Варианты течения рассеянного склероза их диагностика и лечение
а) Оптический нейромиелит (ОНМ) (болезнь Девика). Оптический нейромиелит клинически характеризуется появлением одновременно или в быстрой последовательности, неврита зрительного нерва и поперечного миелита и патологически — воспалительными и деструктивными поражениями белого вещества с некрозами, кавитацией и острым аксональным повреждением.
Периваскулярное отложение иммуноглобулинов и активация комплемента вовлекает их в патогенез ОНМ и напоминает антитело/комплемент-опосредованный характер рассеянного склероза (II тип). Диагностические критерии были сформулированы Wingerchuk (2006). Необходимыми критериями являются оптический неврит (ОН), острый миелит и отсутствие клинических проявлений вне зрительного нерва и спинного мозга.
Дополнительные критерии включают отрицательные результаты МРТ в начале заболевания, МРТ спинного мозга с распространением патологического сигнала на протяжении более трех позвоночных сегментов, и плеоцитоз в ликворе >50х106/л лейкоцитов или >5х106/л нейтрофилов. Минимальные дополнительные критерии включают двусторонний ОН, тяжелый ОН с фиксированной остротой зрения менее чем 20/200, по крайней мере, в одном глазу, и тяжелая, стойкая, приступообразная слабость в одной или более конечностях.
Недавно выявлены аутоантитела (OHM-IgG), специфично связанные с OHM (Lennon et al, 2004). OHM-IgG прикрепляются около или непосредственно к микрососудам гематоэнцефалического барьера, к мягкой мозговой оболочке, в субпиальном пространстве или в пространстве Вирхова-Робина в месте экспрессии аквапорина 4 (Pittock et al., 2006b). Аутоантитела OHM-IgG отличают оптический нейромиелит от рассеянного склероза. Тем не менее, установление клинического диагноза бывает очень трудным, особенно когда наблюдается рецидивирующее течение (Wingerchuk и Weinschenker, 2003; Pittock et al., 2006a).
Имеются сообщения об успешном лечении обменным переливанием плазмы в случаях с устойчивостью к стероидам (Сох et al., 2005). Единичные случаи вероятного ОНМ наблюдались у детей. Точный диагноз стал возможным с демонстрацией OHM-IgG и должен рассматриваться у детей с подозрительными клиническими симптомами и параклиническими проявлениями.
б) Концентрический склероз Бало. Классические повреждения концентрического склероза Бало (КСБ) включают кольца миелина, разделяемые кольцами демиелинизации. Концентрический склероз Бало (КСБ) — это острое неврологическое заболевание с картиной острого рассеянного склероза (PC) у молодых взрослых. До сих пор ведутся споры, является ли КСБ вариантом PC или это разные клинические синдромы. КСБ определяется при МРТ по чередующимся слоям миелинизированной и демиелинизированной ткани. В ликворе может обнаруживаться интратекальный синтез олигоклональных полос IgG. Клинически КСБ проявляется в виде острой, иногда монофазной энцефалопатии с фульминантным течением, которое может быстро привести к смертельному исходу. Данные нейровизуализации являются патогномоничными (Caraciolo et al., 2001; Kavanaagh et al, 2006).
КСБ-подобная клиника была описана у 13-летней девочки с первичным инфицированием HHV-6 (Pohl et al., 2005). Лечение КСБ проводят с применением стероидов, с различной степенью эффективности были опробованы другие иммуносупрессанты и плазмаферез.
в) Острый рассеянный склероз типа Марбурга (encephalomyelitis periaxialis scleroticans). Острый склероз впервые был упомянут в качестве варианта PC Марбургом в 1906 г. Он сообщил о 19 случаях из литературных источников и прибавил трех собственных пациентов, описав клинические симптомы, течение и патологические особенности. У пациентов имелась тяжелая остро начавшаяся энцефалопатия с прогрессирующим течением, которое привело к ранней смерти, в основном в связи с вовлечением ствола мозга. Болезнь Марбурга проявляется как тяжелый демиелинизирующий энцефаломиелит, приводящий к смерти через год с момента начала заболевания.
Около 5% всех пациентов, страдающих PC, могут быть отнесены в группу варианта Марбурга (Mathews, 1998). Распространенность среди детей с PC не установлена.
г) Диффузный миелокластический склероз Шильдера (encephalomyelitis periaxalis diffusa). Вначале определение диффузный склероз было применено к состоянию демиелинизации как к отдельному заболеванию (Poser et al., 1986). Poser употребил термин диффузный миелокластический склероз Шильдера, основываясь на морфологическом описании в докладе первого случая Шильдера. С тех пор стало ясно, что это заболевание включает несколько различных расстройств воспалительного и метаболического характера. Признание врожденных нарушений метаболизма в качестве возможной причины демиелинизации при многих заболеваниях белого вещества головного мозга может стать объяснением при непонимании, что именно в настоящее время определяется как болезнь Шильдера, поскольку некоторые метаболические заболевания, особенно адренолейкодистрофия, вначале не распознавались.
Это состояние в настоящее время определено как приобретенное прогрессирующее подострое или хроническое демиелинизирующее заболевание неизвестной этиологии. Оно вызывает обширные демиелинизирующие повреждения белого вещества полушарий головного мозга с относительным сохранением аксонов и сохранением субкортикальных U-волокон (Mehler и Rabinowich, 1988). Гистологическая характеристика ткани мозга идентична таковым при PC (Kepes, 1993; Afifi et al., 1994). Минимум одна, но обычно две и более примерно симметричных двусторонних бляшек больших размеров (>3,2 см) обнаруживаются в овальном центре, что может быть продемонстрировано при выполнении нейровизуализации. В зоне повреждений отмечаются низкие сигналы, с периферическим усилением после контрастирования. Может возникнуть кавитация, которая имитирует мозговой абсцесс.
Часто имеются мелкие аналогичные сопутствующие повреждения. Гистологическая картина схожа с таковой при PC. Клинические особенности включают в себя очаговые неврологические признаки (особенно гемиплегию), которые могут быть связаны с мозжечковыми симптомами, прогрессирующей неуклюжестью, ухудшением зрения, головными болями, апатичностью, расстройствами в поведении и изменением личности. Может наблюдаться внутричерепная гипертензия с отеком сосочка зрительного нерва (Konkol et al., 1987).
Повреждения ткани мозга при болезни Шильдера чрезвычайно чувствительны к лечению стероидами, которые вызывают быстрое уменьшение их размеров и исчезновение повышенной контрастности. Гиперинтенсивные картины на МРТ, по всей видимости, сохраняются в течение длительного времени (несколько лет). При Т1-режиме отмечаются очаги потери миелина.
Диагноз ставиться методом исключения и основывается по большей степени на методах нейровизуализации (МеЫег и Rabinowich, 1989). Он должен рассматриваться у детей с проявлениями «ОДЭМ-подобной» симптоматики с крупными асимметричными, резко очерченными очагами белого вещества в одном или обоих полушариях на МРТ. Исключение адренолейкодистрофии в обязательном порядке требует определения уровня сверхдлиноцепочечных жирных кислот в плазме крови. Следует рассматривать также абсцесс мозга, так как кольцевидные изображения могут быть идентичны таковым при болезни Шильдера.
Отношение болезни Шильдера к PC остается неясным (Poser et al., 1986). Часто её считают одним из вариантов. Хотя были описаны переходные формы с небольшими бляшками-сателлитами в дополнение к крупным (Poser et al., 1986), в клинике подозрения вызывают возрастной диапазон, клинические особенности и течение заболевания и частое отсутствие олигоклональных полос IgG в ликворе в случаях болезни Шильдера.
Болезнь Шильдера. 11-летний мальчик с проявлениями правосторонней гемиплегии с недавним началом, головной болью и отеком сосочка зрительного нерва.
КТ указывает на округлые очаги в левой центральной области и более мелкие повреждения в противоположной париетальной области.
При стереотаксической пункции эвакуирована только желтоватая жидкость с некоторым количеством некротического детрита.
Клинические симптомы быстро исчезли при стероидной терапии. Повторное КТ было нормальным, но МРТ в Т2-режиме показало персистенцию небольших участков повышенного сигнала.
д) Ретробульбарный неврит (PH). Ретробульбарный неврит (PH) представляет собой вовлечение нерва в воспалительный, дегенеративный или демиелинизирующий процесс, что приводит к нарушению функции (Riikonen et al., 1988а, Baker, 2006). Ретробульбарный неврит (PH) зачастую является ранним симптомом рассеянного склероза, и было высказано предположение о сходной этиологии. Это отличается от опыта Riikonen et al. (1988а), которые наблюдали развитие PC в 12 из 21 случая. Данное несоответствие остается необъясненным. Более высокий уровень заболеваемости в недавних исследованиях может отражать усовершенствование диагностических методов для PC, таких как МРТ.
Некоторые вирусные инфекции, например, корь, ветряная оспа и свинка (Kline et al., 1982, Purvin et al., 1988, Lucchinetti et al., 1997) также могут спровоцировать развитие PH, как в отдельности, так и в сочетании с другими проявлениями диссеминированного энцефаломиелита. Кроме этого, PH может возникнуть вслед за иммунизацией живыми вакцинами (Riikonen, 1989), о чем сообщалось при синдроме Миллера Фишера (Toshniwal, 1987). Интересно, что при рецидивирующем PH была обнаружена связь с ЦНС инфекцией С. pneumoniae (Pohl et al., 2006) и с инфекцией ветряной оспы (Pless и Malik, 2003).
Основным проявлением заболевания является внезапное монокулярное или бинокулярное снижение остроты зрения. Этому могут предшествовать головные боли или болезненные ощущения при движении глаз (Riikonen et al., 1988а). Вначале, зрение становится нечетким, размытым с прогрессированием на протяжении нескольких дней до частичной или полной слепоты. Двустороннее вовлечение присутствует более, чем в половине случаев и встречается как одновременно, так и последовательно. В недавнем наблюдении Wilejto et al. (2006) в США такое наблюдали у 58% пациентов. Различают ретробульбарный неврит, при котором глазное дно во время обследования оказывается в пределах нормы. У детей, однако, в 3/4 случаев в течение острой фазы отмечается отек зрительного диска (нейропапиллит) (Kriss et al., 1988).
В некоторых случаях могут выявляться сосудистые изменения в виде ретинального экссудата, очаговые деформации сосудов или утолщения вен (Riikonen et al., 1988а). Исследование зрительных полей указывает на центральные скотомы, а вызванные зрительные потенциалы замедлены. Изменения сохраняются в течение нескольких лет, даже когда отмечается полное выздоровление. Поражение зрительного перекреста может вызвать необычные дефекты зрительного поля (Newman et al., 1991).
Большинство пациентов выздоравливает с нормальным или относительно сохранным зрением, несмотря на частое присутствие атрофии зрительного нерва, но цветное и стереоскопическое зрение могут остаться нарушенными. Стойкая тяжелая потеря зрения встречается редко.
При диагностике PH важно исключить другие причины острого ухудшения зрения, особенно сдавление зрительного нерва, которое может в точности имитировать односторонний PH. Симуляцию и истерию нетрудно исключить, если есть необходимость, при проверке вызванных зрительных потенциалов. Отек сосочка зрительного нерва не сопровождается ранней потерей зрения и поэтому быстро исключается, когда проявления на глазном дне включают тяжелый отек зрительного диска с кровоизлияниями. На МРТ могут обнаруживаться участки демиелинизации в одном или обоих зрительных нервах (Miller et al., 1988а; Jacobs et al., 1991).
Появление PH повышает вероятность того, что он является первым признаком начинающегося PC. По оценкам риск ниже у детей, чем у взрослых, и в исследовании Riikonen (1989) составил 28%. Тем не менее, Wilejto et al. (2006) отметили развитие PC у 13 из 36 детей после двухлетнего наблюдения. В отличие от большинства предыдущих работ, они обнаружили более высокий риск при двустороннем поражении. Факторы, прогноза PC, включают плеоцитоз в ЦСЖ и продукцию интратекальных олигоклональных IgG антител (Riikonen et al., 1988а, b). МРТ показано во всех случаях. Wilejto et al. выяснили, что у всех их 13 пациентов с поражением мозга, видимых на МРТ, проявления PC возникли через два года наблюдения, в то время как ни в одном случае нормальных данных МРТ, заболевание не развилось.
В одном из исследований участки патологического сигнала были выявлены в 71% случаев (Riikonen et al., 1988b). Их ассоциация с олигоклональными IgG полосами в ликворе и с группой HLA Dr 2 свидетельствует об очень высоком риске развития диссеминированного заболевания (Jacobs et al, 1986). Рецидивы PH редко возникают у пациентов, у которых в итоге не развился PC (Pless и Malik, 2003). В таких случаях иммуносупрессивная терапия позволяет прекратить лечение глюкокортикоидами (Myers et al., 2006).
Кортикостероиды эффективно сокращают продолжительность атак и мало влияют на общее прогрессирование и предупреждение PC. Были рекомендованы кортикостероиды (Beck et al., 1992, 1993), особенно в форме метилпреднизолона (1 г/сутки в течение трех дней у взрослых, с дальнейшим приемом преднизолона per os в дозе 1 мг/кг/сутки в течение двух недель). Отмена стероидов может спровоцировать возврат симптомов, поэтому должна быть медленной (Pless и Malik, 2003).
