Простой перенос терапевтических концепций, используемых в лечении анорексии, на булимические расстройства недостаточен. Булимию пробовали лечить разными методами, но ни один из них пока нельзя признать особо эффективным. Применяли поведенческую терапию, различные методы групповой терапии, включая группы самопомощи, психоаналитическую терапию, гипноз, а также особые многоплановые методики.
Терапия имеет две главные точки приложения: это, во-первых, нормализация пищевого поведения, и, во-вторых, проработка индивидуальных проблем пациентки. В основе лечебных мероприятий лежит терапевтически-ориентированная диагностика.
Особое значение придается диагностике пищевого поведения и его функциональному анализу, а также особенностям восприятия пациентки и анализу иных возможных дефицитов. Кроме того, уделяется внимание особым способностям, которые могут быть использованы для преодоления имеющихся расстройств.
Большинство пациенток слишком мало знают о своем заболевании, его последствиях и возможностях терапии. Они должны быть проинформированы (уже в диагностической фазе!) о нормальном пищевом поведении, о последствиях булимии, о прогнозе, длительности и границах терапевтических мероприятий, а также о возможностях самопомощи и групп взаимной поддержки.
Вопросы питания нужно детально, открыто и прямо обсуждать с пациенткой. Эта беседа должна затрагивать постоянно испытываемые пациенткой чувства вины и стыда. Необходима коррекция дисфункциональных идей (вроде мыслей о том, что регулярный прием пищи во время обеда неизбежно приводит к полноте) и разъяснение взаимосвязи между диетой и приступами переедания. Часто бывает утрачена способность воспринимать интероцептивные ощущения голода и насыщения и питаться в соответствии с ними.
На основе тщательного анализа имеющихся у пациентки проблем должен быть разработан индивидуальный психотерапевтический план для нормализации пищевого поведения. Его основные аспекты отражены на рисунке
Необходимо ознакомить пациентку с основными правилами нормального пищевого поведения: пищу нужно принимать регулярно в определенное время по возможности с меньшими интервалами; питание должно быть сбалансированным, следует избегать употребления больших количеств жидкости, так как это создает ложное ощущение сытости и облегчает рвоту (Herpertz-Dahlmann). Могут быть полезными обеды в обществе. Важно еще обращать внимание на скорость приема пищи: есть нужно не слишком быстро и не слишком медленно (Fichter).
Следующим шагом должно быть выявление факторов, провоцирующих и поддерживающих симптоматику. С помощью «протокола» можно установить особенности пищевого поведения как фактора, вызывающего приступы переедания, и проработать в процессе терапии альтернативные способы поведения и стратегии его изменения.
При проведении терапии симптом-центрированные методики должны комбинироваться с психотерапевтическими мероприятиями для улучшения эмоциональных и психосоциальных способностей пациентки.
В зависимости от точки приложения лечебных воздействий могут применяться методики разговорной терапии, поведенческой терапии, а также когнитивно-поведенческие психотерапевтические методы, последние особенно с целью изменения дисфункциональных и иррациональных мыслей, убеждений и ценностей.
При проработке такого рода мыслей и установок приходится сталкиваться с убеждениями вроде следующего: «Только при стройном телосложении я буду иметь успех и приниматься другими; если же я буду совсем худой или толстой, меня не будут ценить, я не буду иметь успеха и останусь одинокой» (Fichter). При когнитивной терапии речь идет о том, чтобы ставить под сомнение эти иррациональные установки, приводящие к устойчиво заниженной самооценке, и противопоставлять им реальные ценности. Переживание собственной ценности должно быть отделено от темы «внешность и фигура».
Психотерапевтические мероприятия для улучшения психосоциальной компетентности:
• Идентификация конфликтов (например, в семье, в партнерских отношениях, на работе)
• Раннее распознавание ситуаций перегрузки
• Восприятие собственных чувств и чувств окружающих
• Выражение чувств
• Уменьшение дисфункциональных мыслей и установок (мышления по типу «всё или ничего», катастрофического мышления, депрессивного стиля мыслей)
• Восприятие собственных позитивных свойств
• Устранение иррациональных страхов
• Тренинг социальных умений
• Тренинг уверенности в себе
• Упражнения на преодоление конфликтов
• Тренинг коммуникативных навыков (например, умения слушать, говорить, делать комплименты)
Методы:
• Когнитивное переструктурирование
• Ролевые игры и групповые упражнения
• Семейная терапия и терапия пар
Если с помощью описанных методов за три месяца терапии не удается добиться отчетливого уменьшения частоты приступов булимии, встает вопрос о стационарном лечении.
Стационарное лечение имеет то преимущество, что позволяет с помощью постороннего контроля прервать булимический порочный круг и выработать новые способы поведения. Кроме того, оно дает возможность комбинировать методы психотерапии, имеющие разную теоретическую ориентацию, например поведенческую терапию, телесно-ориентированные методики, семейную терапию, поддерживающие мероприятия и методы, вскрывающие конфликты.
Показания к стационарной терапии нервной булимии (по Fichter, Vanderlinden et al.):
• Плохая физическая конституция
• Безуспешные попытки амбулаторного лечения
• Отсутствие амбулаторной помощи
• Тяжелое нарушение пищевого поведения
• Аномальное пищевое поведение не может быть прервано в привычной обстановке
• Сложности в семье или партнерстве
• Дополнительная зависимость от медикаментов, алкоголя или наркотиков
• Дополнительные психические заболевания
• Экстремальная социальная изоляция
• Опасность суицида
• Многосимптомная нервная булимия
Ни в коем случае нельзя игнорировать участие семьи в терапии подростков. У родителей отмечается выраженное чувство вины перед детьми с нарушениями пищевого поведения, проявляющееся в защитном отказе от терапевтических мероприятий, и это необходимо обсудить уже в начале лечения (Herpertz-Dahlmann). Проработка значимых эмоциональных процессов приводит к разгрузке и устранению напряжения в семье.
