Исследование терапевтического процесса в психотерапии - терапевтических программ
Терапевтический процесс, т. е. постоянный обмен информацией между пациентом и терапевтом, давно уже признают одним из центральных факторов терапии. В аналитической психотерапии с самого начала в центре терапевтического процесса находились феномены переноса и контрпереноса.
В последние годы, после того как проводившееся десятки лет исследование конечных результатов психотерапии исчерпало себя, внимание было обращено на изучение самого психотерапевтического процесса. Основой такого подхода явилась убежденность в том, что психотерапевтические изменения могут быть наилучшим образом поняты в процессе их развития, а именно, «с одной стороны, через микроанализ динамических аспектов терапевтического процесса, далее через макро-контекстуальную валидизацию терапевтических процессов и, наконец, через интеграцию процессуального анализа с оценочными критериями эффективности психотерапии» (Bastine et al.).
На рисунке в виде простой схемы показана центральная роль терапевтического процесса в оценке психотерапии. Выделено пять сфер с характерными для них группами факторов. Это прежде всего методы терапии (например, поведенческая терапия, аналитическая психотерапия). Далее следует сфера пациент—расстройство—окружение; здесь речь идет о точных характеристиках пациента (например, личность, тип расстройства), а также о его семейном или прочем окружении.
Терапевтический процесс в рамках индивидуальной терапии охватывает интеракции между пациентом и терапевтом со всеми актуальными признаками (например, вербальный и невербальный информационный обмен). Вопрос об успехе или неудаче терапии подразумевает оценку эффективности метода как такового или сравнение его с другими методами. Все три актуальные для терапии группы факторов должны быть исследованы на основе определенных оценочных критериев.
Что касается взаимодействия между терапевтом и пациентом во время терапевтического процесса, то мы находимся, по крайней мере в области терапии детей и подростков, только на первых этапах исследования. В области психотерапии взрослых этой теме посвящено больше работ. Они показывают, что структура отношений между пациентом и терапевтом в начале лечения является важным прогностическим фактором (Mintz, Luborsky). Быстрое установление доверительных отношений между больным и терапевтом способствует успеху психотерапии.
Уже в ранних исследованиях Люборский и др. (Luborsky et al.) указывали на то, что сами по себе особенности пациента и терапевта недостаточны для прогноза: значительно важнее учитывать аспект взаимоотношений между ними. В этом смысле исследования, проведенные на взрослых пациентах, показывают, что между особенностями терапевтического процесса и результатами лечения имеются различия, зависящие от вида терапии; этим различиям в дальнейшем нужно уделять особое внимание и в психотерапии детей и подростков.
Оценка терапевтических программ в психотерапии
Под терапевтической программой понимают планомерную комбинацию различных лечебных мер (например, медикаментозная терапия + поведенческая терапия с пациентом + консультирование родителей в стационарных, амбулаторных или домашних условиях). Лечебный план содержит цели лечения, а также перечень мероприятий, необходимых для их достижения, и их временную последовательность. Лечебный план не должен быть застывшей схемой; обычно его модифицируют в соответствии с результатами терапевтического процесса. Разумеется, все вносимые изменения строго протоколируют (Eisert).
Со скудостью исследований, посвященных анализу психотерапевтического процесса, заметно контрастирует наличие целого ряда работ по оценке эффективности терапевтических программ, в том числе в области детской и подростковой психотерапии, иногда с весьма позитивными результатами. Такую оценку можно проиллюстрировать тремя примерами: два из них касаются применения терапевтических программ при лечении определенных расстройств, а в третьем случае проводилось сравнение нескольких методов терапии.
Терапевтические программы при гиперкинетическом синдроме
Многочисленные исследования по лечению гиперкинетического синдрома у детей однозначно свидетельствуют о превосходстве так называемых мультимодальных терапевтических программ над применением отдельных методов (например, игровой, медикаментозной или поведенческой терапии).
В таких программах, как правило, могут комбинироваться следующие мероприятия: структурированная помощь в повседневной жизни (выработка практических навыков, обучение правилам поведения), директивные методы, ориентированные на пациента (медикаментозная терапия стимуляторами, программы поведенческой терапии, трудотерапия, методы канализации моторики), и меры, касающиеся окружения (консультирование родителей, школьных педагогов и других взрослых, находящихся в контакте с больным ребенком). Судя по результатам проведенных исследований, такие терапевтические программы явно превосходят по эффективности все методы, применяемые по отдельности. Стимуляторы в зависимости от дозировок влияют как на психомоторную сферу, так и на когнитивные параметры и социально-адаптивное поведение.
При лечении стимуляторами наблюдалось улучшение внимания, определяемое по уровню бдительности и по времени реакции, а также существенное улучшение взаимоотношений между матерью и ребенком (Mash, Johnson, Barkley). Эти результаты были многократно подтверждены. Благодаря смягчению форм поведения, нарушающих спокойствие всей семьи, у родителей появляются новые силы, им нередко удается восстановить естественные взаимоотношения с ребенком.
Терапевтические программы при шизофрении у подростков
Для этой группы пациентов тоже имеются хорошо зарекомендовавшие себя поддерживающие программы — определенные комбинации нейролептической и трудовой терапии с активным подключением семьи к лечебным мероприятиям. Для подростков и юношей, страдающих шизофренией, чрезвычайно эффективными оказались программы, представляющие собой сочетание медикаментозной (нейролептики) и семейной терапии (King, Goldstein, Martin, Remschmidt, Martin). Комбинация этих методов имеет два важных преимущества: структурированная семейная программа помогает пациенту избавиться от враждебных эмоций, а нейролептическая терапия «отгораживает» больного от навязчивых мыслей.
В случае шизофрении большая эффективность комбинированной программы по сравнению с изолированными методами воздействия (например, психотерапией или нейролептической медикацией) очевидна.
Эффективность терапевтических программ в зависимости от условий их применения
Как показывает клинический опыт, различные условия проведения терапии существенно влияют на ее успех. Целью одного из наших собственных исследований (Remschmidt, Schmidt) был сравнительный анализ результатов стационарного, полустационарного и амбулаторного лечения детей и подростков с разными психиатрическими диагнозами. С этой целью выбранные по строго определенным критериям 109 пациенток и пациентов двух клиник были случайным образом распределены по трем модальностям терапии.
Эти пациенты составили приблизительно 10—15% общей популяции больных, получавших помощь в обеих клиниках. В трех лечебных модальностях применялись принципиально одинаковые методы, адаптированные к соответствующим условиям.
Методы лечения зависели в первую очередь от диагноза. При относительно специфичных или моносимптомных заболеваниях первое место занимали различные формы поведенческой терапии, а при сложной клинической картине соответствующим был и набор применяемых воздействий (например, с включением глубинно-ориентированных методов или методов семейной терапии). Течение психотерапевтического процесса соответствовало как многофакторной обусловленности психических заболеваний у детей и подростков, так и обычному для сегодняшнего дня многомерному терапевтическому подходу. Сравнительная оценка программ показала следующее (Remschmidt, Schmidt).
• В отношении эффективности терапии не было установлено существенных различий между тремя лечебными модальностями, хотя успех в целом в разных диагностических группах был различным. Как и ожидалось, при невротических и эмоциональных расстройствах успешность терапии была относительно высокой (при всех модальностях терапии), в то время как при нарушениях социального поведения результаты были значительно хуже.
• В отношении продолжительности терапии значительных различий между тремя модальностями также не наблюдалось.
Таким образом, исследование показало, что для небольшой группы тщательно отобранных пациентов лечение в дневном стационаре или на дому можно рассматривать как равноценные альтернативы стационарной терапии. Практически это означает, что 10—15% пациентов, которых обычно госпитализируют, могут так же успешно лечиться в условиях дневного стационара или амбулаторно, а это, кроме всего прочего, может существенно удешевить лечение. Конечно, такой подход требует очень тщательного отбора пациентов (см.Remschmidt et al.).
