Корректировка веса и питания при нервной анорексии
Пациентки с анорексией всегда прекрасно справляются с подсчетом калорий в пище, однако их представления о том, каким должен быть рацион питания, как правило, совершенно неверные. Большинство из них полагает, например, что жиры и углеводы должны быть полностью исключены из диеты. Поэтому в начале терапии требуются разъяснения и консультации по вопросам сбалансированного здорового питания. Чрезвычайно важно убедить пациентку в необходимости приема разнообразной пищи.
В стационарных условиях желательно провести вначале наблюдение в течение 1-3 дней, чтобы изучить пищевые привычки пациентки. При выраженной кахексии рекомендуется кормление через зонд; эта процедура, как правило, быстро улучшает состояние.
Пример корректировки веса и питания при нервной анорексии
Пациентка 17 лет ростом 178 см и весом 36 кг при поступлении в стационар сообщила, что в последние недели она совсем перестала спать. Ее беспокоили навязчивые мысли о том, что на следующий день она должна будет съесть половину яблока или целое яблоко и одну или две столовые ложки йогурта (дневной рацион!). Эти мысли приводили к тяжелым расстройствам сна. Пациентке проводилось кормление через зонд, и по мере прибавки в весе нарушения сна и навязчивые мысли исчезли.
Прибавление в весе должно происходить постепенно, но не слишком быстро. Чересчур быстрая прибавка в весе прогностически неблагоприятна и затрудняет проработку и нормализацию восприятия собственного тела (Remschmidt et al.).
На рисунке представлена динамика веса тела (BMI) при стационарном лечении продолжительностью 12 нед. Пациентка V. дала при этом быструю прибавку в весе. Однако катамнестическое исследование (спустя 3 мес после выписки) показало, что у пациентки Y., у которой вес увеличивался постепенно, успех терапии был существенно стабильнее. У пациентки V., напротив, наблюдалась новая, критическая потеря веса.
Из этих наблюдений (Remschmidt et al.) можно сделать вывод, что в процессе стационарного лечения нужно стремиться к оптимальной, желаемой прибавке веса, что наряду с другими факторами имеет важное значение для прогноза.
Большинство пациенток нуждаются в подробных указаниях относительно количеств пищи, времени и продолжительности ее приема, желательно в форме плана питания.
Согласно плану, прием пиши происходит 6 раз в день. Благодаря этому порции не слишком велики и переносятся пациентками нормально. Количество потребляемых калорий ориентируется на прибавку в весе; соответственно этой прибавке планируется повышение активности.
В первой фазе лечения хорошо зарекомендовали себя оперантные методы, направленные в первую очередь на повышение веса. Оперантному обусловливанию подвергаются как особенности приема пищи, так и прибавка веса. Практически эффективным оказалось оперантное подкрепление прибавки в весе. Подкрепление прибавки в весе имеет ряд преимуществ (Steinhausen): пациентки могут взять на себя ответственность и самостоятельно принимать решения относительно пищевого поведения; уменьшается вероятность типичной борьбы между персоналом или родителями и пациентками по поводу пищевого поведения; подкрепляющий критерий может точно и относительно независимо контролироваться в определенных временных интервалах.
На практике с пациенткой согласовывается поведенческий план, вытекающий из депривации подкреплений в условиях больницы; достигая определенной прибавки в весе, пациентка получает дополнительные привилегии, которые действуют как позитивное подкрепление.
Оперантное подкрепление веса как цели поведенческой терапии таит в себе опасность манипуляции со стороны пациентки. Обычные способы такой манипуляции — питье воды или прием больших количеств пищи перед измерением веса (вплоть до опасности спровоцировать булимическую атаку). Перед окончанием терапии подкрепление должно постепенно исключаться.
Лечение планируют таким образом, чтобы пациентка мало-помалу усиливала собственный контроль за приемом пищи и добивалась желаемого поведения сначала в условиях стационара, а затем и в домашних условиях. Путем удлинения лечебных отпусков можно проверять устойчивость этого поведения.
Наряду с поведенческой терапией психотерапевтические мероприятия в первой фазе лечения включают установление поддерживающего, эмпатического контакта. Но проблемы и конфликты непосредственно пока не обсуждаются, так как многие пациентки в состоянии экстремального дефицита веса еще не могут принять психотерапевтические предложения; это обусловлено когнитивными изменениями, вызванными голоданием и кахексией.
