а) Определение. Под гипертензией традиционно понимали офисное АД >140/90 мм рт.ст., но в недавнем руководстве США пороговое значение АГ определено как >130/80 мм рт.ст., основываясь на уровнях АД, при которых преимущества медикаментозного лечения, по-видимому, перевешивают риски. В РФ: АГ-АД >140/90 мм рт.ст*.
P.S. * КР ESC Европейского общества по АГ «Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией», 2018 // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23, № 12. С. 143-228.
P.S. * КР «Артериальная гипертензия у взрослых». Российское кардиологическое общество, одобрены МЗ РФ, 2020.
Это новое определение основано на данных эпидемиологических исследований, продемонстрировавших положительную взаимосвязь между риском ИБС и смертностью от инсульта при офисном АД <100-110/75 мм рт.ст., а также новых данных, демонстрирующих дополнительные преимущества интенсивного снижения систолического АД до 120 мм рт.ст. в определенных группах высокого риска.
Кроме того, все больше данных указывает на то, что автоматическое измерение офисного АД в отсутствие медицинского персонала, измерение АД в домашних условиях, и особенно результаты суточного амбулаторного мониторирования АД, лучше подходят для установления диагноза АГ и для оценки эффективности лечения, чем показатели офисного АД, измеренные вручную.
б) Эпидемиология. АГ страдает 30% взрослого населения мира (80 млн взрослых в США и 1,4 млрд человек во всем мире). Это основная причина смерти в мире, самая распространенная причина амбулаторного обращения к врачу.
АГ — корригируемый фактор риска развития инсульта, ИМ, сердечной недостаточности, заболевания периферических сосудов, расслоения аорты, ФП, терминальной стадии почечной недостаточности, деменции. В период 2000-2015 гг. распространенность АГ увеличилась, особенно в странах Африки, Азии, Восточной Европы с низким уровнем доходов, в основном вследствие старения населения.
Причина большинства случаев нетрудоспособности, связанных с АГ, — ИБС, реже — геморрагический и ишемический инсульт. В 60% этих случаев возникает у лиц с офисным систолическим АД ≥140 мм рт.ст., в остальных 40% — у лиц с офисным систолическим АД 115-139 мм рт.ст.
В связи с поздней диагностикой, часто неадекватным лечением, низкой приверженностью к медикаментозной терапии АД остается на уровне >140/90 мм рт.ст. у половины пациентов в США. В результате ежегодные расходы на АГ в системе ЗО США превышают 48 млрд долларов и, согласно прогнозам, к 2030 г. возрастут до 274 млрд долларов.
1. Старение и пульсовое давление. Имеют значение систолическое и диастолическое АД. В промышленно развитых странах с возрастом систолическое АД постепенно увеличивается; если люди живут достаточно долго, то почти у всех (>90%) разовьется АГ (рис. 1). Однако это возрастное повышение АД, особенно систолического, не является неотъемлемой частью биологии человека.
Рисунок 1. Старение и артериальное давление. Возрастные изменения систолического и диастолического артериального давления в США.
В менее развитых странах, где потребление соли и калорийность пищи меньше, АД ниже и не увеличивается столь значимо с возрастом. В более развитых странах диастолическое АД повышается до достижения возраста 50 лет, а затем снижается, что приводит к прогрессивному увеличению пульсового давления (систолическое давление минус диастолическое давление) (рис. 2).
Рисунок 2. Старение и пульсовое давление. Схема, демонстрирующая связь между податливостью стенки аорты и пульсовым давлением
Нарушения гемодинамики, лежащие в основе гипертензии, у лиц среднего и пожилого возраста различны. Пациенты, у которых развивается АГ <50 лет, часто страдают комбинированной систолической и диастолической гипертензией: систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст., с основной проблемой — вазоконстрикция резистивных артериол. У большинства пациентов, у которых АГ развивается >50 лет, наблюдается изолированная систолическая гипертензия: систолическое АД ≥140 мм рт.ст., но диастолическое давление <90 мм рт.ст.
При изолированной систолической гипертензии основная проблема — снижение растяжимости магистральных артерий. Коллаген заменяет эластин в эластичном слое аорты, этот процесс ускоряется вследствие старения и АГ. Когда скорость пульсовой волны значительно возрастает, быстрый возврат артериальной пульсовой волны увеличивает систолическое давление в аорте. Возросшая систолическая нагрузка на ЛЖ увеличивает потребность миокарда в О2.
2. Пол и расовая/этническая принадлежность. До 50 лет гипертензия у женщин встречается реже, чем у мужчин, что свидетельствует о защитном эффекте эстрогенов. После менопаузы АГ чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
В настоящее время в США страдают гипертензией 40% не испаноязычных взрослых представителей негроидной расы, 30% не испаноязычных взрослых представителей европеоидной расы, 25% взрослых представителей азиатской расы, 25% взрослых латиноамериканцев. У афроамериканцев АГ начинается раньше, протекает тяжелее, у них чаще наблюдается поражение органов-мишеней, что приводит к чрезмерной преждевременной потере трудоспособности, смерти.
В Исследовании сердца в Богалусе (The Bogalusa Heart Study) в начальной школе у детей афроамериканцев уже наблюдалось более высокое АД, чем у детей европеоидной расы. Гипертензия и ее осложнения еще более распространены во многих европейских странах с преимущественно европеоидным населением, чем среди афроамериканцев, но гораздо менее распространены среди африканцев (рис. 3). Кроме того, распространенность гипертензии не различается среди взрослых испаноязычных представителей негроидной расы и лиц другой расовой принадлежности на Кубе.
Рисунок 3. Распространенность артериальной гипертензии в популяциях африканского (синий) и европейского (зеленый) происхождения в различных странах
Эти данные подчеркивают важность экологических и социальных детерминант АГ и здоровья в целом.
в) Патобиология. У 90-95% пациентов с АГ не удается установить одну обратимую причину, в связи с чем появился термин первичная гипертензия. Но у большинства пациентов с первичной гипертензией легко выявить чрезмерное потребление поваренной соли, высококалорийной пищи, больших доз алкоголя, что способствует повышению АД. У 5-10% пациентов может быть установлен определенный механизм повышения АД — в таком случае АГ называют вторичной/идентифицируемой.
На уровне систем и органов АГ — результат нарушения регуляторных механизмов, способствующих вазоконстрикции, задержке натрия в почках, потере регуляторных механизмов, приводящих к расширению сосудов, экскреции натрия почками. В процесс вовлечены нейрогенные, гормональные, почечные, сосудистые механизмы, поэтому в схемы лечения входят несколько ЛП.
1. Образ жизни и артериальное давление. Изменение образа жизни, определяющее повышение АД, связано с употреблением высококалорийной пищи, избыточного количества поваренной соли. В популяции распространенность АГ линейно возрастает по мере увеличения среднего ИМТ. В связи с эпидемией ожирения все большее внимание уделяется метаболическому синдрому: частому сочетанию АГ с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью с нарушением толерантности к глюкозе, характерной дислипидемией (повышение уровня триглицеридов, ХС ЛПНП в плазме).
Механизмы, за счет которых прибавка в МТ приводит к АГ, не вполне понятны, но есть убедительные доказательства роли увеличения объема плазмы, симпатической гиперактивности. Считается, что симпатическая гиперактивность — компенсаторный механизм, направленный на сжигание жира, сопровождаемый сужением периферических сосудов, ↑ реабсорбции натрия, воды в почках и развитием АГ. У пациентов с ожирением часто наблюдается СОАС, способствующее развитию АГ ночью, вызывая частое пробуждение, симпатическую гиперактивацию.
Избыточное потребление поваренной соли с пищей — ключевой поведенческий фактор, определяющий развитие АГ. Исследование INTERSALT, проведенное в 52 регионах мира, выявило связь риска развития АГ в течение 30 лет взрослых людей с избыточным потреблением натрия с пищей. Индивидуальная вариабельность ответа АД на ко-личество/ограничение потребляемого с пищей натрия свидетельствует о генетической предрасположенности к солечувствительности.
2. Генетические детерминанты изменения артериального давления. Конкордантность АД в семьях выше, чем у лиц, не находящихся в родственной связи, больше между монозиготными близнецами, чем между дизиготными и между биологическими братьями и сестрами, чем между приемными братьями и сестрами, живущими в одном доме. До 70% случаев семейной АГ связано с общими генами, но не с общей средой.
Сложная регуляция АД мешает изучению генетических детерминант первичной АГ. При этом в рамках исследований геномных ассоциаций выявлено множество аллелей риска, каждый из которых оказывал очень небольшой эффект. Мутации в 20 генах, связанных с обменом натрия в организме, вызывают очень редкие синдромы тяжелой гипотензии с ранним дебютом (сольтеряющий синдром)/ гипертензии (оба наследуются как менделевские признаки).
Клиническая значимость этих мутаций для первичной АГ ограничена, но гетерозиготные мутации в этих генах лежат в основе сольтеряющих синдромов, диагностируемых в педиатрической практике (Барттера и Гительмана), во взрослой популяции они присутствуют у 1-2% людей, чем может объясняться резистентность к первичной АГ.
г) Клинические проявления. Бессимптомное течение АГ, вариабельность АД затрудняют диагностику гипертензии. Часто АГ называют «тихим убийцей», так как она может оставаться бессимптомной, недиагностированной, нелеченной, незаметно повреждая кровеносные сосуды, сердце, мозг, почки.
Основные клинические проявления связаны с поражением органов-мишеней, особенно с ИБС, СН, инсультом. Повреждение почек подозревается при выявлении бессимптомного повышения уровня сывороточного креатинина. Редко в промышленно развитых странах, чаще в развивающихся, у пациентов с ранее не диагностированной гипертонией заболевание манифестирует гипертоническим кризом, при котором АД ≥220/130 мм рт.ст., развиваются острые кардиальные/неврологические признаки и симптомы.
д) Диагностика:
1. Первичное обследование при гипертензии. Первичное обследование пациента с АГ преследует три цели: точное измерение АД, оценку общего сердечнососудистого риска, выявление вторичных (идентифицируемых, потенциально излечимых) форм гипертензии.
2. Цель 1: точное измерение артельного давления. Для надежного измерения АД существуют четыре способа (табл. 1).
- Традиционный аускультативный метод измерения артериального давления в стационарных условиях медицинской организации. Аускультативный метод измерения АД медицинским персоналом — традиционный, более точный метод диагностики АГ. Диагноз выставляется на основании среднего из ≥2 показаний, зарегистрированных на ≥2 визитах к врачу. АД необходимо измерять минимум дважды с пятиминутным перерывом пациенту, сидящему на стуле с опорой спины, при этом рука должна быть обнажена и находиться на уровне сердца.
Для измерения АД у взрослых с избыточной МТ необходимо использовать большую манжету для взрослых, так как использование манжеты стандартного размера может привести к завышению показателей. В течение по крайней мере 30 мин до измерения АД пациенту следует воздержаться от курения, употребления кофеина. АД необходимо измерять на обеих руках, а также после пятиминутного пребывания пациента в положении стоя для предотвращения ортостатической гипотензии, чаще у пожилых, пациентов с СД или другими состояниями (например, болезнью Паркинсона), предрасполагающими к автономной недостаточности.
К сожалению, показатели АД, измеренные в МО традиционным методом, часто бывают неточными вследствие ошибок при измерении, небольшого количества измерений, реакции на белый халат (тревожность), стрессовых факторов, с которыми пациенты сталкиваются в повседневной жизни, и невозможности диагностировать АГ, возникающую в ночные часы.
- Автоматическое измерение артериального давления в стационарных условиях медицинской организации. Автоматическое измерение АД в МО выполняется с помощью осциллометрического монитора, регистрирующего 3 показания с интервалом в 1 мин после того, как пациент в течение 5 мин находится без наблюдения медицинского персонала, членов семьи. АГ диагностируют при АД >135/85 мм рт.ст. Автоматическое измерение АД в МО снижает, но не устраняет реакцию на белый халат.
- Мониторирование артериального давления в домашних условиях. АД, измеряемое в МО медицинским персоналом/ав-томатическим монитором, может как переоценивать, так и недооценивать уровни АД человека, измеренные в домашних условиях. Мониторинг АД в домашних условиях улучшает приверженность к лечению, вовлекая пациентов в процесс лечения. Пациентов следует обучить методике измерения АД дома: спокойно отдыхать в течение 5 мин в положении сидя с поддержкой спины, с опорой руки на стол на уровне сердца; нужно регистрировать 3 показания утром и 3 показания вечером по крайней мере 4 дня подряд.
Для принятия клинического решения показания первого дня следует отбрасывать ложно завышенные, а все остальные значения следует усреднять. АГ диагностируют при среднем значении домашнего АД >135/85 мм рт.ст. Точность измерений каждого аппарата, используемого для измерения АД, размер манжеты следует проверить в кабинете врача. Некоторым пациентам, навязчиво избыточно следящим за своим АД дома, необходимо рекомендовать вообще прекратить измерять АД.
- Амбулаторное мониторирование артериального давления. Амбулаторное мониторирование — «золотой стандарт», обеспечивающий автоматическое измерение АД в течение 24- или 48-часового периода, когда пациенты заняты своей обычной деятельностью, в том числе в период сна (рис. 4). Амбулаторное мониторирование позволяет предсказывать фатальные и нефатальные ИМ, инсульт лучше, чем измерения в стационарных условиях МО.
Рисунок 4. Суточное мониторирование амбулаторного артериального давления двух разных пациентов. А. Оптимальное артериальное давление здоровой 37-летней женщины. Необходимо обратить внимание на нормальную изменчивость артериального давления, ночное ↓ артериального давления во время сна и резкое ↑ артериального давления при пробуждении. D. Выраженная реакция на белый халат 80-летней женщины, направленной на обследование в связи с рефрактерной к медикаментозной терапии артериальной гипертензией. Выявление реакции на белый халат позволило избежать чрезмерного лечения изолированной систолической гипертензии
Современные руководства рекомендуют диагностировать АГ при среднем АД, измеренном вне МО, в дневные часы >135/85 мм рт.ст., в ночные — >120/70 мм рт.ст./за 24-часовой период >130/80 мм рт.ст. (см. табл. 1). Оптимальные значения: днем <130/80, ночью <110/65 и на протяжении 24 ч <125/75 мм рт.ст. Амбулаторное мониторирование предотвращает чрезмерное/недостаточное лечение АГ.
- Гипертензия белого халата и маскированная артериальная гипертензия. Пациенты с высоким АД в стационарных условиях МО могут иметь нормальное АД дома и при амбулаторном мониторировании. Если АД вне кабинета врача нормальное и отсутствует поражение органов-мишеней, несмотря на высокие показания на визите к врачу, у пациента наблюдается «гипертензия белого халата», вызванная преходящим адренергическим ответом на измерение АД только в стационарных условиях МО.
«Гипертензия белого халата» — доброкачественная, если общий риск ССЗ низок. Распространенность, степень выраженности «гипертензии белого халата» резко возрастают с возрастом. У многих пациентов нет изолированной «гипертензии белого халата», а наблюдается реакция на белый халат, сочетающаяся с более легкой АГ вне кабинета врача, при которой требуется лечение (рис. 4).
У других пациентов показатели АД в стационарных условиях МО ниже, чем в повседневной жизни, так как во время визита к врачу у них исчезает симпатическая гиперактивность, возникающая во время стрессовых ситуаций на работе/дома, при курении табака. Такая «маскированная гипертензия» повышает риск ССЗ в той же степени, что и устойчивая АГ в стационарных условиях МО и дома, что часто встречается у пожилых и у пациентов с СД/ХБП (рис. 5).
Рисунок 5. Суточная регистрация артериального давления у пациента с явно нормальным офисным артериальным давлением, но с маскированной и ночной артериальной гипертензией. У пациента имелась гипертрофия левого желудочка, выявленная на электрокардиограмме, и недиабетическая хроническая болезнь почек, являющаяся частой причиной маскированной и ночной артериальной гипертензии. Антигипертензивная терапия была усилена для контроля артериального давления вне медицинской организации
«Гипертензия белого халата» и маскированная АГ распространены у пожилых, в связи с чем измерения АД только в стационарных условиях МО, без домашнего/амбулаторного мониторинга, приводят к чрезмерному/недостаточному лечению у 3 из каждых 4 пациентов.
Амбулаторное мониторирование — единственный способ выявления АГ во время сна (см. рис. 5). АД чаще снижается во время сна и резко возрастает при утреннем пробуждении человека. Ночная АГ увеличивает гемодинамическую нагрузку на ССС, предсказывает будущие ССЗ лучше, чем измерения АД в кабинете врача или в дневное время.
Основываясь на накопленных данных, Рабочая группа по профилактическим мероприятиям США (U.S. Preventive Services Task Force) в 2015 г. пришла к выводу о том, что амбулаторное мониторирование — лучший метод диагностики АГ, и рекомендовала его проведение для подтверждения/опровержения диагноза АГ у пациентов в стационарных условиях МО с повышенным АД <180/110 мм рт.ст.
В РФ показание для суточного/домашнего мониторирования АД: подозрение на «гипертензию белого халата» или маскированную АГ, наличие постуральной, постпрандиальной гипотензии, АГ, резистентной к фармакотерапии, выраженной вариабельности АД, подозрение на апноэ во время сна, на автономную дисфункцию, подозрение на гипотензию на фоне лекарственной терапии*.
P.S. * КР ESC Европейского общества по АГ «Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией», 2018 // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23, № 12. С. 143-228.
Амбулаторное мониторирование имеет неоценимое значение для ведения пациентов с выраженной АГ, резистентной к фармакотерапии, и у пациентов с ортостатической гипо-/гипертензией в положении лежа на спине, связанной с автономной дисфункцией (глава 390). Неясно, следует ли использовать амбулаторное мониторирование для скрининга у пациентов высокого риска (афроамериканцы, пациенты с СД) с целью предотвращения недостаточного лечения маскированной гипертензии.
3. Цель 2 - стратификация сердечно-сосудистого риска. Несмотря на то что риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает по мере увеличения АД, он также увеличивается, если у пациента имеется поражение органов-мишеней, обусловленное гипертонией, или дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска (табл. 2).
Минимальное лабораторное обследование, необходимое для начальной оценки больного с гипертензией, — определение уровней электролитов в крови, уровня глюкозы натощак и уровня креатинина в сыворотке (с расчетом скорости клубочковой фильтрации [рСКФ]), липидный профиль натощак, гематокрит, анализ разовой порции мочи (включая расчет соотношения альбумин-креатинин) и электрокардиограмма в 12 отведениях в покое (ЭКГ).
Сердечно-сосудистый риск возрастает по мере повышения АД, появления дополнительных факторов риска (см. Калькулятор АНА/АСС, разработанный на основе объединенных когорт). В РФ: дополнительно к вышесказанному добавляется шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation system), согласно которой очень высокий риск при вероятности умереть от ССЗ в течение 10 лет составляет ≥10%; высокий риск — с ≥5 до <10%, умеренный риск — с ≥1 до <5%, низкий риск — <1%).
У пациентов с высоким сердечнососудистым риском необходимо рассмотреть интенсивную терапию для снижения АД. Многим пациентам с АГ полезна терапия статинами в связи с высоким сердечно-сосудистым риском.
4. Цель 3 - выявление и лечение вторичных (идентифицируемых) причин гипертензии. Третья цель первичного обследования — поиск идентифицируемых причин АГ (табл. 3) с прогнозом на хирургическое лечение. Поиск идентифицируемых причин экономически неэффективен, но у большинства пациентов с АГ критически важен, когда при первичном обследовании получены соответствующие данные или при тяжелой АГ, трудно поддаваемой лечению или ассоциированной с повреждением органов-мишеней.
е) Вторичная артериальная гипертензия (АГ) при первичном гиперальдостеронизме. Первичный гиперальдостеронизм — распространенная обратимая форма АГ, с частотой встречаемости 1% среди пациентов с АГ 1-й стадии, до 20% у пациентов с резистентной АГ. Избыточная секреция альдостерона чрезмерно стимулирует минералокортикоидные рецепторы в дистальном отделе нефрона, вызывая избыточную реабсорбцию натрия, влияя на эпителиальные натриевые каналы (ENaC). Задержка натрия увеличивает объем крови, вызывая гипертензию, и стимулирует почечную Na+,К+-АТФазу, вызывая почечную потерю калия.
Классическая картина первичного гиперальдостеронизма — тяжелая систоло-диастолическая АГ у пациента среднего возраста со спонтанной/легко провоцируемой гипокалиемией. При первичном обращении у >1/3 пациентов с этим заболеванием гипокалиемия отсутствует. Этот диагноз следует подозревать у любого пациента с резистентной АГ, гипертензивной кардиомиопатией, гипокалиемией, легко провоцируемой диуретиками, семейным анамнезом гиперальдостеронизма или случайно обнаруженным образованием надпочечника.
1. Диагностика. Пациенты с подозрением на первичный гиперальдостеронизм должны пройти скрининговое обследование с определением концентрации альдостерона в сыворотке и АРП в 8 ч утра, когда секреция альдостерона наиболее высока. Пациентов с положительными результатами скринингового обследования (уровень альдостерона в сыворотке >12 и АРП <1) направить к кардиологу для подтверждающего исследования, так как 2/3 этих пациентов имеют одностороннюю альдостерон-продуцирующую аденому (синдром Конна) и являются кандидатами для хирургического лечения.
Поскольку синдром Конна чаще вызывают микроаденомы, то КТ и МРТ дают слишком много ложноположительных/ложноотрицательных результатов, чтобы их можно было использовать в качестве неинвазивной альтернативы инвазивной катетеризации обеих надпочечниковых вен и взятия из них образцов крови с последующим определением концентрации альдостерона. Катетеризацию надпочечниковых вен должен выполнять опытный интервенционный рентген-хирург в высокоспециализированном центре.
2. Лечение. Лапароскопическая адреналэктомия - метод лечения пациентов с синдромом Конна. Пациентам, имеющим противопоказания к хирургическому лечению или двустороннюю гиперплазию надпочечников, а не аденому/микроаденому, показан блокатор минералокортикоидных рецепторов эплеренон (50-100 мг/сут в несколько приемов, максСД 100 мг). Для достижения желаемых клинических конечных точек: АРП >1, уровень калия в сыворотке >4,0 без заместительной терапии препаратами калия и контроля АГ с использованием переносимого пациентом режима дозирования комбинированной терапии, возможно превышение максСД, утвержденной FDA, на 200-400 мг/сут в несколько приемов.
ж) Ренопаренхиматозная гипертензия. Гипертензия присутствует более чем у 85% пациентов с хронической болезнью почек и является существенным фактором, вызывающим увеличение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Патогенетические механизмы этой АГ: увеличение объема плазмы и периферическая вазоконстрикция, вызванная активацией вазопрессорных механизмов (РААС и симпатическая нервная система) и ингибированием вазодилататорных путей (оксид азота).
Измерение только содержания креатинина в сыворотке крови является неадекватным скрининговым тестом на почечную недостаточность. Следует рассчитывать клиренс креатинина, чтобы выявить снижение расчетной СКФ <60 мл/мин на 1,73 м2. Кроме того, необходимо в образце мочи выявить микроальбуминурию, рассчитать соотношение альбумин-креатинин от 30 до 300 мг/г (эквивалентно выделению 30-300 мг альбумина в сутки). Более высокий уровень альбуминурии указывает на более тяжелое течение хронической болезни почек.
У пациентов с легкой (2-я стадия: СКФ от 60 до 90 мл/мин на 1,73 м2) или среднетяжелой (3-я стадия: СКФ от 30 до 60 мл/мин на 1,73 м2) протеинурической хронической болезнью почек важен контроль АД для замедления прогрессирования заболевания почек и для снижения чрезмерного сердечно-сосудистого риска. У пациентов с тяжелой хронической болезнью почек лечение АГ часто затруднено и может потребовать: 1) интенсивного медикаментозного лечения с помощью петлевых диуретиков, мощных вазодилататоров (например, миноксидила), высоких доз β-адреноблокаторов и центральных симпатолитиков или 2) начала хронического гемодиализа как единственного эффективного способа уменьшения объема плазмы.
У пациентов с хроническим гемодиализом задача заключается в том, чтобы контролировать АГ в промежутки времени между сеансами гемодиализа без усугубления гипотензии, вызванной диализом. Ежегодная смертность в популяции пациентов, получающих терапию гемодиализом (глава 122), составляет 25%, причем в половине случаев смертность вызвана сердечно-сосудистыми событиями, связанными, по крайней мере частично, с АГ.
з) Реноваскулярная гипертензия. Выделяют две основные причины стеноза почечной артерии — атеросклероз (85% случаев), чаще у пожилых с другими клиническими проявлениями системного атеросклероза, и фиброзно-мышечная дисплазия (15% случаев), чаще у молодых женщин без иной патологии. Односторонний стеноз почечной артерии может вызвать недостаточную перфузию юкстагломерулярных клеток, что приводит к ренин-зависимой гипертензии, даже в том случае, если контрлатеральная почка поддерживает нормальный объем крови.
Двусторонний стеноз почечной артерии (или односторонний стеноз при единственной почке) — потенциально обратимая причина прогрессирующей почечной недостаточности и объем-зависимой гипертензии.
1. Клинические проявления. Большинство пациентов с атеросклерозом почечных артерий — пожилые люди с АГ, гиперлипидемией, клинически выраженным атеросклерозом КА, периферических артерий/артерий ГМ. Хотя атеросклеротический стеноз почечной артерии и АГ часто сосуществуют, наличие стеноза почечной артерии не доказывает реноваскулярного происхождения АГ пациента, улучшения почечной перфузии, снижения АД при реваскуляризации.
Выделяют 3 типичных проявления тяжелого атеросклероза почечной артерии: 1) рефрактерная гипертензия, 2) молниеносный отек легких, 3) ишемическая нефропатия. Фиброзно-мышечная гиперплазия может быть заподозрена на основании наличия заболевания сонной артерии или других артерий у молодых пациентов, особенно женщин, с трудно поддающейся лечению, но без семейного анамнеза АГ.
2. Диагностика. Пациенты с подозрением на стеноз почечной артерии (<5% всех пациентов с АГ) должны проходить скрининг с использованием неинвазивного дуплексного УЗИ в профильном сосудистом отделении. В случае выявления стеноза почечной артерии и резистивного индекса <80 (что указывает на незначительное микрососудистое заболевание) необходимо оценить выраженность стеноза с помощью спиральной КТ/МР-ангиографии. МРТ с гадолиниевым контрастом противопоказана пациентам с прогрессирующей ХБП и риском развития нефрогенного системного фиброза, вызванного гадолинием.
Классическое поражение при фиброзно-мышечной дисплазии имеет вид «нитки бус» в средней части почечной артерии (рис. 6), а атеросклеротические поражения почечной артерии проксимальны и локальны (рис. 6). Цифровая субтракционная ангиография — «золотой стандарт» подтверждения диагноза тяжелого стеноза с градиентом, при котором показано интервенционное вмешательство.
Рисунок 6. Компьютерная томографическая ангиограмма с трехмерной реконструкцией. А. Классическое поражение в виде «нитки бус» при фиброзно-мышечной дисплазии (двустороннее у этого пациента). В. Тяжелый проксимальный атеросклеротический стеноз правой почечной артерии и легкий стеноз левой почечной артерии
3. Лечение. Предпочтительное вмешательство при фиброзно-мышечной дисплазии - баллонная ангиопластика без стентирования, после которой коррекция АГ наблюдается ~у 45% пациентов. Большинство атеросклеротических поражений почечных артерий не вызывают АГ/прогрессирующую почечную недостаточность, у большинства таких пациентов реваскуляризация (стентирование), сопряженная с существенными рисками серьезных осложнений, не показана. Ингибиторы РААС - ЛП первой линии терапии атеросклероза почечных артерий у больных с АГ ассоциированными факторами риска атеросклероза.
Эффективность лечения ими пациентов с АГ резистентной к фармакотерапии, прогрессирующим снижением функции почек (ишемическая нефропатия)илирецидивирующим («молниеносным») отеком легких не доказана.
и) Наследственные формы гипертензии, вызываемые минералкортикоидами. Почти все редкие менделевские формы АГ вызваны минералокортикоидами, включают чрезмерную активацию натриевых каналов почечного эпителия (ENaC), участвующих в реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона. Соль-зависимая АГ может быть вызвана мутациями с приобретением функции натриевых каналов (ENaC)/рецептора минералокортикоидов, повышенной продукцией/уменьшенным клиренсом лигандов минералокортикоидных рецепторов, которыми являются альдостерон, дезоксикортикостерон, кортизол.
к) Вторичная артериальная гипертензия при феохромоцитоме и параганглиоме. Феохромоцитома — редкая опухоль, продуцирующая катехоламины, происходящая из хромаффинных клеток надпочечников, параганглиомы — еще более редкие опухоли, происходящие из хромаффинных клеток вне надпочечников. Диагноз необходимо заподозрить при резистентной/пароксизмальной АГ, особенно сопровождающейся приступами головной боли, сердцебиения, бледности или повышенного потоотделения. Симптомы феохромоцитомы могут быть ошибочно расценены как паническое расстройство.
Семейный анамнез с ранним дебютом АГ может свидетельствовать о феохромоцитоме в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии. Феохромоцитома чаще обнаруживается случайно при проведении визуализирующих исследований ОБП по показаниям, не связанным с проблемами работы надпочечников. В случае недиагностированной феохромоцитомы экскреция катехоламинов из опухоли может вызвать непредвиденный гипертонический криз во время хирургических процедур, не связанных с феохромоцитомой, — в этом случае смертность >80%.
л) Другие нейрогенные причины. Другие причины нейрогенной АГ, которые можно спутать с феохромоцитомой, — применение симпатомиметиков (кокаин, метамфетамин), недостаточность барорефлекса и обструктивное апноэ во сне. Наличие в анамнезе оперативного вмешательства и лучевой терапии по поводу опухолей головы, шеи вызывает подозрение о повреждении барорецепторов. Храп, сонливость указывают на СОАС, использование аппаратов для создания постоянного положительного давления в ДП улучшает течение АГ, при наличии феохромоцитомы эффект отсутствует.
м) Другие причины вторичной гипертензии. Коарктация аорты чаще расположена дистально начала левой подключичной артерии, поэтому АД на ногах ниже, чем на руках (в противоположность обычной ситуации). Пульс слабее на артериях нижних конечностей по сравнению с верхними конечностями, поэтому АД следует измерять на ногах и на обеих руках. Межреберные коллатерали могут привести к появлению синяков, выявляемых при осмотре, и узурации ребер на рентгенограмме. Лечение коарктации — хирургическое/эндоваскуляр-ное (ангиопластика).
Гипертиреоз может вызывать систолическую АГ с большим пульсовым давлением. При гипотиреозе возможна диастолическая гипертензия, но эта связь неясна. Гиперпаратиреоз также связан с развитием АГ. Циклоспорин, такролимус часто вызывают АГ у реципиентов трансплантата путем ингибирования кальциневрина, кальций-зависимой фосфатазы, которая экспрессируется в лимфоидной ткани, нервной, сосудистой, почечной тканях. В отсутствие данных о результатах исследований недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов — ЛП первого выбора, но они повышают уровень циклоспорина в крови.
Часто требуется комбинированная терапия с применением диуретиков, блокаторов кальциевых каналов, центральных симпатолитиков. Кроме того, АГ может заметно снизиться, если удается достигнуть иммуносупрессии с применением новых ЛП, которые не ингибируют кальциневрин.
