Результаты психотерапии детей и подростков - прогноз
По сравнению с психотерапией взрослых, которой посвящено очень много контролируемых исследований (например, Grawe et al. ссылаются на 897 работ), в области детской и подростковой психотерапии имеется еще большое отставание. Наиболее важны новые метааналитические исследования по этому вопросу (Casdey, Berman, Weisz et al., Kazdin, 1990; см. также обзор Heekerens).
Касди и Берман проанализировали 64 исследования по проблеме эффективности психотерапии детей (в основном моложе 13 лет). Эти исследования, опубликованные в период с 1952 по 2015 г., проводились с использованием контрольных групп, не получавших терапии. Изучались бихевиоральные и небихевиоральные методы терапии. Средняя сила эффекта составляла 0,71. Это значит, что дети, которым проводилась психотерапия, в среднем имели более благоприятные результаты, чем 76% детей контрольной группы.
Для бихевиоральных методов сила эффекта, рассчитанная авторами, составила 1,00, а для небихевиоральных методов — 0,40. Оказалось, однако, что измерения при бихевиоральных методах терапии часто имели сходство с терапевтическими процедурами. Это означает, что с детьми целенаправленно проводили тренинг тех навыков, которые оценивались после завершения терапии. При исключении таких исследований, где терапевтическая процедура была сходна с заключительным измерением эффекта, различия по силе эффекта между бихевиоральными и небихевиоральными методами уменьшились (показатели 0,55 и 0,34 соответственно).
Кроме того, авторы нашли, что полученные показатели силы эффекта зависят от применяемых методик, от источников информации (пациент, родители, терапевт и т.д.) и от выявленной симптоматики (например, наиболее благоприятными оказались показатели при синдромах страха или фобических симптомах). Слабая сторона метаанализа состоит в том, что большая часть анализируемых исследований основана на работе с «рекрутированными» пациентами и лишь незначительная часть (24%) опиралась на работу с пациентами, обращающимися за помощью в клиники. Это ставит под сомнение репрезентативность полученных результатов.
Вейс и др. (Weisz et al.) подвергли метаанализу 163 исследования по терапии детей и подростков от 4 до 18 лет (в период между 1970 и 2015 гг.). Они получили среднюю силу эффекта 0,79. Пролеченные дети имели в среднем 79-й перцентиль контрольной группы. Лишь в 6% случаев наблюдались негативные терапевтические эффекты. Бихевиоральные методы психотерапии (126 исследований; сила эффекта 0,88) достоверно отличались от небихевиоральных (27 исследований; сила эффекта 0,44).
Конечно, и здесь различия уменьшились после исключения тех работ, в которых измерение результатов имело сходство с лечебными процедурами. Только 3 исследования касались эффективности психодинамических методов и средняя эффективность при этих формах терапии была минимальной (0,01). Еще одним важным результатом оказалось то, что дети младше 12 лет демонстрировали более выраженное улучшение, чем подростки.
Каздин и др. (Kazdin et al.) сообщают о результатах метаанализа 108 терапевтических исследований детей от 4 до 18 лет, проведенных между 1970 и 2008 годами. Здесь тоже преобладали поведенческо-терапевтические и когнитивно-поведенческие методы. Авторы не сравнивали разные методы терапии. Они установили при всех формах терапии средний показатель силы эффекта, равный 0,88 (сравнивали лечебные группы с истинными контрольными группами, не получавшими лечения); при сравнении терапевтических групп с контрольными группами, получавшими плацебо, средний показатель силы эффекта составлял 0,77.
В двух работах (Hazelrigg et al., Markus et al.) был проведен специальный метаанализ, посвященный семейной терапии. Обе работы опираются примерно на 20 исследований, причем в 10 из них области исследования перекрываются, т.е. проводится аналогичный метаанализ. В первой из этих двух работ были получены умеренные показатели силы эффекта — 0,46 (при оценке семейных взаимодействий) и 0,50 (при оценке поведения детей), а во второй — более благоприятные показатели, в среднем около 0,70.
Описанные выше метааналитические исследования по психотерапии детей и подростков позволяют сделать следующие важнейшие выводы:
1. Общее количество работ в этой области, проанализированных с помощью метаанализа, значительно меньше, чем в области психотерапии взрослых. Менее 10% контролируемых психотерапевтических исследований касаются специально детской и подростковой психотерапии. Между тем результаты анализа психотерапии взрослых людей по многим причинам нельзя переносить на психотерапию детей и подростков; поэтому крайней необходимо расширение работ на эту тему.
2. Имеющиеся результаты ясно показывают, что психотерапия является эффективным методом лечения детей и подростков. Об этом свидетельствуют как сравнение с контрольными группами пациентов, не получавших психотерапевтического лечения, так и сравнение с неспецифическими методами терапии (плацебо-группами). Показатели силы эффекта сравнимы с соответствующими показателями терапии взрослых.
3. У детей младше 12 лет эффективность терапии выражена более отчетливо, чем у подростков. Кроме того, успех терапии зависит от многих других факторов, например от вида психического нарушения.
4. Отмечены четкие различия между разными формами терапии: бихевиоральные методы более успешны, чем небихевиоральные; клиент-центрированные и семейно-ориентированные формы терапии также дают лучшие результаты, чем психодинамически ориентированная терапия.
5. Однако эти различия требуют осторожной интерпретации, так как прежние работы связаны с большим числом методических проблем. В большинстве контролируемых исследований используются пациенты, специально «рекрутируемые» для решения поставленной задачи; поэтому получаются выборки, не репрезентативные для популяций, обращающихся за специализированной помощью. Кроме того, было показано, что не только способ оценки (содержательная сторона, источники информации или личность эксперта), но и теоретическая ориентация исследователей сами по себе оказывают существенное влияние на результаты (Shirk, Russel).
Число исследований по психотерапии детей и подростков еще недостаточно в изучении данной проблемы, однако заметен явный прогресс; некоторые важные моменты резюмированы ниже (см. также Reinecke).
1. Многие исследования показывают, что традиционные формы длительной психотерапии в общем менее эффективны, чем краткосрочные и фокусированные вмешательства (Rutter). Как и в отношении взрослых пациентов, в детской и подростковой психотерапии убедительнее всего доказана большая эффективность поведенческой терапии и когнитивно-поведенческих методов.
Насколько нам сейчас известно, эффективность других лечебных воздействий меньше; однако есть также указания на успешность клиент-центрированных и семейно-ориентированных методов; эмпирические данные относительно эффективности психодинамических методов недостаточно убедительны.
2. По сравнению с психотерапией взрослых активная роль терапевта при лечении психических расстройств и заболеваний в детском и подростковом возрасте — более действенный фактор, чем более сдержанная тактика.
3. Для результатов лечения важны также восприятие и установки пациента. По мнению Вейса (Weisz), шансы на успех терапии выше в тех случаях, когда у пациента растет убежденность в возможности преодоления своих проблем и когда он считает, что может внести свой вклад в их разрешение. Этот вывод опирается на опыт лечения детей от 8 до 12 лет.
4. Для детей и подростков, так же как и для взрослых, построение доверительных отношений с терапевтом, важнейший фактор, определяющий успешность терапии.
Для будущих психотерапевтических исследований прежде всего важно решение следующих задач.
• Развитие эффективных методов терапии экстраверсивных нарушений поведения и девиантного поведения. В этой области намного меньше успешных разработок, чем в лечении интроверсивных расстройств.
• Более активное исследование терапевтического процесса. Тщательного изучения требуют как взаимодействия между пациентом и терапевтом, так и отношения между родителями и ребенком (в рамках семейно-ориентированных методов).
• Изучение сравнительной эффективности различных методов психотерапии или различных психотерапевтических программ. Их оценка должна быть проведена прежде всего для того, чтобы получить эмпирически обоснованные дифференцированные показания для психотерапии.
• Важным направлением будущих исследований должно быть изучение эффективности комбинирования психотерапевтических методов с другими (например, медикаментозными) методами лечения.
