Клиренс креатинина в почках. Клиренс ПАГ и его значение
а) Клиренс креатинина и его концентрацию в плазме можно использовать для оценки СКФ. Креатинин является побочным продуктом метаболизма скелетных мышц и выводится из организма почти полностью за счет фильтрации в клубочках, поэтому его клиренс может также применяться для оценки СКФ. Поскольку изучение клиренса креатинина не требует внутривенных инъекций, этот метод применяют в клинике наиболее широко.
Тем не менее, клиренс креатинина является не совсем совершенным показателем в оценке СКФ, поскольку небольшое его количество секретируется канальцами, поэтому суммарное выделение креатинина немного превышает количество, прошедшее через почечный фильтр. При измерении концентрации креатинина в плазме вследствие неспецифичности допускается небольшая ошибка, приводящая к завышению его истинного содержания.
По случайному стечению обстоятельств эти две ошибки имеют тенденцию компенсировать друг друга, поэтому клиренс креатинина с достаточным основанием следует отнести к методу, способному отражать состояние СКФ.
В некоторых случаях, с практической точки зрения, для измерения клиренса креатинина (Скр) не совсем удобно собирать мочу. Информацию о приблизительном соответствии изменениям СКФ можно получить, просто измерив концентрацию креатинина в плазме (Ркр), которая обратно пропорциональна СКФ:
СКФ ≈ Скр = (Uкр х V) / Pкр.
Если СКФ внезапно уменьшится на 50%, почки профильтруют и выделят вдвое меньше креатинина, вызывая его накопление в жидких средах и увеличивая его содержание в плазме. Концентрация креатинина в плазме будет расти до тех пор, пока количество прошедшего через клубочки креатинина (Ркр х СКФ) и его выделение (Uкp x V) не уравновесится. Это произойдет, когда содержание креатинина в плазме возрастет по сравнению с нормой примерно в 2 раза (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок ниже).
Эффект снижения на 50% скорости клубочковой фильтрации на концентрацию креатинина в сыворотке и его выделение при постоянном уровне образования креатинина в организме. Pкреатинин - содержание креатинина в плазме, СКФ - скорость клубочковой фильтрации
Приблизительное соотношение между скоростью клубочковой фильтрации и концентрацией креатинина в плазме при установлении равновесия. Снижение СКФ на 50% увеличит концентрацию креатинина в плазме в 2 раза по сравнению с нормой при условии, если образование креатинина в организме остается постоянным
Если СКФ упадет до 1/4 нормы, содержание креатинина в плазме должно возрасти по сравнению с нормой примерно в 4 раза; падение СКФ до 1/8 нормы должно сопровождаться увеличением концентрации креатинина в 8 раз. Таким образом, несмотря на уменьшение СКФ при установлении равновесия, скорость выделения креатинина равна интенсивности его образования в организме. Однако нормальная скорость выделения креатинина объясняется, как видно на рисунке выше, повышенным содержанием его в плазме.
б) Клиренс ПАГ можно использовать для оценки почечного плазмотока. Теоретически, если плазма полностью очищается от вещества, показатель его клиренса равен общему плазмотоку в почке. Другими словами, суммарное количество вещества, доставленное в почки кровью (почечный плазмоток х Рв), должно быть равно общему количеству вещества, выделенному с мочой (Uв x V).
Таким образом, почечный плазмоток может быть вычислен по формуле:
ППТ = Uв х V / Pв = Св.
Измерение почечного плазмотока с помощью клиренса парааминогиппурововой кислоты. ПАГ свободно фильтруется в клубочках и также секретируется из перитубулярных капилляров в просвет канальца. Количество ПАГ в почечной артерии почти равно количеству ПАГ, выделенной с мочой. Следовательно, почечный плазмоток может быть рассчитан по клиренсу ПАГ (Кпаг)- Для получения более точного результата следует вводить поправку на содержание ПАГ в крови до и после прохождения ее через почки. Рпаг - содержание ПАГ в плазме артериальной крови; Uпаг - концентрация ПАГ в моче; V - отделение мочи
Поскольку СКФ составляет только около 20% общего плазмотока, для полного очищения плазмы вещество должно быть выделено с помощью канальцевой секреции (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок выше). Веществ, которые полностью выводятся почками из плазмы, не существует. Тем не менее, от одного соединения ПАГ плазма очищается с помощью почек на 90%. Следовательно, клиренс ПАГ можно использовать для примерной оценки плазмотока в почках.
Для достижения более точного результата следует вводить поправку на содержание ПАГ в крови до и после прохождения ее через почки. Долю ПАГ, извлекаемую из крови почками, называют коэффициентом извлечения ПАГ, в норме он равен в среднем 90%. При патологии почек коэффициент извлечения может уменьшаться, поскольку поврежденные канальцы не в состоянии секретировать ПАГ в мочу.
Вычисление ППТ можно проиллюстрировать на следующем примере: предположим, что содержание ПАГ в плазме — 0,01 мг/мл, в моче — 5,85 мг/мл и выделение мочи — 1 мл/мин. Клиренс ПАГ может быть вычислен с помощью показателя интенсивности выделения вещества с мочой (5,85 мг/мл х 1 мл/мин), деленного на концентрацию ПАГ в плазме (0,01 мл/мин). Рассчитанный таким образом клиренс ПАГ составит 585 мл/мин.
Если коэффициент извлечения для ПАГ равен 90%, то фактический плазмоток в почке равен 585 мл/мин х 0,9 = 650 мл/мин. Таким образом, общий плазмоток в почке может быть вычислен следующим образом:
Коэффициент извлечения (Епаг) рассчитывают как разность между концентрацией ПАГ в почечной артерии (Рпаг) и в почечной вене (Vпаг), деленная на концентрацию в почечной артерии:
Епаг = (Рпаг-Vпаг)/Pпаг.
Общий кровоток через почки можно рассчитать из показателя плазмотока и гематокрита (объемной доли эритроцитов). Если гематокрит равен 0,45 и почечный плазмоток составляет 650 мл/мин, кровоток через обе почки составит 650/(1 - 0,45), или 1182 мл/мин.