Основным лечением пациентов с атеросклеротическим заболеванием периферических артерий нижних конечностей является соответствующая КР медикаментозная терапия, направленная на снижение риска возникновения жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза.
Структурированная ФН в сочетании со стратегиями реваскуляризации или без них улучшает функциональное состояние, например дистанцию ходьбы. В стратегиях реваскуляризации для улучшения дистанции ходьбы и сохранения конечности чрескожные эндоваскулярные вмешательства заменили открытые вмешательства в связи с относительной безопасностью, успешностью и долговечностью стентов и баллонов с лекарственным покрытием.
В результате показатели ампутации при заболеваниях периферических артерий за последние десять лет снизились более чем на 25%.
а) Острая ишемия конечности. Пациентам с необратимой ишемией конечности (нежизнеспособная конечность) не следует проводить ангиографию; в этом случае показана ампутация (рис. 1). Всем остальным пациентам с острой ишемией конечности следует провести неотложную ангиографию, чтобы определить поражение и, если возможно, лечить его эндоваскулярно.
Рисунок 1. Алгоритм лечения острой ишемии конечностей
Варианты срочной реваскуляризации включают: 1) эндоваскулярное лечение с в/a тромболизисом (например, рекомбинантным активатором тканевого плазминогена 5 мг/ч в/a) и/или катетерную тромбэктомию и стентирование, или 2) открытую хирургическую тромбэктомию с имплантацией артериального шунта или без него.
В целом эндоваскулярное лечение рекомендуется для пациентов с острыми симптомами продолжительностью <14 дней, а хирургическая реваскуляризация - при продолжительности симптомов >14 дней.
б) Хроническая ишемия нижней конечности. Лечение пациентов с перемежающейся хромотой направлено как на увеличение дистанции ходьбы, так и, что, возможно, еще важнее, на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза. Модификация факторов риска, ФН, антиагреганты и медикаментозная терапия для уменьшения выраженности симптомов перемежающейся хромоты являются основными элементами лечения хронического стабильного заболевания периферических артерий.
в) Коррекция факторов риска. Пациентам с подтвержденным заболеванием периферических артерий следует рекомендовать корригировать или устранить факторы риска атеросклероза, такие как СД, курение, гиперлипидемия и АГ, и регулярно тренироваться.
Пациентов, которые курят или курили ранее, следует спрашивать об их статусе курения на каждом визите. Курильщиков следует консультировать, обычно им предлагается фармакотерапия (например, никотинзаместительная терапия, иногда варениклином или бупропионом), и их следует рассматривать для направления в программу отказа от курения. У пациентов с тяжелым заболеванием периферических артерий и повышенными уровнями СРВ терапия статинами существенно улучшает общую выживаемость.
У пациентов с заболеванием периферических артерий, которые уже получают статины, ингибитор пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9 эволокумаб дополнительно снижает уровень ХС ЛПНП, сердечно-сосудистые события и риск серьезных побочных эффектов со стороны конечностей.
Эти данные у пациентов с заболеванием периферических артерий согласуется с результатами других исследований у пациентов с заболеванием сосудов в анамнезе, с заболеванием периферических артерий или без него, а также с повышенными уровнями ХС ЛПНП или повышенными уровнями СРВ.
Контроль АД очень важен, особенно у пациентов с сопутствующим СД. β-Адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными ЛС и не противопоказаны при заболеваниях периферических артерий.
г) Лечебная физкультура. Пациентов следует убедить, что ФН, даже если она провоцирует симптомы перемежающейся хромоты, не вредна и является предпочтительным начальным лечением.
Метаанализ, сравнивающий контролируемые и неконтролируемые тренировки, продемонстрировал выраженное уменьшение симптомов перемежающейся хромоты при контролируемых ФН, а домашние тренировки, по-видимому, не являются такими полезными, даже если их выполняют с использованием монитора активности и тренировками с курацией по телефону.
Увеличения дистанции ходьбы часто можно добиться с помощью фармакологического лечения; прекращения курения и программы регулярных контролируемых тренировок. Например, в РКИ у пациентов с заболеванием аортально-подвздошного сегмента артерий, которые выполняли программу тренировок под наблюдением, было продемонстрировано большее увеличение дистанции ходьбы по сравнению с теми, кто получал первичную терапию стентом или выполнял домашние тренировки и получал цилостазол.
д) Антиагрегантная и антитромботическая терапия. Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой (обычно в дозах от 75 до 325 мг/сут) играет доказанную роль во вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий у всех пациентов с заболеванием периферических артерий, поскольку они подвержены высокому риску ИМ, инсульта и сосудистой смерти, независимо от того, получают ли они медикаментозную терапию, перенесли предшествующую эндоваскулярную или хирургическую реваскуляризацию или предшествующую ампутацию.
Добавление низких доз ривароксабана (2,5 мг 2 р/сут) к ацетилсалициловой кислоте (100 мг/сут) может дополнительно уменьшить частоту серьезных сердечно-сосудистых событий, событий со стороны конечностей и, возможно, смертность вследствие всех причин, несмотря на увеличение частоты кровотечений.
Тиенопиридины, такие как клопидогрел (обычно в дозе 75 мг/сут), показаны только в случае непереносимости ацетилсалициловой кислоты, исходя из эффективности клопидогрела по сравнению с ацетилсалициловой кислотой среди пациентов с заболеванием периферических артерий.
Последние данные свидетельствуют о том, что другой тиенопиридин, тикагрелор (обычно в дозе 90 или 60 мг 2 р/сут), не более эффективен, чем клопидогрел, в качестве монотерапии для уменьшения частоты сердечно-сосудистых событий, но тикагрелор на фоне терапии низкими дозами ацетилсалициловой кислотой действительно снижает частоту серьезных сердечных событий по сравнению с одной ацетилсалициловой кислотой у пациентов, которые также перенесли ИМ.
Многообещающий новый антагонист активируемых протеазами рецепторов-1, вораксапар, может значительно снизить частоту острой ишемии конечности и необходимость реваскуляризации у пациентов с заболеванием периферических артерий.
е) Фармакология. Цилостазол, ингибитор фосфодиэстеразы, в дозе от 50 до 100 мг 2 р/сут увеличивает максимальную дистанцию ходьбы на 40-50% по сравнению с плацебо и, как было показано в РКИ, снижает частоту рестеноза стента бедренной артерии. Цилостазол противопоказан пациентам с СН.
Вазодилатирующие Пг для приема внутрь, витамин Е и хелатирующая терапия ЭДТА не были эффективны в улучшении симптомов или увеличении дистанции ходьбы.
ж) Реваскуляризация. Решение о проведении эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации для облегчения симптомов перемежающейся хромоты у пациента с хронической стабильной ишемией нижней конечности должно быть основано на оценке соотношения пользы и риска, которая сопоставляет инвалидность и дискомфорт пациента с предполагаемыми краткосрочными и отдаленными преимуществами и рисками процедуры.
Поскольку очень немногие пациенты с перемежающейся хромотой подвергаются риску потери конечностей, основной целью реваскуляризации является долговременное функциональное улучшение, а не спасение конечности. Пациенты, отобранные для проведения реваскуляризации в целях облегчения симптомов перемежающейся хромоты, должны иметь значительные ограничения активности или не иметь возможности работать и не должны отвечать на медикаментозную терапию и структурированную программу тренировок.
Стенозы или окклюзии поверхностных бедренных и подколенных артерий (рис. 2) обычно связаны с перемежающейся хромотой икроножных мышц. Эндоваскулярная или хирургическая реваскуляризация показана для облегчения симптомов перемежающейся хромоты, связанных с профессиональными ограничениями или ограничениями повседневной активности у пациентов, которые не ответили на тренировки и фармакологическую терапию.
Рисунок 2. Дискретный стеноз (стрелки) левой поверхностной бедренной артерии по данным компьютерно-томографической ангиографии (слева), цифровая субтракционная ангиограмма (в центре) и цифровая ангиограмма после чрескожной транслюминальной ангиопластики (справа)
У пациентов с перемежающейся хромотой сочетание структурированной ЛФК и баллонной ангиопластики превосходит изолированную контролируемую ФН в отношении улучшения ЛПИ, дистанции ходьбы и качества жизни через 1 год. РКИ, сравнивающие хирургическое вмешательство с ангиопластикой, демонстрируют аналогичные показатели смертности, ампутации и проходимости через 4 года у пациентов с ишемией нижних конечностей.
Чрескожный подход предпочтителен при наличии поддающихся лечению поражений в связи с ее более низкой перипроцедурной смертностью и заболеваемостью. Ангиопластика более экономически эффективна, чем операция, если ожидаемая 5-летняя проходимость сосуда составляет ≥30%.
Стенты с лекарственным покрытием и баллоны с лекарственным покрытием обеспечивают выраженное и более длительное преимущество при перемежающейся хромоте, вызванной поражением бедренно-подколенного сегмента, чем только ангиопластика и стентирование.
Дополнительные процедуры при ангиопластике, такие как атерэктомия, криотерапия и режущий баллон, не были тщательно исследованы в какой-либо популяции, и существует мало данных, поддерживающих их использование.
При хронической критической ишемии нижней конечности эндоваскулярное лечение может снизить частоту ампутаций. Для пациентов с критической ишемией конечности и необходимостью спасения конечностей оптимальным лечением является неотложная реваскуляризация. Цель лечения заключается в том, чтобы восстановить прямой пульсирующий кровоток к дистальным отделам конечности.
У пациентов с критической ишемией конечности, вызванной поражением подколенного сегмента, ангиопластика и хирургическое вмешательство сопоставимы и являются вариантом лечения первой линии, но эндоваскулярное лечение менее затратно и связано с более низкой заболеваемостью. Если пациент является кандидатом на хирургическое вмешательство или ангиопластику, целесообразно сначала провести чрескожное вмешательство, особенно если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет <2 лет.
Использование коронарных стентов с лекарственным покрытием в большеберцовых артериях превосходит обычные методы лечения.
Тем не менее первичная ампутация показана пациентам с обширным некрозом или инфекционной гангреной с болью в покое, не способным передвигаться и не являющимся кандидатами на реваскуляризацию. Клеточная терапия и терапия факторами роста исследуются на предмет возможности спасения конечности, но ни одна из них еще не доказала свою клиническую эффективность.
з) Прогноз. Заболевание периферических артерий является основной причиной острых и хронических заболеваний, связанных с нарушением функциональных возможностей, снижением качества жизни, потерей конечности и повышенным риском смерти (рис. 3). Около 18% пациентов, которые подвергаются реваскуляризации периферических артерий, имеют незапланированную повторную госпитализацию в течение 30 дней.
Рисунок 3. Кривая выживаемости пациентов с перемежающейся хромотой и критической ишемией конечности. IC (intermittent claudication) — перемежающаяся хромота; CLI (critical limb ischemia) — критическая ишемия конечности
Приблизительно у 2/3 пациентов с заболеванием периферических артерий имеется тяжелое поражение по крайней мере одной КА, и до четверти пациентов имеют значительный стеноз сонной артерии. Следовательно, пациенты с заболеванием периферических артерий сталкиваются с повышенным риском сердечно-сосудистых ишемических событий, таких как ИМ, ишемический инсульт и смерть.
Подсчитано, что у пациентов с заболеванием периферических артерий коронарные и цереброваскулярные нежелательные события встречаются в 2-4 раза чаще, чем нежелательные события со стороны конечностей. Исходы улучшаются при проведении соответствующего руководствам лечения.
Годовая смертность среди пациентов с заболеванием периферических артерий составляет ~5%, но она выше при тяжелом заболевании. Например, рассчитанный показатель смертности в течение 1 года для пациентов с критической ишемией конечности составляет 25%, но этот показатель может возрасти до 45% у пациентов, нуждающихся в ампутации; напротив, годовая смертность пациентов с перемежающейся хромотой составляет всего 1-2%. Для пациентов с острой ишемией конечностей частота ампутации в течение 30 дней достигает 40%, а уровень смертности — 30%.
Пациенты с перемежающейся хромотой нижней конечности должны быть информированы о том, что риск потери конечности низок. Более того, анамнез перемежающейся хромоты сам по себе лишь незначительно увеличивает риск ампутации через 10 лет. Однако снижение ЛПИ и СД связаны с развитием ишемической боли в покое и ишемической язвы, что может привести к потере конечности. Среди пациентов с заболеванием периферических артерий пациенты с СД в 15 раз чаще подвергаются ампутации, чем пациенты без СД, у которых годовая частота ампутации составляет <1%.
