Пример психотерапии алкогольной зависимости у подростка
Пациентка 17 лет обратилась за помощью в наркологичесую консультацию по собственной инициативе, вопреки желанию родителей, и была направлена на стационарное лечение в клинику детской и подростковой психиатрии. Дед по отцовской линии был алкоголиком, совершил суицид через повешение. У отца отмечалось эксцессивное злоупотребление алкоголем.
За три года до поступления в стационар проводилось лечение по поводу нервной анорексии с выраженными истероидными и инфантильными формами поведения (интерес к детским игрушкам, стремление в возрасте 14 лет находиться в детском манеже, страх темноты). Госпитализация в тот период была связана с подозрением на физическое насилие со стороны родного отца. Выписка из стационара последовала по желанию родителей вопреки рекомендациям врачей. Пациентке удалось закончить школу с хорошими отметками и поступить на курсы продавщиц.
Спецальный наркологический анамнез показал, что пациентке уже на 4-м году жизни мать давала выпить пива в качестве «снотворного». Начиная с 8 лет отмечался нерегулярный прием пива, вина и ликеров. С 16 лет начался регулярный прием алкоголя тайком уже в утренние часы. В последнее время девушка употребляла в день до 2 л пива, иногда в смеси с другими алкогольными напитками. Родители отрицали злоупотребление алкоголем у дочери.
С одной стороны, они уверяли, что были в неведении относительно такой проблемы у дочери; однако с другой — мать рассказала, что она знала о посещении наркологической консультации и регулярно обыскивала сумку дочери в поисках бутылочек от спиртного. Пациентка сообщила, что вначале она употребляла алкоголь как лекарство, чтобы «лечиться» от страха неудачи, депрессивного настроения и, наконец, от развившегося синдрома отмены. В последние недели перед поступлением в стационар алкоголь «как лекарство» уже не помогал.
В период абстиненции у пациентки отмечались дрожь, боли в желудке, беспокойство, страх и депрессия вплоть до суицидальных мыслей. При поступлении в стационар она отрицала появление галлюцинаций, но подтверждала желание воздерживаться от алкоголя.
Другие сопутствующие расстройства. Пациентка страдала страхом оказаться несостоятельной в профессиональной деятельности и в процессе обучения жаловалась на плохой сон и мучающие ее по ночам кошмары. Отмечалась выраженная булимия. За исключением контактов с единственной подругой, она жила в социальной изоляции, общаясь только с семьей. Периодически отмечалось депрессивное состояние с суицидальными мыслями.
Терапия и течение зависимости от алкоголя у подростка
После поступления в стационар — закрепление воздержания от алкоголя. На 3-й день после поступления пациентка попыталась тайком за занавеской в палате выпить бутылочку коньяка, которую она прятала под матрацем, чтобы устранить симптомы абстиненции. У нее выявилась отчетливая симптоматика синдрома отмены: тремор, дрожь в теле, акроцианоз, тахикардия, сильное беспокойство и тревога, сильные головокружения, боли в желудке, нарушение аппетита, мучительное и непреодолимое влечение к алкоголю. Лечение дистраневрином в течение 5 дней.
Вначале проводилась ежедневная индивидуальная и групповая терапия. Вскоре стали применять лечебную гимнастику с упражнениями на познание возможностей собственного тела. В первое время активность ограничивалась рамками стационара, а контакты с родителями — одним часом в неделю. Это делалось по настоятельному желанию пациентки, которая испытывала ненависть к родителям и боялась, что они заберут ее из стационара.
В этом случае она угрожала суицидом. При проведении семейных бесед выявились нарастающие конфликты между родителями и пациенткой, которые отрицательно сказывались на ее эмоциональном состоянии в течение всего дня. В связи с этим семейные беседы были прерваны. Родители, особенно мать, отрицали аддиктивное поведение дочери, но вместе с тем говорили о ее черствости и неблагодарности.
Очень трудно было получить согласие родителей на длительное стационарное лечение дочери в клинике детской и подростковой психиатрии. Дочь угрожала суицидом в случае выписки ее из стационара.
На первом плане в индивидуальных психотерапевтических беседах были ежедневные дневниковые записи пациентки. При этом обсуждались агрессивные и садистические импульсы, направленные прежде всего против близких лиц. В процессе индивидуальной терапии после укрепления терапевтических отношений удалось получить «признание» пациентки в том, что при алкогольном галлюцинозе она слышала в голове диалог «двух духов», которые были ее доверенными лицами и советчиками. Эти духи запрещали ей под угрозой наказания сообщать сведения о себе. В дальнейшем обсуждались симптомы нарушения пищевого поведения, тревога и страхи перед социальными контактами, чувство вины и проблемы самооценки.
Пациентка стала выходить из отделения вначале в сопровождении обслуживающего персонала, потом с другими пациентами и, наконец, самостоятельно без рецидива употребления алкоголя. Во время двухмесячного пребывания в стационаре, однако, отчетливо выявилась опасность рецидива при психических перегрузках и сохраняющейся психической зависимости.
В течение нескольких недель, несмотря на первоначально сильные социальные страхи, в процессе контактов сформировалось толерантное отношение к другим пациенткам. Дружба с одной из них продолжалась и спустя месяцы после выписки. Эти отношения явно улучшили самооценку и привели к положительному сдвигу в настроении.
Терапевтический план, разработанный вместе с пациенткой к моменту выписки, предполагал двухэтапное поддерживающее лечение: сначала перевод во взрослое психиатрическое отделение, которое больше соответствовало ее возрасту, а затем дальнейшая реабилитация в рамках терапевтического общежития для женщин. Было заключено соглашение с работодателем о том, что она сможет и дальше обучаться по специальности продавщицы на прежнем месте. Пациентка поддерживала связь с наркологической консультацией и в рамках этой службы продолжала контакты с одной из прежних пациенток, прекратившей употребление алкоголя.
Катамнез зависимости от алкоголя у подростка
В результате вмешательства родителей при продолжении поддерживающей терапии не удалось прямо перевести пациентку из взрослой психиатрической клиники в терапевтический интернат. В семейных условиях сразу возник рецидив. Через три месяца пациентка вновь обратилась в консультацию, и с ней проводились еженедельные терапевтические беседы. Больной удалось добиться помещения в терапевтический интернат. Перед поступлением туда она несколько недель проводила в стационаре по поводу развития симптоматики делирия на фоне рецидива.
После выписки из интерната больная полностью воздерживалась от алкоголя и продолжила обучение на курсах. К моменту завершения катамнестического наблюдения еще отмечались выраженные проявления булимии и фазные депрессивные состояния с суицидальными мыслями. Наличие галлюцинаций пациентка отрицала. Отношения с семьей были прерваны; у нее появился друг, и она поддерживала социальные контакты внутри интерната.
