Поэтапный подход к интерпретации ЭКГ гарантирует, что не будут пропущены никакие изменения (табл. 2).
а) Нормальная электрокардиограмма. На рис. 1 приведен пример нормальной ЭКГ. Отмечается синусовый ритм с частотой ~78 уд/мин и некоторой вариабельностью интервалов RR (синусовая аритмия). Интервал PR, продолжительность QRS и QTc в норме.
Рисунок 1. Нормальная электрокардиограмма. Частота сердечных сокращений 78 уд/мин с небольшой вариабельностью — синусовая аритмия. Электрическая ось сердца составляет +60°. Интервалы Pr, QRS и Q-Т составляют 140, 90 и 360 мс соответственно. Морфология, продолжительность и ось зубца Р в норме. Переходная зона находится в отведении V4. Патологических зубцов Q нет. Сегменты ST находятся на изоэлектрической линии, а зубцы Т конкордантны комплексам QRS
Комплекс QRS ближе всего к изоэлектрическому в отведении aVL, поэтому ось QRS будет перпендикулярна отведению aVL. Поскольку aVL указывает на -30°, ось QRS должна составлять —120° или +60°, но с учетом того, что комплекс QRS является положительным в отведениях I и II (большие зубцы R), ось QRS составляет +60°.
Переходная зона в грудных отведениях находится в обычном месте, в отведениях V3 или V4. Зубец Р двухфазный в отведении V1, а затем положительный в других грудных отведениях. В отведениях V5 и V6 регистрируются «перегородочные зубцы» q, отражающие не инфаркт боковой стенки, а нормальную раннюю деполяризацию МЖП. В нижних отведениях также видны крошечные зубцы q — вариант нормы.
б) Изменения на электрокардиограмме. ЭКГ изменения у пациентов с ИБС и с аритмиями рассматриваются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
1. Нарушения проводимости и отклонение электрической оси сердца. Патологические изменения специализированной проводящей системы (то есть системы Гиса-Пуркинье) вызывают замедление или отсутствие проводимости в определенной части этой системы (табл. 3 и рис. 2). Блокада передней или задней ветвей левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) не увеличивает длительность QRS> 120 мс.
Рисунок 2. Блокады ножек и ветвей пучка Гиса. А: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отмечается отклонение электрической оси сердца влево; электрическая ось сердца составляет —60°. Продолжительность QRS в норме, отмечается задержка нарастания зубца R в грудных отведениях (смещение переходной зоны влево). В отведениях I и aVL видны небольшие зубцы q, а в отведениях II, III и aVF — небольшие зубцы r. B: полная блокада правой ножки пучка Гиса. QRS расширен, с паттерном rsR' в отведении V, и широким терминальным зубцом S в отведении V6. Сегменты ST имеют нисходящий наклон, а зубцы Т дискордантны комплексу QRS в правых грудных отведениях. Электрическая ось сердца нормальная, присутствуют признаки нормальной активации перегородки (зубцы q в отведении V6). C: блокада правой ножки пучка Гиса и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. В дополнение к признакам блокады правой ножки пучка Гиса отмечается отклонение электрической оси сердца до -60°. D: Блокада задней ветви левой ножи пучка Гиса. Отмечается отклонение электрической оси сердца вправо (+120°). Длительность QRS в норме, отмечается замедленное нарастание зубца R в грудных отведениях. В отведениях I и aVL видны комплексы rS, а в нижних отведениях — крошечные зубцы q. E: полная блокада левой ножи пучка Гиса. QRS расширен, с широким зазубренным комплексом в отведениях I, aVL и левых грудных отведениях. В правых грудных отведениях видны маленькие зубцы r и широкие глубокие зубцы S. При блокаде левой ножи пучка Гиса электрическая ось сердца обычно нормальная или отклонена влево. Сегменты ST и зубцы Т дискордантны комплексу QRS во всех грудных отведениях
Неполная блокада ножки пучка Гиса приводит к изменениям QRS, морфологически сходным с БЛНПГ или БПНПГ, но продолжительность QRS составляет <0,12 с (120 мс). Задержка межжелудочковой проводимости обычно определяется как длительность QRS>0,11 с (110 мс). Когда длительность QRS составляет как минимум 0,12 с (120 мс), он часто имеет конфигурацию, характерную для полной блокады одной из ножек пучка Гиса.
Изолированная полная БЛНПГ у человека без явных заболеваний связана с двукратным повышением риска развития сердечно-сосудистых катастроф или смерти от сердечно-сосудистых причин. Следовательно, сам факт обнаружения полной БЛНПГ требует углубленного обследования для поиска возможного заболевания сердца. Для сравнения: полная БПНПГ обычно не связана с повышенным риском, хотя одно исследование показало, что вероятность смерти от сердечно-сосудистых причин у таких пациентов увеличивается на 30%.
2. Гипертрофия камер сердца. Для диагностики гипертрофии ЛЖ (рис. 3) и гипертрофии ПЖ предложено множество критериев. Все критерии гипертрофии ЛЖ имеют низкую чувствительность (в диапазоне от 30 до 50%), при довольно высокой специфичности (от 85 до 95%). Вольтажный критерий Cornell, разработанный на основе ЭхоКГ стандарта гипертрофии ЛЖ, подразумевает простое суммирование амплитуды зубца S в V3 и амплитуды зубца R в aVL; общий результат >2,0 мВ у женщин и 2,8 мВ у мужчин предполагает наличие гипертрофии ЛЖ.
Рисунок 3. Гипертрофия левого желудочка. Обратите внимание на большую амплитуду зубца S в правых грудных отведениях и зубца R в левых грудных отведениях. В левых грудных отведениях видны нарушения реполяризации, как и в отведениях от конечностей. Амплитуда зубца S в V3 (2,4 мВ) плюс амплитуда зубца R в aVL (1,0 мВ) в сумме составляют 3,4 мВ, что вполне удовлетворяет вольтажным критериям Cornell у этого 76-летнего мужчины с артериальной гипертензией. Также отмечается синусовая брадикардия (50 уд/мин)
Критерий Cornell во многих клинических ситуациях заменил более сложные критерии Romhilt-Estes, подразумевающие присвоение различных баллов для отдельных признаков гипертрофии ЛЖ: амплитуды QRS, нарушений реполяризации (паттерн «перегрузки»), отклонения электрической оси сердца влево и других ЭКГ-признаков. Гипертрофия ПЖ встречается гораздо реже, чем ЛЖ. ЭКГ-критерии для диагностики гипертрофии ПЖ имеют даже более низкую чувствительность (от 10 до 20%), чем для гипертрофии ЛЖ, при сходной высокой специфичности.
Критерий Sokolow-Lyon для гипертрофии ПЖ подразумевает суммирование амплитуды зубца R в V1 и амплитуды зубца S в отведении V5 или V6; сумма 1,05 мВ (10,5 мм) или более указывает на гипертрофию ПЖ.
3. Низкий вольтаж QRS. Низкий вольтаж QRS определяется как вольтаж <5 мм (0,5 мВ) во всех отведениях от конечностей или вольтаж <10 мм (1 мВ) во всех грудных отведениях. ДД причин низкого вольтажа QRS достаточно широк (табл. 4), и у многих пациентов этот феномен не находит клинически очевидного объяснения.
4. Нарушения реполяризации. Изменения сегмента ST, зубца Т или обоих элементов наблюдаются чрезвычайно часто (табл. 5). Зубцы Т могут быть однонаправленными с комплексом QRS (конкордантными) или разнонаправленными (дискордантными). Среди причин часто встречаются электролитные и другие метаболические нарушения, действие ЛС (в частности, дигоксина и антиаритмических препаратов) и вторичные изменения, вызванные гипертрофией ЛЖ, блокадой ветвей пучка Гиса или ЭКС.
Патологически протекающая деполяризация нередко вызывает аномальную реполяризацию.
Феномен ранней реполяризации, относительно распространенный вариант подъема сегмента ST, ранее считавшийся доброкачественным, чаще встречается у пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков по сравнению с контрольной группой и связан с повышением относительного риска смерти от кардиальных причин. Однако абсолютный риск внезапной смерти у практически здоровых людей с ранней реполяризацией остается довольно низким.
Неясно, является ли «синдром ранней реполяризации» отдельным аритмическим синдромом или предрасполагающим фактором у пациентов с другим аритмическим субстратом.
в) Подводные камни автоматизированной компьютерной интерпретации элекатрокардиограммы. Автоматические компьютерные интерпретации ЭКГ, как правило, точно рассчитывают ЧСС, оси и интервалы. В одном крупном исследовании у пациентов, которым выполняли ЭКГ на догоспитальном этапе, автоматическая интерпретация имела чувствительность и специфичность 92,8 и 98,7% соответственно для диагностики ИМ с подъемом сегмента ST.
Ложноположительные заключения были обусловлены в первую очередь артефактами и неишемическими причинами подъема сегмента ST; ложноотрицательные результаты были редкими и связаны главным образом с несовершенством алгоритма. Однако в исследовании, сравнивающем три автоматизированных алгоритма, сообщалось о гораздо более низкой чувствительности и специфичности. Компьютерные интерпретации ненадежны для диагностики нарушений ритма, что является очень слабым местом этих программ.
Пересмотр ЭКГ врачом, включающий и сравнение с предыдущими записями (при их наличии), остается обязательным правилом.
г) Электрокардиограмма у спортсменов. Длительные физические тренировки приводят к структурным, электрофизиологическим и вегетативным адаптивным изменениям, которые могут казаться патологическими при интерпретации ЭКГ без учета информации о пациенте. Среди наиболее важных изменений: ритмы, предполагающие гиперваготонию, феномен ранней реполяризации, увеличение размеров камер сердца (табл. 6 и рис. 4).
Рисунок 4. Спортивное сердце. Брадикардия, вариабельная морфология зубца Р, АВ-блокада второй степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха) и выскальзывающие узловые сокращения, — все это отражает гиперваготонию у этого худощавого 18-летнего спортсмена. Отмечается легкое отклонение электрической оси сердца вправо, что нередко встречается у подростков и молодых людей. В отведениях V2 и V3 видны глубокие зубцы S, хотя формальные вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка отсутствуют. Обратите внимание на «блокированные» синусовые зубцы Р после узловых комплексов; эти изменения не следует трактовать как патологические
Дифференциальная диагностика физиологической адаптации к спортивным нагрузкам и потенциально опасных для жизни отклонений от нормы может быть сложной и часто требует консультации специалиста. Синдром ранней реполяризации, часто наблюдаемый у спортсменов, не всегда означает риск опасных аритмий.
д) Электрокардиограмма при скрининге. Хотя кардиологи и врачи общей практики часто назначают регистрацию ЭКГ в покое или при физической нагрузке (то есть стресс тест с физической нагрузкой) взрослым лицам без симптомов, это, как выяснилось, не улучшает исходы. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям не рекомендует проводить скрининговые ЭКГ в покое или с физической нагрузкой у бессимптомных взрослых с низким риском развития ИБС.
Для бессимптомных взрослых с промежуточным или высоким риском имеющихся данных недостаточно для создания рекомендации. Американская коллегия кардиологов также не рекомендует проводить препроцедурный ЭКГ-скрининг у пациентов с низким риском и отсутствием симптомов. Польза ЭКГ скрининга у спортсменов перед участием в соревнованиях остается предметом споров.
В РФ ЭКГ в покое регистрируют всем взрослым лицам при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше — 1 раз в год.
е) Амбулаторная электрокардиограмма. Амбулаторная ЭКГ используется главным образом для исследования взаимосвязи таких симптомов, как сердцебиение и головокружение, с эпизодами аритмии. Амбулаторный мониторинг девиаций сегмента ST использовался для оценки коронарной ишемии в научных исследованиях, но не в клинике. В последние годы отмечается взрывное распространение приложений для измерения ЧСС и ЭКГ мониторинга на смартфонах.
Поскольку использование этих технологий для популяризации фитнеса представляется само собой разумеющимся, врачи стали наблюдать «самодиагностику» аритмий, как доброкачественных, так и более серьезных.
Видео зубцы ЭКГ в норме и нормальная электрокардиограмма
