Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основными причинами смерти, инвалидизации и расходов на здравоохранение (ЗО) в мире, и в обозримом будущем это останется неизменным. ССЗ характеризуются различными клиническими проявлениями и включают: ВПС и сосудов; ИБС; СН; кардиомиопатии; приобретенные пороки сердца; аритмии; заболевания перикарда; заболевания аорты; заболевания периферических артерий и цереброваскулярные заболевания; АГ; васкулиты; ТЭО; легочную гипертензию.
Среди этих заболеваний ИБС, ОНМК и СН, имеющие общие факторы риска, безусловно, оказывают наибольшее влияние на заболеваемость, смертность, качество жизни и расходы на здравоохранение (ЗО).
а) Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в Соединенных Штатах Америки (США). ССЗ были основной причиной ежегодной смертности в США в течение XX и XXI вв., за исключением 1918 г., когда на первое место вышла эпидемия гриппа. ССЗ ежегодно становятся причиной 1 из 3 смертей в США, или около 800 000 летальных исходов, в том числе у 400 000 женщин и несколько больше у мужчин.
Общая скорректированная по возрасту смертность от ССЗ в США составляет около 222:100 000 человек, причем у мужчин этот показатель выше, чем у женщин, и у афроамериканцев выше по сравнению с лицами европеоидной расы, латиноамериканцами и азиатами. Благодаря изменившемуся в обществе отношению к факторам кардиоваскулярного риска и разработке эффективных методов лечения в течение последних 40-50 лет показатели смертности от ИБС и ОНМК ↓ на 70%, но данные последних лет свидетельствуют о замедлении снижения этого показателя.
ССЗ также являются основной причиной госпитализаций и расходов на здравоохранение (ЗО) в США. Ежегодно около 5,8 млн американцев госпитализируются в связи с данной патологией, из них >1,3 млн пациентов с ИБС и ≥1 млн госпитализаций обусловлены СН. В настоящее время прямые расходы на ССЗ в США ежегодно составляют 320 млрд долларов США, и, по прогнозам, эти общие расходы к 2030 г. превысят 800 млрд долларов США/год.
В США около 16,5 млн взрослых (6,3%) страдают ИБС, и 1/2 из них перенесли ИМ. Каждый год у американцев диагностируется >1 млн новых и повторных ИМ, и около 360 000 человек умирают от ИБС; в том числе многие вследствие внезапной сердечной смерти. В США насчитывается около 7,2 млн пациентов, выживших после ОНМК (2,7%), причем ежегодно возникают 800 000 новых или повторных ОНМК.
Частота ОНМК особенно высока в так называемом «инсультном поясе» в юго-восточной части США, где проживает много афроамериканцев. С возрастом риск развития ОНМК и СН возрастает у женщин и афроамериканцев в большей степени, чем у мужчин европеоидной расы, у которых раньше начинает увеличиваться распространенность патологии КА. В настоящее время >5 млн американцев страдают ХСН; число М/Ж одинаково. Однако распространенность СН у афроамериканцев в 2 раза выше, чем у лиц европеоидной расы.
б) Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в мире. В начале XXI в. ССЗ, включая ИБС и ОНМК, стали основной причиной смерти и инвалидизации во всем мире (см. рис. 1). Около 80% кардиоваскулярных смертей и событий в настоящее время регистрируются в странах с низким и средним уровнем дохода, и в этих странах ССЗ обычно начинают развиваться в более раннем возрасте.
Рисунок 1. Глобальное бремя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2016 г. с точки зрения общей смертности (выше) и смертности на 100 тыс. населения (ниже). Данные и иллюстрация — из Исследования глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study)
Например, в Индии около 50% случаев смерти от ИБС происходит у людей <70 лет, тогда как в странах с высоким уровнем дохода к этому возрасту от ИБС умирают только 25%. Причинами увеличения частоты ССЗ являются неблагоприятные глобальные тенденции в структуре питания, большая частота курения и растущая распространенность ожирения, СД и АГ.
В течение многих десятилетий ОНМК было основной причиной смерти и инвалидизации в странах Восточной Азии из-за высокого потребления натрия и связанной с этим АГ, но недавние изменения в характере питания, уровне ФН и распространенности курения привели к тому, что показатели заболеваемости ИБС в этом регионе стали равными или даже более значимыми.
в) Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:
1. Известные факторы риска. Эпидемиологические исследования, оценивавшие силу и воспроизводимость взаимосвязей, специфичность, временную и биологическую вероятность, позволили определить ряд факторов, влияющих на развитие ССЗ. Эти установленные факторы в значительной степени объясняют риск возникновения ИМ.
Проспективные когортные исследования показывают, что 90% людей, которые перенесли ИМ, имели по крайней мере один известный фактор риска до наступления первого события, а девять факторов риска ассоциированы с >90% ИМ у мужчин и женщин, у пожилых и молодых людей во всех регионах мира. Эти девять факторов риска включают: курение, повышенное соотношение аполипопротеина В: аполипопротеина А1, АГ, СД, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, снижение потребления фруктов и овощей, употребление алкоголя и малоподвижный образ жизни.
Многие из известных факторов риска нередко сочетаются, и кластер этих факторов носит название метаболический синдром, характеризующийся наличием абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, повышенного АД, повышенного уровня триглицеридов и сниженного уровня ХС ЛПВП. Такое сочетание факторов риска может привести к значительному увеличению числа кардиоваскулярных событий.
1.1 Возраст — наиболее значимый фактор риска развития большинства ССЗ, особенно ОНМК, СН и ФП. Хронологический возраст объединяет сочетанное воздействие многочисленных физиологических и внешних факторов на ССС. Частота развития ССЗ у взрослых людей удваивается с каждым десятилетием жизни вплоть до старческого возраста, когда тяжелое бремя конкурирующих причин смертности ограничивает их дальнейшее прогрессирование.
1.2 Пол человека оказывает важное влияние на развитие ССЗ. В абсолютном выражении -одинаковое количество М/Ж ежегодно умирают в США от ССЗ. Тем не менее у женщин факторы риска развиваются позднее, чем у мужчин, и показатели заболеваемости среди женщин отстают от этого параметра у мужчин на 10 лет. Точный вклад половых гормонов в эти возрастные различия неясен, но у многих женщин во время менопаузы и после ее наступления отмечается повышение уровня атерогенных липидов, АД, МТ и инсулинорезистентности.
1.3 Расовая принадлежность сама по себе не считается независимым фактором риска, а известные факторы риска кардиоваскулярных заболеваний оказывают в целом сходные эффекты во всех расовых и этнических группах. Тем не менее АГ более распространена у афроамериканцев, особенно в регионах с более высоким потреблением натрия, и имеет несколько более сильную взаимосвязь с сердечно-сосудистыми событиями, особенно с СН и ОНМК.
По сравнению с людьми европеоидной расы, у выходцев из Восточной и Южной Азии выше риск развития метаболического синдрома, инсулинорезистентности и СД при более низком ИМТ.
Вместе с тем некоторые различия в кардиоваскулярном риске, наблюдаемые в расовых и этнических группах, могут объясняться различиями в социально-экономическом статусе, а не расовой или этнической принадлежностью как таковой.
1.4 Уровень липидов в крови, включая уровень общего ХС в сыворотке крови и его фракций, в частности ХС ЛПНП, имеет значимую, постоянную и зависящую от уровня липидов связь с риском развития ИБС и атеротромботического поражения периферических артерий. Для сравнения: независимые, прямые связи уровней атерогенных липидов в крови с развитием ОНМК и СН гораздо слабее. Частицы, содержащие аполипопротеин В, включают субпопуляцию циркулирующих субстанций, содержащих ХС, которые представляют собой атерогенные фракции липопротеинов.
Результаты эпидемиологических, клинических и фундаментальных научных исследований доказывают, что этим частицам принадлежит ведущая роль в формировании и прогрессировании атеросклероза. Среди взрослых США в возрасте >20 лет 40% (или около 95 млн) имеют уровень общего ХС выше нормального диапазона (<5,2 ммоль/л), а у 12% (29 млн) уровень общего ХС составляет >6,2 ммоль/л.
Среднее значение общего ХС в популяции в последние десятилетия резко снизилось из-за изменений характера питания, а также вследствие более широкого использования гиполипидемических ЛП.
В 1970-х гг. средние концентрации общего ХС составляли 5,7 ммоль/л, а в настоящее время — <5,2 ммоль/л.
Эти положительные изменения стали основным фактором снижения показателей смертности от ИБС за тот же период времени. В РКИ установлено, что ХС ЛПНП (и частицы, которые его переносят) несомненно является фактором риска развития ИБС, а ЛП, снижающие уровень ХС ЛПНП, эффективно и значимо уменьшают частоту как ИБС, так и ОНМК.
1.5 АД имеет сильную и независимую связь с частотой развития ИБС, ОНМК и СН. В международных исследованиях, включавших 1 млн человек, доказано, что независимо от возраста риск смерти от ССЗ удваивается при повышении систолического АД на каждые 20 мм рт.ст., а при повышении диастолического АД — на каждые 10 мм рт.ст., начиная с уровня 115/75 мм рт.ст. В 2017 г. в КР США по лечению повышенного АД снижены критерии АГ — систолическое АД >130 мм рт.ст. или диастолическое АД >80 мм рт.ст. В РФ критерии АГ САД >140 и/или ДАД 90 мм рт.ст.*
P.S. * КР «Артериальная гипертензия у взрослых». Российское кардиологическое общество, одобрены МЗ РФ, 2020.
Среди людей с нормальным АД в возрасте 55 лет риск развития АГ в течение оставшейся жизни составляет 90%. Приблизительно 1/3 взрослых американцев в настоящее время страдают АГ, и ее распространенность увеличивается вследствие эпидемии ожирения. АГ в большей степени ассоциирована с ОНМК и СН, чем с ИБС, отчасти из-за ее влияния на ремоделирование миокарда и сосудов ГМ. В США процент больных, которые получают лечение и контролируют АГ, постепенно увеличивается. Эффективное лечение АГ ↓ риск развития ОНМК, СН и ИБС.
Современные данные свидетельствуют о том, что целевое значение систолического АД <120 мм рт.ст. на фоне лечения (при среднем достигнутом систолическом АД 120-124 мм рт.ст.) ↓ частоту кардиоваскулярных событий и общую смертность по сравнению с целевым значением систолического АД <140 мм рт.ст. у пациентов без СН или СД. Для пациентов с СД целесообразны целевые значения <130 мм рт.ст.
1.6 Курение сигарет является одним из самых значимых факторов риска ССЗ. После поправки на другие факторы риска курение в 2-3 раза ↑ риск ССЗ, особенно ИБС и патологии периферических артерий. Благодаря последовательным усилиям ОЗ распространенность курения в США сократилась с 45% в 1960-х гг. до <15% в настоящее время.
Распространенность курения по-прежнему высока во многих европейских и азиатских странах, и продолжающийся рост курения в некоторых частях мира ведет к неблагоприятным тенденциям заболеваемости и смертности от ССЗ.
Установлено, что воздействие табачного дыма на некурящих («вторичное» или «пассивное» курение) также значительно ↑ риск кардиоваскулярных событий и способствует увеличению распространенности ССЗ в популяции. Получены веские доказательства преимущества отказа от курения для снижения риска последующих коронарных событий и смерти.
1.7 Распространенность избыточной МТ и ожирения растет в США и во всем мире. До 1985 г. <10% американцев страдали ожирением, критерием которого является ИМТ >30 кг/м2. В настоящее время ~70% (157 млн) взрослых в США имеют избыточную МТ или ожирение, -эквивалентно в каждой категории. 32% (24 млн) детей в США в возрасте 2-19 лет имеют избыточную МТ или страдают ожирением, эквивалентно в каждой категории.
Эту беспрецедентную эпидемию создали существенные социальные изменения, в частности доступность пищи и изменения рациона питания в сочетании со снижением ФН.
Несмотря на то, что избыточная МТ и ожирение являются слабыми независимыми предикторами кардиоваскулярных событий в краткосрочной перспективе, ожирение приводит к повышению АД, уровня глюкозы в крови и дислипидемии, которые являются независимыми предикторами возникновения ССЗ в ближайшей и долгосрочной перспективе.
Существование «парадокса ожирения», при котором пациенты с диагностированными ССЗ, избыточной МТ или ожирением имеют более высокую продолжительность жизни, чем лица с нормальным весом, по-видимому, отражает более раннее развитие ССЗ вследствие избыточной МТ, с меньшей общей продолжительностью жизни и большей длительностью течения ССЗ.
1.8 Глюкоза крови и ее суррогатный маркер, характеризующий уровень глюкозы на протяжении длительного времени, HbA1c, независимо ассоциированы с кардиоваскулярными событиями. У пациентов с СД, независимо от того, диагностирован он или нет, скорректированный риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с лицами без СД в 2-3 раза выше, а также значительно увеличен риск развития ХБП.
СД относительно редко встречался до 1980-х годов, но эпидемия ожирения привела к резкому увеличению распространенности СД-2 и нарушенной гликемии натощак, обозначаемой термином «предиабет».
В настоящее время в США >23 млн человек (что составляет >9% от общего числа взрослых) имеют диагностированный СД, и еще у 7,5 млн (около 3,1% взрослых) СД не диагностирован. В настоящее время предиабет выявлен у 81 млн взрослых, или около 34% взрослого населения США. Если эта тенденция сохранится, то к 2020 г. у 77% мужчин и 53% женщин в США может выявляться предиабет.
СД чаще страдают представители неевропеоидной расы и иных этнических групп, таких как американские индейцы, афроамериканцы, выходцы из Южной и Восточной Азии, а также латиноамериканцы, которые, по-видимому, имеют большую вероятность развития инсулинорезистентности при более НМТ, чем лица европеоидной расы.
К сожалению, жесткий контроль уровня глюкозы у людей с СД не приводил к значимому снижению риска развития макрососудистых кардиоваскулярных осложнений.
1.9 Нерациональное питание является основной причиной ожирения, СД, АГ и гиперлипидемии. Здоровое питание подразумевает низкое содержание калорий и увеличение потребления фруктов и овощей, полезных для здоровья жиров из орехов и оливкового масла, обезжиренных источников белка, таких как рыба, цельнозерновые продукты, сниженное потребление натрия и ограничение потребления полуфабрикатов, «нездоровых» жиров и простых сахаров.
Такой рацион характерен для средиземноморской диеты, которая связана с более низкой частотой ССЗ, и аналогичного рациона DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension — диетические подходы к лечению АГ).
Для сравнения: дополнительный прием витаминов, минералов и омега-3 жирных кислот, независимо от рациона питания, не продемонстрировал убедительного снижения сердечно-сосудистого риска даже у пациентов с СД или с уже имеющимися заболеваниями сердца.
1.10 Связь между алкоголем и ССЗ неоднозначна. Умеренное употребление — одна порция алкоголя в день — связано с небольшим снижением риска ССЗ. Однако при более высоких уровнях потребления алкоголя ↑ риск общей смертности, АГ, ОНМК и СН. Употребление алкоголя в больших количествах и пьянство связаны с СН и ФП, но взаимосвязь алкоголя с атеросклеротическими ССЗ менее ясна.
1.11 Отсутствие ФН и малоподвижный образ жизни также являются значимыми факторами риска ССЗ. При отсутствии ФН риск кардиоваскулярных событий максимален. Риск значительно ниже у людей, которые имеют даже минимальные ФН, и дополнительно снижается по мере повышения уровня активности, особенно в той степени, в которой он способствует улучшению объективной физической подготовки.
Биология и риски сидячего образа жизни могут быть больше, чем просто отсутствие ФН, поскольку это времяпрепровождение, измеряемое количеством часов, проведенных перед экраном телевизора или компьютера, по-видимому, оказывает неблагоприятное влияние независимо от времени, затраченного на ФН.
1.12 Семейный анамнез, несомненно, является важным фактором риска ССЗ, независимо от наличия других корригируемых факторов риска. Вместе с тем идеальный уровень здоровья ССС не является генетически запрограммированным. Существуют доказательства того, что благоприятный вклад наследственности в идеальное кардиоваскулярное здоровье составляет <20%, что свидетельствует о сильном влиянии окружающей среды и образа жизни на этот признак.
2. Новые маркеры риска:
2.1 Плазменные маркеры воспаления и повреждения органов-мишеней, такие как уровни СРБ, высокочувствительного тропонина или BNP, по-видимому, в значительной степени ассоциированы с кардиоваскулярными событиями, независимо от наличия известных факторов риска.
Например, снижение уровня СРБ на фоне терапии канакинумабом, моноклональным АТл, действующим на IL-1β, может значительно уменьшить частоту рецидивов кардиоваскулярных событий, независимо от снижения уровня липидов, у пациентов с ранее перенесенным ИМ и концентрацией высокочувствительного СРБ ≥2 мг/л. Однако это лечение сопровождалось повышением риска инфекций и статистически значимо не уменьшало смертность от всех причин.
Тем не менее данное исследование свидетельствует о наличии перспектив для применения ЛП, воздействующих на новые факторы риска.
2.2 Неинвазивные кардиологические исследования и лучевая диагностика имеют большое значение для выявления доклинических стадий заболеваний и, возможно, для определения показаний к ранним вмешательствам или предотвращения назначения медикаментозной терапии лицам, находящимся в группе риска, но не имеющим признаков доклинической стадии заболевания. Например, ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ свидетельствуют о высоком риске развития ИБС, наряду с АГ и другими факторами риска.
Более высокий кальциевый индекс КА, оцененный при КТ сердца, или увеличение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии, измеренной при УЗИ сонных артерий в В-режиме, указывают на повышенный риск кардиоваскулярных событий в будущем. Поскольку эти маркеры лучевой диагностики выявляют признаки имеющейся кардиоваскулярной патологии (то есть гипертрофии ЛЖ или атеросклероза), а не являются неспецифическими факторами риска, они более эффективны при выявлении лиц с высокой вероятностью возникновения таких клинических событий, как CH, ОНМК и ИМ.
Среди доступных методов КТ-скрининг для определения кальциевого индекса КА широко применяется для идентификации лиц с высоким краткосрочным риском. Например, у обследуемых с отсутствием симптомов, но с кальциевым индексом КА >100 ЕД Агатстона RR коронарного события в 7-10 раз выше, чем у лиц без кальциноза КА, даже с учетом основных известных факторов риска. Оценка кальциевого индекса КА является самым эффективным и надежным средством уточнения риска после его количественной оценки с использованием известных факторов.
Этот метод дает возможность точнее определить прогноз, в частности, среди лиц с низким риском выявить тех, у кого высока вероятность сердечно-сосудистых событий, а среди обследованных с более высоким риском установить тех, у кого таковых событий не ожидается.
г) Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний:
1. Оценка краткосрочного риска. Наличие любого фактора или маркера риска ассоциировано с повышенной вероятностью возникновения кардиоваскулярных событий. Однако сочетание неблагоприятных факторов оказывает суммирующее, а иногда и синергическое влияние на кардиоваскулярный риск. Чтобы улучшить прогнозирование сердечно-сосудистых событий и обеспечить количественную оценку риска, был разработан ряд многофакторных уравнений или шкал, например Объединенные когортные уравнения (The Pooled Cohort Equations).
Подавляющее большинство имеющихся шкал риска позволяют прогнозировать 10-летний абсолютный риск, и практически все включают такие показатели, как возраст, пол, курение, ХС и АД, а некоторые также учитывают наличие СД, семейного анамнеза, ИМТ, социально-экономический статус или уровень новых биомаркеров.
Конечные точки, вероятность которых оценивалась с помощью различных уравнений и шкал риска, различались — от прогнозирования только кардиоваскулярной смерти до расчета вероятности тяжелых коронарных событий с летальным исходом и без летального исхода; тяжелых атеросклеротических событий (ИБС и ОНМК) или более широкого спектра сердечно-сосудистых событий (включая СН, коронарную реваскуляризацию, стенокардию или перемежающуюся хромоту).
Например, 10-летний риск развития атеросклеротических ССЗ можно прогнозировать у 50-летних мужчин и женщин в зависимости от пола, расы и различных факторов риска (см. рис. 2), и вероятность развития заболеваний значительно выше при увеличении бремени факторов риска.
Рисунок 2. Прогнозируемый 10-летний риск развития атеросклеротических ССЗ, в том числе ИБС с летальным исходом, ИМ без летального исхода и ОНМК с летальным исходом или без него, в зависимости от уровней некоторых факторов риска у 50-летнего мужчины европеоидной расы (А), мужчины негроидной расы (В), женщины европеоидной расы (C) или женщины негроидной расы (D). Прогнозируемые риски получены с помощью Объединенных когортных уравнений из American College of Cardiology/American Heart Association Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk.
2. Оценка пожизненного риска. Несмотря на широкое применение на практике определения 10-летнего риска для разработки стратегии профилактики, этот подход имеет существенные ограничения. Например, одно из следствий значительной роли возраста в уравнениях 10-летнего риска заключается в том, что у молодых мужчин и женщин краткосрочный риск обычно невысок, даже при значительном бремени факторов риска.
Клинические рекомендации предписывают начинать фармакотерапию при превышении установленных пороговых уровней факторов кардиоваскулярного риска, но у мужчин <50 лет и у женщин <60 лет значения этих показателей редко достигают пороговых уровней.
Поэтому в современных рекомендациях рассматривается кардиоваскулярный риск, оцениваемый на протяжении более длительного периода времени, например 30 лет или всей предполагаемой продолжительности жизни. Все известные факторы риска связаны с пожизненной вероятностью развития ССЗ, но характер ассоциаций иногда отличается от краткосрочного риска вследствие конкурентных взаимоотношений отдельных факторов.
Например, курение является значительным фактором риска сердечно-сосудистых событий в ближайшем будущем, но более слабым предиктором риска кардиоваскулярных событий в течение жизни вследствие одновременного и значительного риска смерти от рака, который ограничивает риск ССЗ у курильщиков в течение жизни.
Следовательно, пожизненная оценка кардиоваскулярного риска может улучшить информирование пациентов, однако неясно, как следует использовать эту информацию при принятии решений относительно назначения профилактической медикаментозной терапии.
д) Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов со стабильной стенокардией терапия, основанная на результатах КТ-ангиографии КА, может снизить риск коронарной смерти или нефатального ИМ по сравнению со стандартным лечением. Поскольку пациенты с клиническими проявлениями ССЗ имеют наиболее высокий риск, то такие профилактические вмешательства, как изменение образа жизни и медикаментозная терапия, наиболее эффективны для снижения риска и экономически оправданы для вторичной профилактики повторных событий.
Например, изменение образа жизни и применение ЛП с доказанной эффективностью, включающих ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), статины и антигипертензивные ЛП, а также использование имплантируемых устройств могут предотвращать такие осложнения, как СН или жизнеугрожающие желудочковые аритмии.
Первичная профилактика может быть рассмотрена у бессимптомных лиц с наследственным семейным анамнезом раннего развития ССЗ, при наличии значительного повышения уровней одного или нескольких факторов риска или при умеренном повышении множественных факторов риска. Например, скрининг, проведенный в Дании, по диагностике аневризмы брюшного отдела аорты, заболеваний периферических артерий и АГ у мужчин в возрасте 65-74 лет привел к снижению смертности на 7% в последующие 4-5 лет.
Для первичной профилактики у ЗЛ пожилого возраста ацетилсалициловая кислота (Аспирин) не лучше плацебо — в этой группе он фактически ↓ выживаемость без инвалидизации и общую выживаемость без снижения риска ССЗ.
Даже при наличии СД или у пациентов с умеренным риском ССЗ любые преимущества с точки зрения предотвращения кардиоваскулярных осложнений в будущем нивелируются побочными эффектами ацетилсалициловой кислоты (Аспирин).
Современная парадигма первичной профилактики заключается в соответствии интенсивности профилактических мероприятий абсолютному риску у данного пациента. Изменения образа жизни (например, отказ от курения, снижение МТ, изменение рациона питания) рекомендуются всем, а медикаментозная терапия показана только тем, у кого абсолютные преимущества от применения ЛП могут превысить возможные побочные эффекты ЛП при условии экономической целесообразности.
Однако лечение, восстанавливающее оптимальные уровни факторов риска, не означает, что у получающего лечение лица будут очень низкие показатели заболеваемости, как у людей, которые поддерживали оптимальные уровни факторов риска в течение молодого и среднего возраста.
В результате все большее значение приобретает концепция примордиальной профилактики, которая в первую очередь направлена на предотвращение развития факторов риска. Примордиальная профилактика требует обратить особое внимание на ЗОЖ, который способен предотвратить развитие дислипидемии, СД и АГ, а также сосредоточиться на популяционных стратегиях, направленных на создание благоприятной среды для ЗОЖ.
Приложения для мобильных устройств могут помочь с самоконтролем, который, вероятно, имеет решающее значение для таких мероприятий.
е) Сердечно-сосудистое здоровье - новая парадигма. После десятилетий снижения показателей смертности от ССЗ и ОНМК в США новая цель состоит в том, чтобы способствовать укреплению сердечно-сосудистого здоровья у отдельных лиц и в популяции в целом, отслеживать состояние здоровья с течением времени и улучшать его с помощью согласованных действий.
Основой концепции сердечно-сосудистого здоровья является положение о том, что оптимальные уровни семи компонентов здорового поведения и факторов здоровья (см. табл. 1) ассоциированы с идеальным здоровьем ССС. Несмотря на то что около 40% взрослых американцев считают, что у них идеальное сердечно-сосудистое здоровье, <1% имеют идеальный уровень всех семи показателей, главным образом вследствие нерационального питания.
Лица, которые поддерживают хороший уровень сердечно-сосудистого здоровья с молодости и до среднего возраста, имеют чрезвычайно благоприятные результаты в среднем и пожилом возрасте, в том числе: заметное увеличение продолжительности жизни; лучшее качество жизни; существенно более низкую частоту ССЗ с летальным исходом и без него; снижение частоты других хронических заболеваний старшего возраста, включая рак, деменцию и венозные ТЭО; более низкий уровень субклинического атеросклероза (например, толщину комплекса интима-медиа сонной артерии, кальциноз КА); более высокий уровень когнитивных функций в среднем и пожилом возрасте и снижение затрат на МП.
Эти результаты наблюдаются во всех слоях населения, а также во всех возрастных группах и у лиц обоих полов.
Лица, которые ведут ЗОЖ с молодости и до среднего возраста, имеют гораздо больше шансов сохранить идеальное сердечно-сосудистое здоровье, чем те, кто этого не делает: 60% людей из первой группы по сравнению с 3% в последней сохраняют идеальные факторы здоровья ССС в среднем возрасте. Таким образом, укрепление здоровья ССС представляет собой основное изменение парадигмы и главное направление деятельности ОЗ.
Успехи, достигнутые в течение последних десятилетий при проведении обсервационных эпидемиологических исследований, способствуют совершенствованию наших представлений о маркерах риска ССЗ, а также о влиянии факторов кардиоваскулярного риска в период внутриутробного развития и в начале жизни на течение ССЗ в дальнейшем. Новые технологии, характеризующие воздействие факторов окружающей среды и образа жизни, физиологии, состояния здоровья и предшественников заболевания включают эпигенетику, протеомику, метаболомику и методы лучевой диагностики с высоким разрешением.
Благодаря этим методам эпидемиологические исследования позволили улучшить течение ССЗ на протяжении жизни у отдельных лиц и в популяциях, а также понять сложное взаимодействие генов и окружающей среды. Например, исследования генотипов лиц, имеющих наиболее низкий и наиболее высокий уровень ХС ЛПНП, привели к обнаружению определенного варианта полиморфизма гена пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9).
Такой вариант полиморфизма встречается редко, но специфические миссенс- и нонсенс-мутации у мужчин и женщин европеоидной расы и афроамериканцев связаны со значительно более низким уровнем ХС ЛПНП в течение всей жизни.
В свою очередь, у лиц с этим вариантом полиморфизма частота ИБС в среднем возрасте в течение 15 лет наблюдения на 47-88% ниже по сравнению с людьми без такого варианта полиморфизма. Исходя из этого, PCSK9 стал новой мишенью для терапевтического воздействия с целью снижения риска атеросклеротических ССЗ. Другие гены, например ген ангиопоэтин-подобного белка 3 (ANGPTL3), также могут вскоре стать мишенями для терапии.
ж) Будущее эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний. Вторым новым направлением эпидемиологических исследований стало изучение влияния вмешательств ООЗ и социальной политики на кардиоваскулярный риск в популяции. Например, исследования продемонстрировали заметное снижение числа госпитализаций по поводу острого ИМ вскоре после появления запретов на курение в различных помещениях.
Анализ данных многочисленных эпидемиологических исследований показал, что от 50 до 75% снижения показателей смертности от ИБС в западных странах может быть связано с благоприятными изменениями уровней факторов риска в популяции, несмотря на то что распространенность таких факторов кардиоваскулярного риска, как ожирение и СД, возросла.
Снижение смертности от ИБС на 25-50%, вероятно, связано с достижениями в области консервативного и хирургического лечения. Широкая распространенность ЭМК и доступность технологий портативных устройств открывают большие перспективы для будущих исследований в области сердечно-сосудистой эпидемиологии в более широких и четко определенных группах населения.
