Наряду с поведенческой терапией должна проводиться индивидуальная психотерапия. В литературе описан широкий спектр психотерапевтических методов — от психоаналитических до когнитивно-поведенческой терапии. В старшем подростковом возрасте особенно показана психодинамическая терапия, которая ставит в центр терапевтических бесед актуальные конфликты этого периода жизни, рассматриваемые с позиций биографии и семейной истории пациентки.
Цель терапии чаще всего — устранить чувство собственной неполноценности пациентки, повысить самооценку, научить обсуждать возникающие в семье конфликты. Дальнейшими проблемами могут быть проработка повышенного стремления к достижениям, приводящая к ограничениям в иных, не связанных с достижением успеха областях, к неспособности рассматривать отношения иначе, чем с точки зрения соперничества, и к выраженным перфекциоиистским установкам, оттесняющим все другие сферы жизни. Наблюдаются разного рода выраженные страхи, относящиеся к сексуальной сфере, а также трудности в принятии женской роли.
Чувство собственной неспособности и недостаточности приводит к тому, что автономия и идентичность могут быть выражены лишь с помощью ригидности и контроля за собственным телом. В процессе психодинамически ориентированной терапии пытаются совместно с пациенткой понять путь возникновения болезненных представлений, проанализировать их функцию в клинике заболевания и разработать альтернативный образ мышления и поведения. Следует учитывать, что способность к ретроспективному наблюдению вначале ограничена особенностями подросткового периода.
Терапия безусловно должна быть сосредоточена на актуальных проблемах пациентки; точкой приложения является не «взгляд в зеркало прошлого», а скорее преодоление трудностей и открытие перед пациенткой реальных путей дальнейшего развития.
Когнитивные модели психотерапии нервной анорексии
Часто в процессе развития анорексии возникают резко выраженные, с трудом корригируемые дисфункциональные мысли и убеждения, требующие целенаправленного воздействия. Когнитивные методы психотерапии оправдали себя при выраженных тенденциях к хроническому течению болезни; однако они применимы и при кратковременной терапии.
В центре когнитивной терапии находится воздействие на дисфункциональные идеи, касающиеся внешности, питания и веса. Ее методы подходят также для лечения заниженной самооценки, чувства неполноценности, а также дефицитарного восприятия себя (Steinhausen).
С точки зрения поведенческого анализа симптомы анорексии поддерживаются и усиливаются когнитивными механизмами: снижение веса в результате голодания означает когнитивное закрепление этого поведения, так как убеждает пациентку в эффективности своего поведения и в собственной самостоятельности и компетентности. Вопрос одной из пациенток: «Что же мне останется, если я откажусь от голодания?» — ставит эту проблему в центр внимания. Важная точка приложения терапии — нарушенная самоконцепция страдающих анорексией. Избыток негативных установок на уровне эмоций, представлений о самих себе и о собственных возможностях встречается регулярно и также как и при депрессиях вполне поддается воздействию когнитивной терапии (Beck).
Когнитивная терапия в данном случае преследует следующие цели (Steinhausen): пациентка должна научиться регистрировать свои собственные мысли и сделать более четким их восприятие. Она должна осознавать соотношения между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления.
Поясняющий пример психотерапии нервной анорексии
Многие пациентки с анорексией говорят: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее». Это утверждение проверяется в терапевтической беседе. Ставятся такие вопросы.
• Действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными?
• Идет ли при этом речь о линейной зависимости — чем меньше вес человека, тем он привлекательнее?
• Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды?
• Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении?
Такая беседа заставляет пациентку задуматься о проблеме идеала худобы, о правильном восприятии своего тела, о женской роли и значении физической привлекательности.
Меры, касающиеся семьи при нервной анорексии
Воздействия на семью и окружение относятся к стандартному репертуару методик, используемых при лечении почти каждой пациентки с нервной анорексией. Конечно, объяснение этой болезни исключительно как симптома облигатной семейной дисфункции оказалось недостаточным (Vandereycken, Kog, Vandereycken). Мероприятия, направленные на пациентку, по времени и по содержанию должны быть согласованы с вмешательствами, направленными на семью и окружение. Представление о процессе терапии дает рисунок.
Параллельно с диагностикой, ориентированной на пациентку, с самого начала проводится одновременно семейная диагностика. Основой для дальнейшей работы, ориентированной на семью, служит подробное информирование родителей относительно сущности заболевания и запланированных этапов терапии, как это представлено на рисунке. Дальнейшая семейная терапия имеет два основных аспекта: в первую очередь применяются структурированные психообразовательные методики с акцентом на обращении членов семьи друг с другом и с пациенткой. Здесь точкой приложения и предметом обсуждения становятся сведения о семье, полученные во время этой фазы стационарного лечения.
Эта терапевтическая фаза переходит в семейную терапию, «ориентированную на отношения». Ее задача — выяснение конфликтов между пациенткой и родителями. Здесь могут быть использованы данные, полученные при индивидуальной терапии. Таким образом, индивидуальная и семейная терапия тесно связаны друг с другом. В фазе амбулаторного наблюдения такая динамика терапии сохраняется, т. е. по возможности проводится один сеанс разговорной психотерапии в неделю, одна семейная сессия в месяц.
Имеется очень мало контролируемых исследований, эмпирически доказывающих эффективность семейной терапии при нервной анорексии. Рассел с соавт. (Russell et al.) отмечают, что семейная терапия особенно действенна при лечении юных пациенток, у которых заболевание еще не перешло в хроническую форму. Семейная терапия как единственный метод лечения показана лишь молодым пациенткам, заболевшим сравнительно недавно. Предпосылки для этого — отсутствие тяжелых семейных аномалий и настрой родителей на сотрудничество в процессе лечения (Hall).
Однако подключение семьи — даже если семейная терапия не избрана в качестве главного метода — обязательно при лечении каждой больной с анорексией и имеет столь же большое значение, как и воздействия, ориентированные на пациента. Методы, ориентированные на семью, при лечении анорексии содержат элементы консультирования, структурирования среды и выяснения отношений между членами семьи.
