Данные высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли (НЭО), также называемые карциноидами, чаще всего встречаются в ЖКТ (25% локализуются в тонком кишечнике, 15% — в прямой кишке, 10% — в аппендиксе и 5% — в желудке) и легких (30%), но также могут встречаться во многих других органах.
а) Желудочные нейроэндокринные опухоли. Выделяют несколько подтипов желудочных НЭО с разной патофизиологией, течением и терапией. НЭО желудка 1-го типа (карциноид) возникают в теле и дне желудка на фоне аутоиммунного атрофического гастрита (80% случаев НЭО желудка).
При НЭО 1-го типа уровень гастрина существенно повышен из-за отсутствия отрицательной обратной связи со стороны желудочной кислоты, а не по причине секреции гастрина опухолью. Высокий уровень гастрина стимулирует пролиферацию энтерохромаффиноподобных нейроэндокринных клеток в теле и дне желудка, что приводит к гиперплазии нейроэндокринных клеток и формированию небольших мультифокальных нейроэндокринных очагов, которые иногда прогрессируют до карциноидов желудка 1-го типа.
Данные НЭО, как правило, при размере до 2 см имеют низкую степень злокачественности и низкий метастатический потенциал; их обычно удаляют эндоскопически. Мультифокальные НЭО с множественными рецидивами удаляют во время лапароскопической антрэктомии. Хирургическое вмешательство приводит к нормализации уровня гастрина, регрессу НЭО и нейроэндокринной гиперплазии.
НЭО 2-го типа, связанные с СЗЭ и множественной нейроэндокринной неоплазией 1-го типа, составляют 5% желудочных НЭО (наименее распространены). Данные опухоли почти всегда носят мультифокальный характер: в отличие от НЭО 1-го типа, который также сочетается с повышенным содержанием гастрина, слизистая оболочка желудка скорее гипертрофирована, чем атрофирована. НЭО 2-го типа обычно небольшого размера, от низкой до средней агрессивности, и наиболее эффективно их удаление эндоскопическим иссечением.
НЭО 3-го типа представляют собой спорадические НЭО желудка: в отличие от 1-го и 2-го типов НЭО 3-го типа не связаны с гипергастринемией и обычно имеют более высокую стадию злокачественности, что обуславливает худший прогноз. Они могут вызывать атипичный карциноидный синдром. В большинстве случаев таким пациентам требуется частичная гастрэктомия, как при аденокарциноме желудка.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 75 лет определяется в значительной степени васкуляризованное образование в желудочно-печеночной связке, непосредственно примыкающее к малой кривизне желудка.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) у этого же пациента отчетливо определяется, что это образование вплотную прилежит к стенке желудка. При исследовании резектата было обнаружено, что образование является экзофитной карциноидной опухолью желудка. Кроме того, подобный внешний вид может иметь ГИСО желудка.
б) Нейроэндокринные опухоли тонкой и слепой кишки. Пациенты с НЭО тонкой или слепой кишки могут иметь симптомы, связанные с ростом опухолевой массы, и симптомы вследствие выделения в кровоток биологически активных веществ (например, карциноидный синдром). Первичные опухоли или метастазы в БП могут вызывать боль в животе и непроходимость кишечника из-за растущей опухоли и связанной с ней десмоплазии. Первичная опухоль в редких случаях может провоцировать кровотечение в ЖКТ.
Массивные метастазы в печень приводят к гепатомегалии, также отмечается повышение уровня биомаркеров: 5-гидроксииндолуксусной кислоты, серотонина, хромогранина А, панкреастатина и нейрокинина А.
Большинство НЭО тонкой кишки возникают в пределах 60 см от илеоцекального клапана, и 25% из них имеют множественные первичные очаги в тонкой кишке. Локализованные опухоли удаляют во время правосторонней гемиколэктомии или резекции пораженного сегмента тонкой кишки (в зависимости от расположения). Метастатический потенциал возрастает с размером очага: <5% при опухолях <1 см до 50% при опухолях >2 см. При метастазах пятилетняя общая выживаемость — 40-85%, а десятилетняя — 40-60%.
Карциноиды ДПК могут приводить к развитию различных гормональных синдромов. Гастриномы ДПК бывают спорадическими или возникают на фоне множественной нейроэндокринной неоплазии 1-го типа, при которой они часто сочетаются с СЗЭ. При опухолях, связанных с множественной нейроэндокринной неоплазией 1-го типа, возможна фоновая гиперплазия G-клеток желудка. Соматостатиномы ДПК могут протекать в сочетании с нейрофиброматозом 1-го типа и сопровождаться образованием псаммозных телец. Нефункциональные НЭО ДПК способны вырабатывать кальцитонин и серотонин.
Ампулярные НЭО имеют метастатический потенциал даже при небольших размерах и ассоциированы с нейрофиброматозом. Данные опухоли по возможности подвергают эндоскопической резекции, хотя более крупные и агрессивные опухоли (особенно в области ампулы) могут потребовать проведения модифицированной операции Уиппла.
в) Нейроэндокринные опухоли аппендикса. Аппендикулярные НЭО часто являются случайной находкой во время обычной аппендэктомии. При диаметре до 2 см и отсутствии неблагоприятных патологических признаков прогноз благоприятный и оперативное лечение не требуется. При размерах опухоли >2 см показана правосторонняя гемиколэктомия. Карциноид из бокаловидных клеток содержит карциноидные элементы и элементы аденокарциномы.
Данный вид НЭО чаще всего возникает в аппендиксе, но вследствие их агрессивного характера, даже если их диаметр <2 см, показана правосторонняя гемиколэктомия. Они могут быть представлены твердыми, состоящими из бокаловидных клеток массами; муцинозными опухолями, которые могут привести к формированию перитонеальной псевдомиксомы; аденокарциномой, вырастающей из бокаловидных клеток. Карциному из бокаловидных клеток следует отличать от «тубулярных карциноидов», которые часто имеют очаговые скопления муцина, но характеризуются отличным прогнозом и ведутся как обычные аппендикулярные НЭО.
г) Нейроэндокринные опухоли прямой кишки. НЭО задней части пищеварительной трубки возникают в дистальных отделах толстой и прямой кишки и почти никогда не сопровождаются функциональными синдромами. Их часто обнаруживают при скрининговой колоноскопии, и при размерах до 2 см удаляют эндоскопической резекцией слизистой оболочки или трансректальной резекцией (низкий риск рецидива).
При размерах >2 см в диаметре или высокой степени злокачественности необходима низкая передняя резекция или переднезадняя резекция прямой кишки (риск метастазирования в данном случае >50%). В редких случаях в толстой кишке локализуются смешанные аденонейроэндокринные карциномы: они содержат нейроэндокринные компоненты и элементы аденокарциномы высокой степени злокачественности, которые следует дифференцировать от аденокарциномы прямой кишки высокой степени злокачественности с нейроэндокринной дифференцировкой (последняя не относится к нейроэндокринным опухолям).
д) Нейроэндокринные опухоли легких. На долю НЭО легких (бронхиальные карциноиды) приходится 1-2% всех ЗНО легких у взрослых и 20-30% случаев всех НЭО. Ежегодная заболеваемость — 1,35:100 тыс. населения в год. Однозначной связи курения и развития данного типа опухолей не зафиксировано. Среди НЭО легких 90% носят спорадический характер, 5% связаны с множественной нейроэндокринной неоплазией 1-го типа, а некоторые отдельные случаи возникают в результате диффузной идиопатической гиперплазии нейроэндокринных клеток легких. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин.
Типичный карциноид (нейроэндокринная опухоль низкой степени злокачественности) имеет <2 митозов на 10 полей зрения большого увеличения и не сопровождается некрозом. Атипичный карциноид (средней степени злокачественности) имеет 2-20 митозов на 10 полей зрения большого увеличения и/или очаговый некроз. Стадии злокачественности соответствуют таковым у рака легких. Карциноидный синдром (см. ниже) с выработкой серотонина встречается в <10% случаев, но может протекать тяжело даже в отсутствие метастазов.
(а) У пациента без симптомов был случайно выявлен карциноид периферической локализации. На совмещенных изображениях при нативной КТ (слева) и ФДГ-ПЭТ/КТ (справа) определяется лишь незначительный уровень поглощения ФДГ образованием. ФДГ-ПЭТ/КТ при карциноидах часто дает ложноотрицательный результат.
(б) На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением на разных уровнях визуализируются множественные мелкие легочные узелки и мозаичная гиперинфляция, характерная для DIPNECH. «Воздушные ловушки» часто возникают вследствие пролиферации нейроэндокринных клеток в дыхательных путях.
Гистамин-опосредованная атипичная гиперемия (может длиться >30 мин) сопровождается ярко-красным цветом кожи с возможным захватом конечностей и верхней части туловища, потоотделением, слезотечением, хрипами и жжением, а иногда и розацеа. Синдром Кушинга вследствие секреции АКТГ или кортиколиберина встречается у <5% пациентов с карциноидными опухолями легких. Лечение заключается в резекции локализованной опухоли. В случае неоперабельной или метастатической НЭО метод выбора — лапароскопическая двусторонняя адреналэктомия, так как медикаментозное лечение обычно малоэффективно. Акромегалия вследствие эктопической секреции СТГ-рилизинг-гормона может развиться в результате НЭО бронхов и обычно поддается лечению аналогами СТГ или циторедуктивной операцией.
Для диффузной идиопатической гиперплазии нейроэндокринных клеток легких характерна инфильтрация паренхимы легких нейроэндокринными клетками и микроопухолями (<0,5 мм), что может привести к развитию мультифокальной двусторонней НЭО легких. С годами вероятно развитие бронхоэктазов, интерстициального фиброза и облитерирующего бронхиолита. КТ ГК обычно выявляет многочисленные легочные узелки размером до 1 см. КТ ГК рекомендована каждые 6 мес в сочетании с исследованием функции внешнего дыхания, в том числе диффузионной способности. По возможности следует отказаться от радикальной операции, чтобы сохранить как можно больше жизнеспособной паренхимы легких. При прогрессировании возможна терапия аналогами СТГ.
Хирургическое иссечение — метод выбора в случае локализованного заболевания. Эндоскопическая лазерная циторедуктивная резекция эффективна в случае дистальной обструктивной пневмонии. В отсутствие местного распространения опухоли часто может быть выполнена циркулярная резекция с минимальной потерей функциональной легочной ткани. Для точного определения стадии и максимального увеличения шансов на излечение обычно требуется видеоассистированная торакоскопическая хирургическая операция с лобэктомией и лимфаденэктомией. Десятилетняя выживаемость при типичном карциноиде — 82-87%.
е) Нейроэндокринные опухоли тимуса. НЭО тимуса — редкое новообразование с ежегодной заболеваемостью 0,02:100 тыс. населения. На долю НЭО тимуса приходится 2% всех опухолей средостения и 5% поражений тимуса. Большинство случаев носят спорадический характер, но 25% связаны с множественной нейроэндокринной неоплазией 1-го типа. Возможно развитие функциональных синдромов, в том числе синдрома Кушинга и акромегалии, как при НЭО легких.
Критерии степени злокачественности такие же, как для НЭО легких. Общепринятой классификации не существует, но НЭО тимуса обычно делят на 3 группы: инкапсулированные, инвазивные и метастатические. Часты поздние обращения с инвазией жизненно важных структур, при которых полная резекция — единственно возможный метод излечения. Важно тщательное предоперационное планирование. Радикальное хирургическое вмешательство (обычно срединная стернотомия и диссекция узла средостения) может потребовать искусственного кровообращения с кардиоплегической остановкой сердца. Оно противопоказано при наличии значимых внегрудных метастазов, неоперабельности пациента по иным причинам.
