Учет и документальное оформление состояния медицинского обслуживания в психотерапии
Для учета и документального оформления фактической ситуации в системе обслуживания с целью обеспечить его качество необходимо использовать в повседневной практике методы, апробированные в эпидемиологических исследованиях (Remschmidt, Walter, Esser et al.). Может также пригодиться документация, применяемая в детской и подростковой практике в различных, более или менее детализированных, вариантах (см. Remschmidt, Wienand).
Основная дилемма состоит здесь в том, что документация должна вводиться в возможно более точном и исчерпывающем виде, но в то же время быть экономичной и практичной. С помощью документального оформления фактической ситуации в системе обслуживания должны быть получены ответы на следующие вопросы:
а) кто осуществляет обслуживание и в каких условиях;
б) кому оказывается помощь и по каким показаниям;
в) каковы результаты обслуживания и
г) его качество?
В таблице ниже представлены аспекты, которые должны учитываться при анализе результатов обслуживания и документальном оформлении признаков, имеющих значение для оценки качества. Последний аспект (г) одновременно и наиболее важен, и наиболее сложен. Он описывает то, что понимается под качеством работы в узком смысле: как оценить результат деятельности в качественном аспекте (в отличие от количественного)?
Сейчас еще нет используемых в практической работе общепризнанных методов, которые помогали бы оценивать качество процесса и результатов обслуживания в этом узком смысле. Здесь мы сталкиваемся с противоречивыми концептуальными и методическими проблемами. Оценку эффективности лечения понимают в основном как оценку успеха терапии (это главный аспект качества результата). При этом исключается оценка качества самого терапевтического процесса (качества лечения).
Но даже при таком разграничении аспектов успеха оценка терапии представляется очень сложной: в некоторых документах успех терапии, касающийся динамики симптомов, общего развития и впечатлений семьи, оценивается терапевтом с помощью рейтинговых шкал. С таким подходом к оценке терапии связан целый ряд проблем (например, субъективные искажающие эффекты). Поэтому в области терапевтических оценочных исследований происходит возврат к иным (например, объективным) измерениям. Но последние чаще всего отличаются трудоемкостью (например, требуют многократных измерений) и поэтому для практики оказываются лишь ограниченно приемлемыми.
Исходя из этих концептуальных и методических проблем, Маттеят и Ремшмидт (Mattejat, Remschmidt) разработали предложения по изучению субъективных аспектов качества обслуживания. Предложенный ими опросник для оценки лечения (FBB) служит для учета мнений пациентов, родителей и терапевтов.
Этот опросник не рассчитан на какую-то определенную форму терапии и может применяться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Кроме того, его применение не требует много времени и усилий, поэтому он может использоваться в клинической практике при оценке психиатрического и психотерапевтического лечения детей, подростков и их семей.
Опросник FBB существует в трех версиях —- для терапевтов, для родителей и для пациентов. Факторный анализ полученных оценок терапии с позиций пациентов, родителей и терапевтов выявил различия между ними; соответственно различны и определения шкал. Но во всех оценочных группах идентифицируются два главных аспекта: успешность и приемлемость терапии. Аспект успеха терапии включает действенность и экономичность лечения, а аспект приемлемости — сотрудничество и отношения (между терапевтом и пациентом или родителями), осложнения в процессе терапии и общую удовлетворенность лечением.
Таким образом, в опроснике учитываются в равной степени аспекты качества терапевтического процесса и его результаты. В таблице приведены шкалы данного опросника и изучаемые с их помощью аспекты качества.
Опыт применения FBB показал, что этот опросник служит надежным средством для изучения субъективных аспектов качества лечения. Но оценки со стороны разных оценивающих групп совпадают относительно редко, т. е. лечение оценивается разными лицами по-разному5. Это означает, что необходимо изучать качество терапии с разных точек зрения, с учетом мнения как терапевта, так и пациента и его родителей и сравнивать их оценки друг с другом.
Применение FBB представляет собой первую и предварительную попытку системной оценки качества терапии, причем с вовлечением самих пациентов и их семей в процесс обеспечения качества обслуживания и его оценки. Можно ожидать, что в рамках обеспечения качества терапии этот разносторонний подход будет развиваться и дальше; при этом будут разрабатываться другие альтернативные или дополняющие методы, которые позволят лучше изучить качественные аспекты терапии детей, подростков и их семей.
