличительная черта гипертензивной кардиомиопатии - гипертрофия ЛЖ, значительно увеличивающая риск развития ФП, острого ИМ, инсульта, СН. Блокаторы рецепторов ангиотензина вызывают большую регрессию гипертрофии ЛЖ, чем ЛП других классов. У пациентов с АГ 2-й стадии и признаками гипертрофии ЛЖ на ЭКГ режим терапии блокаторами рецепторов ангиотензина более эффективен, чем β-адреноблокаторами для снижения риска сердечно-сосудистых событий, особенно инсульта.
Данные рандомизированных исследований показали, что более интенсивная терапия АГ с достижением предлагаемых целевых значений АД защищает от ИМ, гипоперфузии, вызывающей ишемию миокарда. Комбинация β-адреноблокаторов и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, каждые из которых - антиангинальные ЛП - терапия первой линии для вторичной профилактики коронарных событий у пациентов со стабильной ИБС. Другие ЛП первого ряда - иАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина, тиазидоподобный диуретик. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендованы пациентам с непереносимостью β-адреноблокаторов. Антагонисты альдостерона предназначены для пациентов с СН или трудно поддающейся лечению гипертензией.
ф) Гипертензия у пациентов с сахарным диабетом и нормальной функцией почек. У пациентов с СД часто наблюдается АГ. Нет убедительных доказательств применения блокаторов РААС при СД 2-го типа. Антигипертензивную терапию необходимо начать с применения ЛП первого ряда. Если для контроля АГ необходимы дополнительные ЛП, вазодилатирующие β-адреноблокаторы не усугубляют нарушение толерантности к глюкозе.
х) Гипертензия у пациентов с диабетической нефропатией/хроническими болезнями почек. Диабетическая нефропатия сопровождается протеинурией, нарушением почечной ауторегуляции, гипертензией, прогрессированием до терминальной стадии почечной недостаточности и высокой частотой сердечно-сосудистых событий. Добавление блокаторов рецепторов ангиотензина, но не амлодипина к антигипертензивной терапии, замедляет прогрессирование нефропатии у пациентов с СД 2-го типа, является показанием в лечении этого заболевания.
Аналогично, у пациентов с протеинурической недиабетической ХБП рамиприл оказывает более выраженное ренопротективное действие, чем амлодипин/метопролол.
Пациенты с ХБП чаще умирают от ССЗ, чем вследствие терминальной стадии почечной недостаточности, зависимой от диализа. У пациентов с исходной умеренной непротеинурической, недиабетической ХБП интенсивное снижение АД предотвращает больше сердечно-сосудистых событий по сравнению со стандартной терапией.
ц) Вторичная профилактика инсульта. Пациенты, пережившие инсульт, подвержены высокому риску повторного инсульта, последующей инвалидности и смерти. Снижение систолического АД до уровня <130 мм рт.ст. индапамидом и периндоприлом устраняет эти риски. У пациентов с АГ и лакунарными инфарктами снижение систолического АД до уровня <130 мм рт.ст., а не <140 мм рт.ст., снижает риск последующего геморрагического инсульта.
ч) Гипертензия у афроамериканцев. Среди афроамериканцев АГ с ее осложнениями, в том числе смертью, более высоко распространена. иАПФ обеспечивают меньшее снижение АД и менее эффективны в профилактике инсульта, чем тиазидоподобные диуретики/блокаторы кальциевых каналов. В клинической практике достижение целевых значений АД, оптимальной защиты ССС требует сочетания чаще иАПФ с блокатором кальциевых каналов/с тиазидоподобным диуретиком или с обоими ЛП.
В этой популяции укрепление здоровья с использованием фармакологического лечения, рекламируемого парикмахерскими для афроамериканцев, может заметно улучшить уровень контроля АД у мужчин с ранее неконтролируемой гипертензией.
ш) Гипертензия, связанная с применением оральных контрацептивов и заместительной терапией эстрогенами. Оральные контрацептивы, особенно современные низкодозовые эстрогенсодержащие ЛП, вызывают небольшое повышение АД у большинства женщин, но редко приводят к развитию АГ. Механизм повышения АД неизвестен, но женщины >35 лет, курящие или имеющие избыточный вес, подвергаются его повышенному риску. В случае развития АГ КОК-терапия должна быть заменена на другие методы контрацепции.
Оральная заместительная терапия эстрогенами после менопаузы вызывает небольшое повышение АД, трансдермальные формы эстрогенов (для которых не свойственен метаболизм в печени) вызывают небольшое снижение АД.
щ) Гипертензия во время беременности. Гипертензия во время беременности - основная причина материнской, внутриутробной заболеваемости и смертности. С этой патологией связано 25% преждевременных родов. Гипертензия у беременных - хроническая гипертензия, гестационная АГ, преэклампсия (тяжелое, прогрессирующее, мультисистемное расстройство, диагностируемое, когда гестационная АГ сопровождается протеинурией, АД ≥160/110 мм рт.ст., несмотря на постельный режим, тромбоцитопения, нарушение функции печени, прогрессирующая почечная недостаточность, отек легких/новые церебральные нарушения/нарушения зрения).
В РФ: преэклампсия - гестационная АГ с протеинурией >300 мг/сут или альбумин/креа-тинин в разовой порции мочи >30 мг/ммоль, в ряде случаев с проявлениями полиорганной недостаточности.
Лечение гипертензии во время беременности, а также профилактика и лечение преэклампсии обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
ъ) Гипертензия, резистентная к медикаментозной терапии. У каждого пятого пациента с АГ наблюдается резистентная АГ, под которой традиционно понимают высокое АД, неконтролируемое, несмотря на применение трех антигипертензивных ЛП, включая диуретик, контролируемое четырьмя и/или более ЛП. Более половины таких пациентов имеют псевдорезистентность, связанную с неправильным измерением АД, реакцией на белый халат, недостаточной приверженностью к фармакотерапии, приемом веществ, повышающих АД (например, НПВС, чрезмерное употребление алкоголя, психотропные ЛП) или неадекватным режимом антигипертензивной терапии (табл. 8).
Частые потенциально корригируемые проблемы: прием гидрохлортиазида, а не гораздо более эффективного тиазидоподобного диуретика (например, хлорталидона/индапамида), неадекватная диуретическая терапия, неправильное использование петлевого диуретика у пациента с нормальной функцией почек, неверная кратность применения петлевого диуретика короткого действия (например, применение фуросемида 1 р/сут), синдром отмены клонидина (особенно при приеме PRN).
Пациенты с истинной резистентностью к медикаментозной терапии подвергаются высокому риску в связи с их тяжелой АГ, поражением органов-мишеней. Пациентов следует обследовать на предмет вторичной гипертензии, особенно первичного гиперальдостеронизма, ХБП, феохромоцитомы. При отсутствии идентифицируемой причины АГ антагонист минералокортикоидных рецепторов (например, эплеренон 50-100 мг/сут или спиронолактон 25-50 мг/сут) - наиболее эффективный четвертый ЛП, даже если уровень альдостерона в сыворотке крови в пределах нормы. Пятым ЛП, при необходимости, должен быть карведилол/небиволол, если β-адреноблокатор не противопоказан.
Катетерная денервация почек может снизить АД ~на 7 мм рт.ст. по сравнению с ложной процедурой. Новый вид стента, имплантируемый в сонную артерию для увеличения ее растяжимости и, следовательно, стимуляции каротидных бароцепторов, показывает многообещающие ранние результаты у пациентов с резистентной гипертензией.
ы) Тяжелая острая гипертензия. 25% всех пациентов ОНМП - больные с повышенным АД. Гипертонический криз - острое, часто значительное ↑АД, сопровождающееся быстро прогрессирующей дисфункцией органов-мишеней, например ишемией/инфарктом миокарда или ГМ, отеком легких/почечной недостаточностью. АД зачастую ≥220/130 мм рт.ст., но может быть намного ниже у женщин с преэклампсией в отсутствие ранее существовавшей АГ. Клиника гипертонического криза - критическое состояние пациента с АД >220/130 мм рт.ст., головными болями, спутанностью сознания, нарушением зрения, тошнотой, рвотой, судорогами, отеком легких, олигурией, гипертонической ретинопатией 3-й, 4-й степени.
В РФ: гипертонический криз - состояние с повышенным АД (до 3-й степени), ассоциируемое с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, чаще с помощью внутривенной терапии. К гипертоническим кризам относится и внезапное повышение АД, ассоциированное с поражением органов-мишеней на фоне феохромоцитомы. Гипертонический криз требует немедленного снижения АД с помощью внутривенного введения ЛП (табл. 9), мониторинга в ОРИТ. С другой стороны, неотложное гипертоническое состояние - тяжелая неконтролируемая гипертензия, иногда с неопределенными симптомами (головная боль, недомогание, беспокойство), но без объективных признаков острого повреждения органов-мишеней.
При отсутствии острого повреждения органов-мишеней пациенту с АД ≥220/130 мм рт.ст. необходим прием пероральных ЛП короткого действия. Тяжелая гипертензия - состояние с АД между 180/110 и 219/129 мм рт.ст. без симптомов или острого повреждения органов-мишеней, возникающее у пациентов с хронической АГ, прекративших антигипертензивную терапию. В этой ситуации необходимо возобновить прием пероральных ЛП длительного действия. Пациенты с неотложным гипертоническим состоянием или тяжелой АГ требуют амбулаторного наблюдения врачом ПМСП или специалистом по гипертензии в течение 24-72 ч.
Наиболее распространенные неотложные ситуации при гипертонии - острое расслоение аорты, гипертензия после операции на сердце, острый ИМ, нестабильная стенокардия. Другие неотложные гипертонические ситуации - вызванный кокаином симпатический криз, эклампсия, травма головы, тяжелые ожоги тела, послеоперационное кровотечение из линий сосудистого шва, носовое кровотечение, которое не удается контролировать с помощью передней и задней тампонады носа. Неотложные неврологические состояния - острый ишемический инсульт, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, гипертоническая энцефалопатия - трудно отличить друг от друга.
Гипертоническая энцефалопатия проявляется тяжелой гипертонической ретинопатией (кровоизлияния в сетчатку и экссудаты, с отеком диска зрительного нерва/без него), лейкоэнцефалопатией (затрагивающей больше белое вещество теменно-затылочных областей), диагностируемой с помощью МРТ/КТ ГМ. Новый очаговый неврологический дефицит предполагает текущий инсульт, который требует более консервативного подхода к лечению повышенного АД.
В большинстве других неотложных гипертонических ситуаций цель парентеральной терапии - контроль и постепенное снижение АД. Хорошее эмпирическое правило - снижение первоначально высокого АД на 10% в течение первого часа и еще на 15% в течение следующих 3-12 ч до уровня не <160/110 мм рт.ст. АД может быть дополнительно снижено в течение следующих 48 ч. Исключения из этого правила - расслоение аорты, послеоперационное кровотечение из линий сосудистого шва - две ситуации, которые требуют гораздо более быстрой нормализации АД.
В большинстве других случаев излишне быстрая коррекция очень высокого АД до нормальных значений может вызвать ишемию ГМ, сердца, почек. При хронической гипертензии церебральная ауторегуляция перестраивается, чтобы переносить более высокое, чем обычно, АД. Эта компенсаторная реакция предотвращает избыточную перфузию тканей (повышенное ВЧД) при очень высоком АД, но она также предрасполагает к недостаточной перфузии тканей (ишемия ГМ) при слишком быстром снижении высокого АД. У пациентов с ИБС слишком быстрое/чрезмерное снижение АД в ОРИТ может спровоцировать ОКС или ухудшить его течение.
ь) Препараты для внутривенного применения при неотложных гипертонических состояниях. Варианты ЛП первой линии для лечения гипертонических состояний (табл. 10): лабеталол (комбинированный α-, β-адреноблокатор), нитропруссид, никардипин (дигидропиридиновые БКК)/урапидил (центральный симпатолитик, действующий на серотонинергические пути в ГМ, блокирующий периферические α1-адренорецепторы) для внутривенного введения.
У пациентов с нарушенной церебральной ауторегуляцией лабеталол вызывает меньшее неблагоприятное падение мозгового кровотока, чем нитропруссид, но имеет более длительный период полувыведения, что приводит к более частым нежелательным эпизодам системной гипотензии. Внутривенное введение никардипина приводит к более предсказуемому, последовательному снижению АД, чем введение лабеталола при аналогичном профиле безопасности; но врачи, сотрудники больничных аптек менее знакомы с никардипином.
После достижения контроля над АД в острой ситуации лабеталол, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, применяемые внутрь, необходимы при отмене парентеральной терапии в целях перевода пациента из ОРИТ. Несколько доз внутривенного фуросемида необходимо для преодоления лекарственной резистентности, связанной с вторичным увеличением объема крови в результате парентеральной терапии вазодилататорами.
В РФ для купирования гипертонических кризов используются ЛП внутривенно: нитроглицерин, эналаприлат, метопролол, фуросемид, урапидил, дроперидол.
У пациентов, поступивших в ОРИТ с гипертоническим кризом, необходимо подозревать вторичную гипертензию. Нормальные значения содержания катехоламинов в суточной моче или нормальные значения содержания норметанефрина, метанефрина в плазме крови, собранной при наиболее высоком АД (первые 24 ч в ОРИТ), надежно исключают феохромоцитому. Двусторонний стеноз почечной артерии и другие вторичные причины следует исключать после перевода пациента из ОРИТ, но до выписки из больницы.
э) Пероральные препараты для лечения неотложных гипертонических состояний. Лабеталол эффективен в дозе 200-300 мг, которую можно применять Q2-3H, а затем назначать 2 р/сут. Если β-адреноблокатор противопоказан, клонидин эффективен в начальной дозе 0,1 -0,2 мг с последующим дополнительным назначением в дозе 0,1 мг каждый час. Каптоприл - иАПФ короткого действия, снижающий АД в течение 15-30 мин после приема внутрь, назначают в небольшой тестовой дозе 6,25 мг для предупреждения чрезмерного снижения АД у пациентов с гиповолемией; в дальнейшем полная доза для приема внутрь - 25 мг, которую можно назначить повторно через 1-2 ч, затем применять 25-75 мг 2 р/сут.
ю) Случайное выявление повышенного АД в отделении неотложной помощи. АД ≥160/110 мм рт.ст. - частая случайная находка у пациентов, обращающихся в ОНМП и другие МО НМП для получения срочной медицинской/хирургической помощи в связи с симптомами, не связанными с АД (например, боль в костно-мышечной системе, повреждение опорно-двигательного аппарата). В 90% таких случаев АД - первый признак недиагностированной хронической АГ, а нефизиологической стрессовой реакции, поэтому выявление высокого АД - важная возможность направить пациента к терапевту для формального обследования по поводу возможной АГ.
я) Прогноз. Прогноз пациента с АГ связан с продолжительностью, тяжестью повышения АД, наличием дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска. Недостаточное лечение, использование комбинированной медикаментозной терапии, что часто встречается в амбулаторной практике загруженных врачей, ухудшает результаты течения АГ. Протоколы командного лечения с вовлечением фармацевта, с использованием фиксированных доз комбинированных ЛП, применяемых 1 р/сут, активное наблюдение, доступность проверки АД без предварительной записи могут увеличить показатели контроля АГ до >80% (табл. 11).
На уровне сообщества рекомендации фармацевтов могут улучшить контроль АД. Долгосрочные показатели приверженности к лечению на фоне длительного лечения наилучшие у блокаторов рецепторов ангиотензина, несколько хуже — у иАПФ, блокаторов кальциевых каналов, и наихудшие — у диуретиков, β-адреноблокаторов. Пациентов с резистентной к медикаментозной терапии АГ необходимо направлять к специалисту по гипертензии.
