ЭхоКГ — клинический стандарт оценки функции сердца у пациентов с известными/предполагаемыми ССЗ. В этой статье на сайте рассматриваются базовые принципы эхокардиографии, эхокардиографические доступы, количественные измерения, а также клинические показания к выполнению исследования. Специфические показания и дополнительные методы ЭхоКГ-визуализации описаны в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Эхокардиографическая визуализация:
1. Принципы. ЭхоКГ основана на использовании пьезоэлектрического кристалла, который преобразует электрическую энергию в механическую, и наоборот, позволяя передавать и принимать ультразвуковой сигнал. Частота ультразвуковых волн, используемых для диагностической визуализации, составляет 2-10 МГц, причем более низкие частоты характеризуются большим проникновением в ткани, а более высокие обеспечивают лучшее пространственное разрешение изображения.
Каждый датчик-преобразователь состоит из сложного комплекса пьезоэлектрических кристаллов, расположенных так, чтобы формировать изображения в виде веерообразной двух-/трехмерной картинки, где узкая верхняя часть сектора находится ближе к источнику ультразвукового сигнала. Датчики также содержат акустическую линзу, которая определяет глубину фокуса, высоту и ширину ультразвукового луча.
Изображения создаются на основании отражения ультразвука от акустических границ, например от границы между кровью в ЛЖ и миокардом. Задержка между передачей и приемом сигнала используется для определения глубины возникновения ультразвукового отражения.
Данные о глубине отраженных сигналов от множества ультразвуковых лучей объединяются и формируют изображение. Скорость анализа сигнала позволяет получать двумерные ультразвуковые изображения с частотой 30-60 кадров и трехмерные изображения с более низкой частотой кадров. Ультразвук сильно ослабляется костной тканью и воздухом, поэтому при ЭхоКГ используются так называемые акустические «окна» — места на ГК, где ребра и легкие не мешают ультразвуку достигать сердца.
При трансторакальном исследовании пациента располагают так, чтобы приблизить структуры сердца к грудной стенке, обычно это положение лежа на левом боку, датчик размещают на груди, используя акустический гель для обеспечения контакта между датчиком и кожей. Стандартные акустические окна: парастернальный, апикальный, субкостальный и супрастернальный доступы.
2. Стандартные плоскости изображений. Из парастернального доступа опытный врач/специалист по УЗИ корректирует направление плоскости сканирования датчика с целью получения срезов (сечений) по длинной и короткой осям сердца. Стандартные ЭхоКГ-сечения ориентированы по осям сердца. При срезе по длинной оси плоскость пересекает верхушку сердца и середину аортального клапана. Срезы по короткой оси перпендикулярны длинной: на уровне основания сердца (аортального клапана), на уровне митрального клапана и на уровне середины ЛЖ.
Из апикального доступа датчик поворачивают вокруг своей оси так, чтобы сформировать три продольных среза, расположенных под углом 60° относительно друг друга, что создает четырехкамерное, двухкамерное сечение и сечение по длинной оси ЛЖ (рис. 1). Эти сечения также можно получить с помощью трехмерного ультразвукового датчика путем реконструкции стандартной двумерной плоскости из набора трехмерных данных.
Рисунок 1. Четыре основные плоскости сечений, используемые для получения изображений в трансторакальной эхокардиографии. Парастернальное расположение датчика/«окно» используется для получения проекций по длинной и короткой осям. При сечении по длинной оси (фиолетовый сектор) сканирование идет от верхушки левого желудочка через плоскость аортального клапана. Сечение по короткой оси, перпендикулярное сечению по длинной оси, необходимо для получения циркулярного среза левого желудочка (красный сектор). При расположении датчика над верхушкой левого желудочка получают двухкамерное (синий сектор) и четырехкамерное (зеленый сектор) сечения, каждое из которых имеет угол поворота на 60° относительно сечения по длинной оси и перпендикулярно сечению по короткой оси. Четырехкамерное сечение включает оба желудочка и оба предсердия. Двухкамерное сечение включает левый желудочек и левое предсердие; иногда в этом срезе визуализируется ушко левого предсердия
3. Измерения. ЭхоКГ позволяет точно оценить размеры сердца с помощью трехмерных и двумерных изображений. Обычно выполняют следующие измерения: КДР и КСР ЛЖ, толщина стенок ЛЖ, диаметр/объем левого предсердия и диаметр аорты (на уровне синусов Вальсальвы). ФВ ЛЖ определяют по трехмерным/двумерным изображениям в двух ортогональных проекциях (рис. 2 и 3).
Рисунок 2. Дилатационная кардиомиопатия при эхокардиографии. Этот пример иллюстрирует выраженную дилатацию левого желудочка и его систолическую дисфункцию при визуализации в стандартных сечениях: парастернальном по длинной оси (слева), парастернальном по короткой оси (в центре) и апикальном четырехкамерном (справа)
Рисунок 3. Трехмерное эхокардиографическое измерение объемов левого желудочка и фракции выброса. Трехмерная эхокардиография позволяет получить изображение желудочка в четырехкамерной (вверху слева), двухкамерной (вверху справа) позиции и в позиции по короткой оси (внизу слева) одномоментно путем трехмерного сканирования. Реконструкция камеры левого желудочка показана внизу справа. Фракция выброса 28,5%
Для расчета ФВ необходимы значения КДО и КСО желудочка, которые вычисляют по валидированным формулам. ФВ рассчитывают следующим образом:
ФВ = (КДО - КСО) / КДО
4. Ограничения. ЭхоКГ — точный и общедоступный метод визуализации. У некоторых пациентов качество изображения может быть недостаточным вследствие плохого проникновения ультразвуковых волн в ткани (например, из-за избыточной жировой ткани, при определенном расположении легких относительно сердца). Но изображения, не имеющие диагностической ценности, встречаются менее чем у <5% пациентов.
Отражения эхосигнала сильнее, когда граница раздела сред перпендикулярна ультразвуковому лучу, поэтому структуры, которые параллельны лучу, могут быть не видны — такой артефакт называется выпадением эхо.
Этого потенциального ограничения можно избежать, используя несколько положений датчика и плоскостей сканирования. Ультразвуковые артефакты могут ввести в заблуждение неопытных врачей, в качестве примера можно привести эффекты «широкого луча», «акустической тени» и реверберацию.
б) Допплер-эхокардиография:
1. Принципы. Энергия ультразвука, отраженная от движущихся эритроцитов, смещается в диапазон более высокой частоты, если кровь движется в сторону датчика, и в диапазон более низкой частоты, если кровь движется от датчика. Величина этого допплеровского сдвига зависит от скорости кровотока.
2. Разновидности:
- Импульсно-волновая допплерография позволяет измерять скорость потока в конкретном месте полости сердца. Преимущества этого метода — высокое пространственное и временное разрешение. Однако пространственная локализация требует прерывистого сигнала, временной интервал которого зависит от глубины области, представляющей интерес.
Частота дискретизации, зависящая от глубины, ограничивает максимальную определяемую скорость из-за явления, называемого наложением сигналов (элайзинг-эффект). Импульсно-волновая допплерография обычно позволяет регистрировать скорости около 1 м/с, характерные для нормальных внутрисердечных потоков.
- Постоянно-волновая допплерография позволяет измерять высокие скорости на протяжении всей длины ультразвукового луча, но источник высокоскоростного сигнала должен быть идентифицирован с помощью двумерных изображений. При наличии стеноза или недостаточности клапана скорости кровотока могут достигать 5-6 м/с, в этих случаях и следует использовать постоянно-волновую допплерографию.
Как при импульсно-волновой допплерографии, так и при постоянно-волновой допплерографии скорости отображаются в виде графика зависимости линейной скорости от времени, при этом спектральная плотность соответствует интенсивности сигнала.
- Цветовое допплеровское картирование представляет собой модификацию импульсно-волновой допплерографии, при которой скорость потока накладывается на двумерное/трехмерное изображение с помощью цветовой шкалы, кодирующей направление и скорость потока. Преимуществом методики является наглядное представление о пространственно-временных характеристиках внутрисердечного кровотока.
Недостатки включают низкое временное разрешение (частота 10-30 кадров) и низкую разрешающую способность по скорости из-за элайзинг-эффекта.
- При тканевой допплерографии принцип Допплера используется для регистрации скорости движения стенки миокарда. Тканевая допплерография миокарда, прилегающего к митральному кольцу, применяется для оценки диастолической функции желудочков. Исследование деформации миокарда методом тканевого следа (спекл-трекинг) позволяет непосредственно оценить механику миокарда (рис. 3е).
Рисунок 3e. Исследование продольной деформации миокарда методом тканевого следа (спекл-трекинг). В апикальной четырехкамерной позиции деформация миокарда рассчитывается по изменению расстояния между миокардиальными эхогенными «пятнами» для каждого сегмента, как показано цветными точками (величина изменения расстояния делится на исходное расстояние и выражается в процентах). Взаимосвязь времени (ось X) с деформацией (ось Y) показана цветами, соответствующими цветам на двумерном изображении, а глобальная продольная деформация обозначена белым. Это изображение того же пациента, что и на рис. 2 и 3, которое демонстрирует сниженную (только -7%) глобальную продольную деформацию (в норме от -16% до -22%)
3. Измерения. Стандартное ЭхоКГ-исследование предусматривает импульсно-волновую допплерографию с измерением скорости антеградного потока (трансмитрального и трансаортального) и оценку регургитации с помощью постоянно-волновой допплерографии и цветового допплеровского картирования. Выполнение других допплеровских измерений зависит от клинической ситуации.
Количественные измерения с использованием данных допплерографии основаны на двух основных концепциях: объем кровотока и взаимосвязь давление-скорость. Ударный объем (УО, в см3) рассчитывается как объем цилиндра, где основание — площадь поперечного сечения (ППС, в см2) потока, определяемая как площадь круга, которую рассчитывают по величине диаметра отверстия в двумерном срезе.
Высота цилиндра — расстояние, которое усредненная клетка крови проходит за один сердечный цикл и которое является интегралом линейной скорости кровотока [velocity time integral (VTI), в см]. Следовательно,
УО (см3) = ППС (cm2) х VTI (см).
Этот подход валидирован для количественных измерений трансаортального, трансмитрального и транспульмонального кровотоков. Измерение объема внутрисердечного потока в двух разных местах позволяет количественно определить внутрисердечные шунты и клапанную регургитацию.
Взаимосвязь между градиентом давления (ДР) в области сужения и скоростью (v) кровотока описывается упрощенным уравнением Бернулли:
ΔР = 4v2.
Это уравнение позволяет рассчитать максимальные и средние гемодинамические градиенты через стенозированные отверстия клапанов, определить систолическое давление в ЛА и детально оценить внутрисердечную гемодинамику при недостаточности клапанов.
в) Разновидности эхокардиографии:
1. Трансторакальная ЭхоКГ является стандартным клиническим методом обследования у большинства пациентов с предполагаемым/установленным заболеванием сердца (табл. 1). Преимущества этого метода заключаются в неинвазивности, отсутствии известных побочных эффектов и возможности получить подробные данные об анатомии и физиологии сердца.
Ограничения включают низкое качество изображения у некоторых пациентов, ограниченную визуализацию структур, находящихся далеко от датчика (например, межпредсердной перегородки, ушка левого предсердия), и невозможность осмотра структур, расположенных дистальнее протезированных клапанов сердца, из-за феномена акустической тени.
2. Чреспищеводная ЭхоКГ обеспечивает превосходное качество изображения благодаря более короткому расстоянию между датчиком и сердцем, отсутствию костной/легочной ткани на пути ультразвукового луча и использованию более высокочастотного датчика (табл. 2). Чреспищеводная ЭхоКГ обычно хорошо переносится, но имеет некоторые риски, так как большинство клиницистов проводят эту процедуру при умеренной седации пациента.
Чреспищеводная ЭхоКГ намного чувствительнее трансторакальной ЭхоКГ при выявлении тромба левого предсердия (95% против 50%), вегетаций на клапанах (99% против с 60%) и регургитации на протезах митрального клапана (рис. 4).
Рисунок 4. Проблема акустической тени от протезированного митрального клапана. Слева: при трансторакальной эхокардиографии акустическая тень дистальнее протезированного клапана закрывает левое предсердие, ограничивая оценку клапанной регургитации с помощью допплерографии. Справа: при чреспищеводной эхокардиографии левое предсердие становится доступным для оценки клапанной регургитации. Однако теперь акустическая тень закрывает левый желудочек
3. Point-of-care ultrasound (фокусированное УЗИ) подразумевает использование небольших, менее дорогих ультразвуковых аппаратов, которые врач применяет для быстрых лимитированных обследований в ОНМП, у постели больного и в амбулаторных условиях (табл. 3). Размеры аппаратов для портативной ЭхоКГ варьируют от карманных до похожих на ноутбук устройств.
Некоторые из них очень просты, позволяют выполнять только двумерную визуализацию и имеют ограниченное управление; другие системы обеспечивают высококачественную визуализацию и все варианты допплерографии. Портативная ЭхоКГ не заменяет полную визуализацию, а служит дополнением к физикальному осмотру, особенно в неотложной ситуации, например для того, чтобы отличить дилатацию желудочка от выпота в перикарде, оценить систолическую функцию желудочка и провести скрининг критического аортального стеноза.
4. ЭхоКГ с контрастированием может быть выполнена путем внутривенной инъекции ажитированного физиологического р-ра (с микропузырьками), вызывающего контрастирование правых отделов сердца. Эти микропузырьки относительно велики и не проходят через легочные капилляры. Следовательно, появление контрастного вещества в левых отделах сердца в течение одного/двух сокращений после контрастирования правых отделов указывает на наличие внутрисердечного шунта.
Большинство шунтов на уровне предсердий приводят к сбросу крови слева направо, но имеется также и небольшой сброс крови справа налево, что является основанием для применения такого подхода.
ЭхоКГ с контрастированием также может быть выполнена с помощью коммерчески доступных р-ров с микропузырьками размером 1-5 мкм. Поскольку эти микропузырьки меньше легочных капилляров, после поступления в правые камеры сердца контраст появляется и в левых отделах сердца, что позволяет улучшить оценку систолической функции ЛЖ, когда качество изображения недостаточно оптимально, особенно при стресс-ЭхоКГ (рис. 5).
Рисунок 5. Плохое качество изображения в апикальной позиции (слева) с заметным улучшением визуализации полости левого желудочка после контрастирования (справа). Стрелки указывают на улучшение идентификации границы эндокарда левого желудочка для расчета фракции выброса
5. Трехмерная ЭхоКГ становится все более доступной и рекомендуется для количественной оценки функции ЛЖ, исследования сложных структурных изменений сердца и для сопровождения транскатетерных вмешательств (рис. 6).
Рисунок 6. Трехмерный хирургический вид митрального клапана со стороны левого предсердия: вверху виден аортальный клапан. В диастолу передняя (А) створка и задняя створка (с сегментами P1, Р2 и РЗ) видны в открытом положении, формирующем нормальное отверстие митрального клапана. В систолу наблюдается тяжелый пролапс передней створки, особенно одного выбухающего участка (звездочка), и хорошо виден молотящий сегмент с двумя небольшими разорванными хордами (стрелка). Эти нарушения вызывают тяжелую, направленную кзади митральную регургитацию
6. Стресс-ЭхоКГ является стандартным методом обследования пациентов с подтвержденной / предполагаемой коронарной болезнью сердца и обладает высокой ЧС (85-95%/80-90%). ИМ приводит к истончению и акинезии пораженной стенки. Между тем, если больной не переносил ИМ, функция миокарда в покое остается в пределах нормы, даже при наличии тяжелого поражения эпикардиальных КА.
Повышенная потребность миокарда в кислороде при ФН или фармакологическом стрессе приводит к ишемии миокарда, вызывающей локальные нарушения сократимости, часто еще до появления боли в груди или изменений на ЭКГ (рис. 7).
Рисунок 7. Концепт стресс-эхокардиографии у пациента с 70% стенозом в проксимальной трети передней нисходящей коронарной артерии. В состоянии покоя (слева) движение эндокарда и утолщение стенки нормальные. После нагрузки (справа) — физической/фармакологиче-ской — возникает ишемия среднего и апикального сегментов передней стенки, что проявляется уменьшением амплитуды движения эндокарда и степени утолщения стенки. Если передняя нисходящая артерия разветвляется вокруг верхушки, будет поражен и апикальный сегмент задней стенки, как показано на рисунке. В интактном сегменте задней стенки возникает компенсаторный гиперкинез
У пациентов, которые могут переносить ФН, стандартные ЭхоКГ-сечения ЛЖ регистрируют исходно и сразу после максимальной ФН на тредмилле/велоэргометре. Если границы эндокарда нечеткие, используют контрастирование левых отделов сердца. Сравнивают записи сокращений сердца в покое и при ФН, представленные в виде параллельных кинопетель (кадров). Ишемию миокарда диагностируют при нормальной кинетике стенок в состоянии покоя и появлении гипокинеза/акинеза после ФН.
Локальные изменения сократимости точно идентифицирует область миокарда в зоне риска и достаточно надежно позволяет определить пораженную КА. Нарушения локальной сократимости при трехсосудистом поражении КА играют меньшую роль, чем отсутствие закономерного уменьшения размера камеры на пике ФН, вызванное диффузной ишемией, этот симптом может стать единственным ключом к диагнозу. Интерпретация стресс-ЭхоКГ включает не только данные визуализации сердца, но также оценку продолжительности ФН, гемодинамического ответа, клинических симптомов и изменений ЭКГ.
У пациентов, не способных выполнить ФН, стресс-тест проводится путем внутривенной инфузии добутамина с постепенным ступенчатым увеличением дозы, с 5-10 мкг/кг/мин до максРД — 40 мкг/кг/мин. При необходимости, для достижения целевых 85% от максимальной прогнозируемой ЧСС, используют атропин. В дополнение к оценке ишемии можно исследовать жизнеспособность миокарда.
При исходно нарушенной сократимости жизнеспособный миокард характеризуется улучшением кинетики эндокарда в ответ на низкие дозы добутамина и последующим ухудшением функции в ответ на более высокие дозы — «двухфазный» ответ.
7. Внутрисердечная ЭхоКГ проводится с помощью катетера, снабженного ультразвуковым датчиком, который вводят в правые отделы сердца через бедренную вену. Внутрисердечную ЭхоКГ используют в лаборатории катетеризации сердца для визуального сопровождения чрескожного закрытия открытого овального окна и других процедур. В электрофизиологической лаборатории внутрисердечная ЭхоКГ помогает определить положение катетера и выявить возможные осложнения.
г) Измерения функции сердца. Помимо качественных описаний анатомии и физиологии сердца, ЭхоКГ обеспечивает точную и корректную количественную характеристику функции сердца (включая систолическую и диастолическую функции желудочков), оценку степени тяжести клапанного стеноза и регургитации, а также неинвазивную оценку давления в ЛА.
1. Систолическая функция желудочков. При ориентировочной визуальной оценке глобальная систолическая функция ЛЖ может классифицироваться по приблизительному соответствию величине ФВ следующим образом: нормальная (ФВ >55%), незначительно сниженная (ФВ 40-55%), умеренно сниженная (ФВ 20-40%) и резко сниженная (ФВ<20%). Однако в настоящее время рутинной практикой стала более точная количественная оценка сократимости путем расчета ФВ в двумерном режиме по двум проекциям или в трехмерном режиме.
Расчеты величины сердечного выброса обычно не проводятся, но могут быть информативны для неинвазивного мониторинга эффективности лечения у пациентов с СН. Поскольку результаты измерений ФВ зависят от преднагрузки и постнагрузки, для принятия клинических решений в таких ситуациях, как сроки проведения операции по поводу хронической клапанной регургитации, предпочтение, как правило, отдают показателям, которые в меньшей степени определяются условиями нагрузки, в том числе КСР или КСО ЛЖ.
ЭхоКГ в режиме спекл-трекинга с оценкой деформации миокарда меньше зависит от условий гемодинамической нагрузки, чем стандартная визуализация, и позволяет оценить глобальную и локальную сократимость. У пациентов с наследственными кардиомиопатиями или после кардиотоксической XT уменьшение глобальной продольной деформации миокарда может наблюдаться еще до заметного уменьшения ФВ. По характеристикам деформации миокарда можно оценить желудочковую диссинхронию, хотя клиническая польза этих измерений остается спорной.
Количественная оценка функции ПЖ с помощью ЭхоКГ затруднена из-за его сложной формы. Полезные измерения включают базальный диаметр ПЖ, систолическую экскурсию плоскости трикуспидального кольца и систолическую скорость движения трикуспидального кольца при тканевой допплерографии. Если возникает клиническая необходимость более точной количественной оценки объемов и функции ПЖ, используют МРТ сердца.
2. Диастолическая функция желудочков. Оценка диастолической функции желудочков является сложной задачей, поскольку типовые паттерны наполнения желудочков определются не только диастолическими свойствами миокарда, но зависят от преднагрузки, ЧСС и сопутствующей клапанной регургитации.
Тем не менее ЭхоКГ позволяет классифицировать диастолическую функцию на основании комбинации характеристик притока крови в ЛЖ, кровотока в легочных венах, диастолических скоростей при тканевой допплерографии и времени изоволюметрического расслабления. Этот подход также предполагает возможность оценки давления наполнения ЛЖ (например, КДД в ЛЖ).
3. Клапанный стеноз. ЭхоКГ является клиническим стандартом при оценке клапанного стеноза (см. рис. 2 и 4). Катетеризацию сердца выполняют лишь в тех случаях, когда ЭхоКГ неинформативна, клинические данные не соответствуют ЭхоКГ-данным, необходимо оценить анатомию КА.
У пациентов с аортальным стенозом прямым показателем тяжести стеноза является антеградная скорость кровотока через аортальный клапан, указывающая на легкую (<3 м/с), умеренную (3-4 м/с) и тяжелую (>4 м/с) клапанную обструкцию. С помощью уравнения Бернулли можно рассчитать максимальный и средний трансаортальные градиенты давления. Точность оценки аортального стеноза зависит от тщательности обследования и опыта специалиста.
Площадь отверстия аортального клапана (ПлАК) рассчитывается по уравнению непрерывности потока, исходя из концепции, что объемные скорости проксимальнее суженного отверстия и внутри этого отверстия равны:
или
,
где ВТЛЖ — выносящий тракт ЛЖ, VTI — интеграл линейной скорости кровотока, ППС — площадь поперечного сечения и АС — аортальный стеноз (рис. 8). Особенно важно рассчитать площадь отверстия аортального клапана, когда его поражение сочетается с систолической дисфункцией ЛЖ. У некоторых пациентов стресс-ЭхоКГ с низкими дозами добутамина помогает отличить желудочковую дисфункцию, вызванную тяжелым аортальным стенозом, от первичного заболевания миокарда, сочетающего с умеренным стенозом.
Рисунок 8. У пациента с клапанным аортальным стенозом скорость кровотока определяется посредством постоянно-волновой допплерографии из окна, позволяющего регистрировать максимальную скорость. Максимальная скорость (Vmax) используется для расчета максимального систолического градиента. Контур потока обрисовывается, как показано на рисунке, с целью расчета среднего систолического градиента по уравнению Бернулли, согласно которому градиент давления (ДР) равен четырехкратному квадрату скорости
Оценка тяжести митрального стеноза предусматривает измерение среднего трансмитрального градиента по кривой скорости и расчет площади митрального отверстия как методом прямой планиметрии на трехмерных/двумерных изображениях, так и методом косвенной оценки по времени полуспада градиента давления трансмитрального потока раннего наполнения.
4. Клапанная регургитация. Современный подход к оценке клапанной регургитации основан на геометрии проксимальной зоны струи регургитации с измерением ширины самого узкого места струи (vena contracta). При необходимости дальнейшей количественной оценки рассчитывают объем, фракцию и площадь отверстия регургитации.
Визуализация аномального потока в цветовом допплеровском режиме может быть полезна для обнаружения регургитации и понимания механизма дисфункции клапана, но этот подход больше не используется для оценки степени тяжести регургитации.
При аортальной регургитации узкая vena contracta (<3 мм) указывает на легкую регургитацию, тогда как широкая vena contracta (>6 мм) указывает на тяжелую регургитацию. Дополнительными критериями тяжести аортальной регургитации могут служить наличие голодиастолического реверсивного кровотока в брюшной аорте, плотность спектра и наклон кривой скорости при постоянно-волновой допплерографии. Подход к оценке тяжести митральной регургитации аналогичен и начинается с измерения vena contracta.
В дополнение к расчетам, основанным на разнице объемов трансмитрального и трансаортального потоков, оценивают проксимальное ускорение потока в отверстии регургитации в случае центрального расположения струи. Цветовое картирование позволяет визуализировать так называемую площадь проксимальной зоны равных скоростей (другими словами — площадь формирующейся струи регургитации).
5. Давление в легочной артерии. Оценка систолического давления в ЛА (ДЛА) является стандартным компонентом полного обследования. Разница в систолическом давлении между ПЖ и правым предсердием рассчитывается по пиковой скорости струи трикуспидальной регургитации (VTP) с использованием уравнения Бернулли. Затем рассчитывают ДПП, которое определяется диаметром НПВ и ее поведением при дыхании. Поскольку систолическое давление в ПЖ и в ЛА равны (при отсутствии стеноза последней),
Поскольку минимальная трикуспидальная регургитация регистрируется у большинства пациентов, давление в ЛА, таким образом, можно оценить у >90% обследуемых. При этом методе измеряется только систолическое давление в ЛА, а не легочное сосудистое сопротивление, поэтому в некоторых клинических ситуациях все еще может потребоваться инвазивная оценка гемодинамики МКК.
д) Эхокардиографическое исследование:
1. Клинические показания. В развитых странах ЭхоКГ не приносит пользы при общем популяционном скрининге, но это эффективный метод стартовой диагностики при наличии симптомов поражения сердца (табл. 4). Однако скрининг может быть эффективным в условиях ограниченных ресурсов при высокой распространенности ревматической болезни сердца.
Большинство клиницистов начинают с трансторакального исследования даже у тех пациентов, у кого выполнение чреспищеводной визуализации было бы информативней; исключение составляют больные с подозрением на острое расслоение аорты, которым чреспищеводная ЭхоКГ должна быть выполнена как можно быстрее, и пациенты перед проведением кардиоверсии для оценки возможного тромбоза левого предсердия. ЭхоКГ в покое мало информативна для диагностики коронарной болезни сердца; при подозрении на ИБС необходимо выполнить стресс-ЭхоКГ.
У пациентов с уже имеющимся заболеванием сердца ЭхоКГ применяют для оценки тяжести заболевания, результатов терапевтических и хирургических вмешательств, для визуального сопровождения самих вмешательств. Фокусированная ЭхоКГ полезна при быстром скрининге для оценки глобальной функции ЛЖ и наличия выпота в перикарде (рис. 9).
Рисунок 9. Перикардиальный выпот. Видно большое эхонегативное пространство спереди и сзади от структур сердца в парастернальной позиции по длинной оси (слева), короткой оси (в центре) и апикальной четырехкамерной позиции (справа), соответствующее выпоту в перикарде
2. Варианты нормы. Минимальная/незначительная клапанная регургитация считается «физиологической» и наблюдается у 70-80% ЗЛ на митральном клапане, у 80-90% — на трикуспидальном клапане и у 70-80% — на клапане ЛА. Распространенность аортальной регургитации увеличивается с возрастом, но обнаруживается только у 5% молодых ЗЛ; наличие аортальной регургитации повышает вероятность обнаружения начальных аномалий аортального клапана или корня аорты.
Открытое овальное окно есть у 25-35% ЗЛ и может быть идентифицировано с помощью цветового допплеровского картирования/ЭхоКГ с контрастированием. Использование пробы Вальсальвы облегчает идентификацию открытого овального окна, поскольку небольшое повышение давления в правом предсердии может привести к кратковременному шунту крови справа налево. Значение открытого овального окна у пациентов без клинических проявлений неясно.
Другие распространенные анатомические варианты, которые обнаруживаются при ЭхоКГ, включают аберрантные хорды (или «паутинки») в ЛЖ; маленькие, линейные, подвижные эхоплотные структуры на клапанах (наросты Лямбла) и нормальные гребни в левом и правом предсердиях.
Возможны неожиданные патологические находки при ЭхоКГ-исследованиях, выполненных по другим показаниям. Например, двустворчатый аортальный клапан, распространенность которого в популяции достигает 1-2%, у большинства пациентов протекает бессимптомно вплоть до пожилого возраста, поэтому во многих случаях этот ВПС выявляют случайно при обследовании. Склероз аортального клапана, еще один частый «случайный» ЭхоКГ-диагноз, является маркером ССЗ и повышенного риска развития ИМ, даже если функция клапана не нарушена.
е) Объединение эхокардиографических и клинических данных. При направлении пациента на ЭхоКГ необходимо указывать конкретную причину для исследования и какие-либо соответствующие симптомы. В этом случае обследование может быть индивидуализировано для ответа на поставленный клинический вопрос. Образовательные программы помогут уменьшить число необоснованных назначений и, возможно, увеличить число ЭхоКГ-исследований, выполненных по показаниям, что актуально даже для опытных кардиологов.
Результаты ЭхоКГ следует интерпретировать с учетом других клинических данных. Если итоги этого исследования кажутся несоответствующими клинической картине, лечащий врач должен изучить изображения совместно со специалистом по ЭхоКГ для разрешения спорных вопросов и тщательно продумать следующий диагностический шаг.
ж) Контрольные вопросы:
1. Объемы ЛЖ при трехмерной ЭхоКГ, измеренные у 55-летнего мужчины, получающего кардиотоксическую XT, составляют 120 мл в конце диастолы и 60 мл в конце систолы. ФВ ЛЖ составляет:
A. 30%.
B. 40%.
C. 50%.
D. 60%.
E. 70%.
Ответ С. ФВ ЛЖ рассчитывается как ударный объем (КДО минус КСО), разделенный на КДО, умноженный на 100%. В этом случае:
ФВ = (КДО - КСО) / КДО х 100% = (120-60) / 60 х 100% = 50%.
2. При ЭхоКГ-исследовании у 82-летней женщины с систолическим шумом выявлен тяжелый кальциноз аортального клапана. Степень обструкции клапана лучше всего оценивать с помощью:
A. Трехмерного изображения.
B. Импульсно-волновой допплерографии.
C. Тканевой допплерографии.
D. Цветового допплеровского картирования.
E. Постоянно-волновой допплерографии.
Ответ Е. Обструкция аортального клапана с уменьшением систолического открытия приводит к увеличению скорости кровотока через клапан. Скорость является прямым показателем тяжести стеноза и прогнозирует клинический исход.
Скорость (v) через стенозированный клапан связана с градиентом давления (АР), что следует из уравнения Бернулли, ΔР = 4V2. Для измерения высоких скоростей необходимо проведение постоянно-волновой допплерографии, которая, как правило, недоступна в портативных ультразвуковых системах для фокусированной ЭхоКГ.
Трехмерная визуализация позволяет более точно определить количество створок клапана и показать степень открытия клапана, но она не позволяет точно оценить степень тяжести стеноза. Импульсно-волновая допплерография точна только при низких скоростях. Тканевая допплерография измеряет скорость движения миокарда, которая отражает систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, а не тяжесть стеноза.
Цветовое допплеровское картирование потока информативно для локализации нарушений внутрисердечного кровотока, но не позволяет измерить высокие скорости потока.
3. У 68-летнего мужчины с усиливающейся в течение 2 нед одышкой обнаружена ФП с частотой желудочковых сокращений 120 уд/мин. Наиболее подходящее исследование для определения наличия тромба в левом предсердии перед кардиоверсией:
A. Фокусированная ЭхоКГ.
B. Трансторакальная ЭхоКГ.
C. Внутрисердечная ЭхоКГ.
D. Чреспищеводная ЭхоКГ.
E. Исследование не требуется.
Ответ D. При рассмотрении возможности выполнения кардиоверсии для восстановления ритма у пациентов с ФП актуальны два подхода к профилактике системной эмболии: эффективная АКТ в течение нескольких недель до кардиоверсии или исключение наличия тромба в левом предсердии путем визуализации ушка левого предсердия. Тромбы в левом предсердии нельзя точно диагностировать с помощью трансторакальной/фокусированной ЭхоКГ, поскольку они чаще всего образуются в ушке, которое находится далеко от датчика и плохо визуализируется.
Чреспищеводная ЭхоКГ обеспечивает превосходное качество изображения ушка левого предсердия и позволяет надежно исключить наличие тромба в предсердии при условии получения изображений высокочастотным датчиком по крайней мере в двух ортогональных проекциях с использованием режима масштабирования. Внутрисердечная ЭхоКГ также позволяет визуализировать ушко левого предсердия и может использоваться во время электрофизиологического/интервенционного кардиологического вмешательства. Однако внутрисердечная ЭхоКГ не применяется в качестве самостоятельного диагностического исследования.
4. У 63-летней женщины в течение 6 мес отмечается чувство давления за грудиной, которое возникает как в покое, так и при ФН. Единственным кардиологическим фактором риска является длительная АГ, по поводу которой пациентка получает медикаментозную терапию. Она также страдает остеоартрозом коленных суставов и может ходить только на короткие расстояния. На исходной ЭКГ обнаружена гипертрофия ЛЖ с признаками перегрузки. Подходящим диагностическим исследованием для оценки наличия ИБС у этой пациентки является:
A. Стресс-ЭКГ с тредмилл-тестом.
B. Стресс-ЭхоКГ с тредмилл-тестом.
C. Стресс-сцинтиграфия с велоэргометрией в положении лежа на спине.
D. Стресс-ЭхоКГ с добутамином.
E. Коронарная ангиография.
Ответ D. Симптомы у этой пациентки могут объясняться ИБС, поэтому стресс-тест подходит для диагностики и стратификации риска. Стресс-ЭКГ не будет иметь диагностической ценности, потому что исходные изменения на ЭКГ ограничивают точность определения динамики сегмента ST при ФН для диагностики ИБС. У этой пациентки также имеется значительно выраженный остеоартроз, что ограничивает ее способность к выполнению ФН.
Диагностическая корректность тестов с ФН (тредмилл-тест/велоэргометрия) требует от пациента достижения 85% от максимальной прогнозируемой для данного возраста ЧСС. У этой пациентки с артрозом нижних конечностей ФН, вероятно, не будет иметь диагностической ценности. Более подходящими вариантами будут: фармакологический стресс-тест, стресс-ЭхоКГ с добутамином и стресс-сцинтиграфия с фармакологическим агентом. Коронарная ангиография целесообразна только в случае, если стресс-тест выявит признаки ИБС с высоким риском, при которой потребуется реваскуляризация.
5. Мужчина 68 лет обратился в ОНМП в связи с сильной болью в груди и обильным потоотделением длительностью около 1 ч. На ЭКГ обнаружена депрессия сегмента ST в боковых отведениях. Фокусированная ЭхоКГ подходит для диагностики:
A. Расслоения аорты.
B. Аортального стеноза.
C. Острого ИМ передней стенки.
D. Разрыва папиллярной мышцы.
E. Перикардиального выпота.
Ответ Е. Все эти заболевания можно точно диагностировать с помощью полного трансторакального / чреспищеводного ЭхоКГ-исследования под наблюдением кардиолога. Портативные ультразвуковые системы обычно имеют меньше функциональных возможностей и худшее качество изображения по сравнению с полноценными диагностическими ультразвуковыми системами. Кроме того, фокусированное УЗИ проводят и интерпретируют врачи с ограниченными знаниями об этом методе.
Рекомендуемая область применения для фокусированного УЗИ включает диагностику выпота в перикарде и оценку глобальной систолической функции ЛЖ. Диагностика расслоения аорты требует проведения чреспищеводной ЭхоКГ/КТ/МРТ. Для диагностики аортального стеноза необходима постоянно-волновая допплерография, с помощью которой опытный специалист может зарегистрировать трансклапанную скорость.
Острый ИМ передней стенки приводит к ее гипокинезу/акинезу, что можно визуализировать с помощью ЭхоКГ, но оценка локальной сократимости миокарда является сложной задачей и требует дополнительной подготовки и опыта работы. Разрыв папиллярной мышцы может быть диагностирован при трансторакальной визуализации, но часто требуется чреспищеводная ЭхоКГ. Разрыв папиллярной мышцы легко пропустить при использовании портативных ультразвуковых систем или недостаточном опыте клинициста.
,
