Комбинации различных психотерапевтических методов в терапии детей и подростков
Под комбинированным лечением мы понимаем совместное применение различных методов психотерапии или сочетание психотерапевтических методов с иными, непсихотерапевтическими.
Так же как и при использовании изолированных методов психотерапии, при выборе их комбинаций надо исходить из особенностей метода, который собираются применить, расстройства, подлежащего коррекции и формы организации лечения. Можно еще раз обратиться к рисунку ниже, где эти три аспекта представлены как три грани куба, расположенные под прямыми углами друг к другу.
В принципе можно комбинировать как методы (например, имагинативные методы с психоанализом или поведенческую терапию с семейной), так и организационные формы терапии. Например, можно успешно сочетать амбулаторное лечение с лечением на дому (как продолжением первого), так же как при стационарном лечении оправдало себя сочетание индивидуальной, групповой и семейной терапии.
Разумеется, и при изолированных нарушениях возможно успешное комбинирование различных психотерапевтических методов, к чему мы еще вернемся в дальнейшем.
Естественно, при сочетанной психотерапии методы не должны противоречить друг другу в плане целевых установок и способов проведения. Они должны быть направлены на общую цель и быть совместимыми по способам осуществления. Например, сильно структурированные методы типа оперантного обусловливания несовместимы с принципом «laissez-faire» — вседозволенностью, с предоставлением права вести себя как угодно.
В этом случае целевые установки обоих психотерапевтических методов существенно противоречили бы друг другу. В первом случае основой метода является строгий режим, цель которого — устранение определенных форм поведения и замена их другими; во втором же случае предполагается, что ребенок сам, в известной мере благодаря собственному творческому поиску, может выработать способы поведения, которые помогут ему преодолеть расстройство.
Хотя в каждом случае терапевт имеет достаточно широкие возможности комбинирования различных психотерапевтических методов, в практической работе необходимо все же следовать оправдавшим себя принципам:
1. Комбинированные методы должны пройти клиническую апробацию и получить оценку в научных работах. Клиническая апробация проводится часто, но в области оценки эффективности детской и подростковой психотерапии исследований явно недостаточно. Поэтому не всегда есть возможность опираться на методы, уже признанные успешными.
2. Комбинированные методы психотерапии должны быть совместимы с терапевтическими целями при данных нарушениях.
3. Комбинированные методы должны быть интегрированы в общую концепцию и не должны противоречить ей, даже в деталях.
4. Они должны соответствовать возрасту и состоянию развития пациента.
5. Они должны быть осуществимы в имеющихся условиях.
6. Должно быть гарантировано сотрудничество пациента и его окружения (родителей, детского сада, школы).
На практике сочетание различных психотерапевтических методов оказалось оправданным. Ниже будет приведено лишь несколько примеров.
Индивидуальная психотерапия, групповая и семейная терапия
Эта комбинация очень эффективна в стационарных и полустационарных условиях, где 24- или 8-часовое пребывание пациента в условиях лечебного учреждения предоставляет значительные возможности для интенсивного воздействия.
В зависимости от характера нарушений и фазы лечения удельный вес трех методов терапии может быть различным. Это можно проиллюстрировать двумя примерами.
1. Гиперкинетический синдром. При этом расстройстве мы проводим — наряду с медикаментозным лечением — индивидуально структурированную поведенческую терапию, которая состоит из обучающих программ и тренинга методом самоинструкций. Оба метода начинают осуществляться в процессе индивидуальной терапии. На следующем этапе она дополняется групповой терапией с посещением школы и занятиями в маленьких группах, во время которых может быть апробирована программа самоинструктажа, разученная ранее.
С момента начала лечения параллельно проводится консультирование родителей, не являющееся семейной терапией. Перед выпиской ребенка из круглосуточного или дневного стационара эта форма семейного консультирования становится более интенсивной, чтобы сделать возможным успешное продолжение лечения дома. Позднее этому может способствовать посещение пациентов на дому или даже лечение на дому.
2. Нервная анорексия. При нервной анорексии также вначале проводится индивидуальное лечение, причем с семьей поддерживается тесный контакт. Как только пациент достаточно прибавит в весе и сможет активно участвовать в психотерапевтическом процессе, вводится групповая терапия, которая охватывает пациентов с аналогичными нарушениями и позволяет им обмениваться опытом и совместно обсуждать события, происходящие в отделении.
На следующем этапе лечения делается акцент на семейной терапии, цель которой — выявить факторы, возможно, играющие роль в возникновении и поддержании болезни и требующие контроля в связи с возвращением пациента в семью.
Индивидуальная психотерапия и техники релаксации
Комбинация индивидуальной психотерапии (глубинно-ориентированной или поведенческой) с техниками релаксации оказалась эффективной при целом ряде синдромов. При некоторых формах лечения, таких, например, как техника систематической десенсибилизации в рамках поведенческой терапии, даже комбинируют эти методики ругулярным образом.
Глубинно-ориентированная психотерапия и поведенческая терапия
Труднее ответить на вопрос, возможно ли сочетать глубинно-ориентированные методы с поведенческими, так как эти формы терапии противоречат друг другу по целям и способам проведения и поэтому на первый взгляд представляются несовместимыми.
Однако в последние годы жесткое противостояние этих психотерапевтических методов смягчилось: представители глубинной психологии (психоанализа) признали, что достигаемый ими лечебный эффект основан на процессах научения и переструктурирования; а представители поведенческой терапии наконец пришли к пониманию того, что проведение их психотерапевтических мероприятий происходит постоянно в рамках отношений терапевт—пациент, которые тоже служат важным действенным фактором в процессе терапии.
Нынешнее состояние вопроса о возможности комбинации этих методов можно описать следующим образом: элементы поведенческой терапии, включая тренинг конкретных умений, не противоречат глубинно-ориентированной или психоаналитической терапии; поведенческая терапия рассматривается как процесс взаимодействия между пациентом и терапевтом, хотя это и происходит независимо от глубинно-психологической модели переноса и контрпереноса, а также независимо от соответствующей терминологии.
Интегративный психотерапевтический процесс
Существует ряд психотерапевтических методик, в которых более или менее закономерным образом сочетаются разные формы психотерапии. Как правило, речь при этом идет о психотерапевтической программе, которая разрабатывается в стационаре или полустационаре и в которой комбинируются различные элементы в виде плана, структурированного во времени.
