Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) у детей
Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) долгое время отмечался после детских инфекционных заболеваний, например кори, свинки, ветряной оспы, краснухи и коклюша, а также после вакцинации, но мог встречаться с несколькими инфекциями. Экспериментальный аллергический энцефаломиелит рассматривается в качестве животной модели острого диссеминированного энцефаломиелита (ОДЭМ).
В ранних публикациях в качестве патологического признака были описаны очаги перивенозной демиелинизации. Внутри этих повреждений аксональные цилиндры остаются относительно нетронутыми. Связь с иммунизацией антирабической вакциной Пастера и вакциной против оспы бесспорна, тогда как причинно-следственные связи с другими прививками сомнительны. ОДЭМ встречается преимущественно, но не исключительно, у детей, часто с предшествующей в течение одной или двух недель четко идентифицированной инфекцией.
Пара-/постинфекционный энцефаломиелит часто имеет тяжелое течение и является, за несколькими исключениями, монофазной болезнью. Течение заболевания является основой для определения острого диссеминированного энцефаломиелита в качестве нозологической единицы. Однако могут наблюдаться рецидивы ОДЭМ, что затрудняет разграничение его и PC (Tardieu и Mikaeloff, 2004).
По оценкам недавнего обзора из США заболеваемость составляет 0,4/100000 среди населения младше 20-летнего возраста. Только 5% пациентов была выполнена вакцинация в течение четырех недель до начала острого диссеминированного энцефаломиелита, а у 93% зарегистрированы инфекционные заболевания в предшествующие дни (Leake et al., 2004).
Диагноз острого диссеминированного энцефаломиелита (ОДЭМ) должен подразумеваться у детей с остро начинающейся энцефалопатией с множественными непостоянными симптомами, такими как головная боль, лихорадка и снижение уровня сознания. Из неврологических симптомов отмечают судороги, парезы, часто гемипарезы, атаксию, параличи черепных нервов, потерю зрения в связи с невритом зрительного нерва (зачастую двустороннего), развивающегося на протяжении нескольких дней. Судороги особенно часто встречаются у детей в возрасте до пяти лет.
Наличие тяжелых расстройств сознания совместно с многоочаговыми неврологическими симптомами и признаками, особенно у детей до 10 лет, ближе к диагнозу острого диссеминированного энцефаломиелита, чем PC (Mikaeloff et al., 2004a, b).
Нейровизуализация является одним из наиболее важных методов исследований в диагностике острого диссеминированного энцефаломиелита (ОДЭМ). Лучшие результаты показывают Т2-взвешенное изображение и FLAIR (инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды). При этом выявляется различное количество крупных, двусторонних, асимметричных повреждений в глубоких и субкортикальных отделах белого вещества головного мозга. Отмечено относительное сохранение перивентрикулярного белого вещества и мозолистого тела (20%). Базальные ганглии и таламус вовлекаются в процесс чаще, чем при классическом рассеянном склерозе (Mikaeloff et al., 2004а).
Очаги повреждений также могут выявляться в мозжечке, стволе мозга и в зрительных нервах. Поражение спинного мозга нередко обнаруживается на МРТ даже при отсутствии клинических проявлений. Этот процесс может привести к полной миелопатии (Kesselring et al., 1990).
В ликворе обычно присутствует небольшой плеоцитоз и повышенный уровень белка, но редко определяются олигоклональные полосы IgG. Диагноз ОДЭМ должен предполагаться в каждом случае, имеющем острое начало энцефалопатии и/или распространенную димиелинизацию в детском возрасте.
Обследования в подозрительных на острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) случаях у детей должны проводиться в срочном порядке, требующем исключения инфекционной патологии и метаболических расстройств в крови, моче и ликворе. У онкологических (с ослабленным иммунитетом) пациентов токсические (например, метотрексат) или связанные с обменом веществ (например, дефицит тиамина, энцефалопатия Вернике) расстройства могут манифестировать в виде внезапно начинающейся энцефалопатии с признаками демиелинизации на МРТ, которые могут имитировать ОДЭМ.
Dale et al. (2000) сообщили о 48 детях с ОДЭМ, эти случаи были выявлены в 1985-1999 гг. в детской больнице на Грейт-Ормонд-Стрит (Лондон). Рецидивы были отмечены в семи случаях («мультифазный ОДЭМ»), После наблюдений (в среднем 5,6 лет) у 13 из 48 детей имело место развитие рассеянного склероза. В анамнезе пациентов, страдающих ОДЭМ, отмечались «предемиелинизирующие» инфекционные заболевания, полисимптоматические проявления, пирамидные признаки, энцефалопатия или двусторонний оптический неврит.
Пациенты, у которых позднее диагностировали PC, наиболее часто демонстрировали интратекальный синтез олигоклональных полос при поступлении, но эти показатели не были существенными.
Tenembaum et al. (2002) описали 84 ребенка с острым диссеминированным энцефаломиелитом (ОДЭМ), наблюдавшихся в Буэнос-Айресе в 1988-2000 гг. Средний возраст при первоначальном проявлении заболевания составил 5,4±3,9 лет. Предшествовавшая инфекция была отмечена у 62%. У 26% продромальных симптомов обнаружено не было, и в 10 случаях (12%) ОДЭМ развивался вслед за иммунизацией. Интервал между «фебрильным продромом» и началом симптоматического ОДЭМ был в пределах от двух до 30 дней. Наиболее частыми проявлениями были атаксия, острые гемипарезы с двусторонними пирамидными знаками и ухудшением сознания. Неожиданно высокая частота статуса фокальных судорог наблюдалась в 35% случаев.
После наблюдения (в среднем 6,4+3,8 лет) у 90% пациентов заболевание имело монофазное течение, а у 10% отмечено бифазное заболевание. В целом исходы были благоприятными. Значимой связи между данными нейровизуализации (крупные повреждения в сравнении с небольшими) и клиническими последствиями не установлено.
Результаты исследований Dale и Tenembaum отражают большие региональные различия в частоте и клинической картине острого диссеминированного энцефаломиелита (ОДЭМ), диагностических критериях и исходах. Помимо классических монофазных форм ОДЭМ наблюдались и рецидивирующие формы. В связи с этим были выделены три формы ОДЭМ:
1) классический монофазный ОДЭМ;
2) возвратный острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) (обострение с идентичными характеристиками); и
3) мультифазный острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) (обострение с новыми проявлениями).
а) Диагноз. Многие неврологические расстройства способны давать проявления, сходные с ОДЭМ. Острый вирусный энцефалит клинически трудно отличить от ОДЭМ. Важно признать, что необходимо диагностировать метаболические или токсические нарушения, поскольку их лечение разное.
Самый сложный дифференциальный диагноз проводят с PC. Возможность последующих эпизодов демиелинизации в ЦНС без энцефалопатии и с признаками распространения во времени, видимых на МРТ, показывает тесную связь ОДЭМ с PC. Главным образом в ретроспективных исследованиях сообщалось о приблизительно 20-30% пациентов с проявляющимися симптомами ОДЭМ, в конечном итоге завершившимися критериями PC (Hartung и Grossman, 2001; Tardieu и Mikaeloff, 2004). В настоящее время не существует биологических маркеров для разграничения этих двух расстройств. Основой является тщательное и критичное наблюдение.
б) Лечение. Наиболее широко при ОДЭМ применяют терапию высокими дозами стероидных препаратов, которая часто приводит к впечатляюще быстрому клиническому улучшению и исчезновению повреждений на МРТ через недели или месяцы. В связи с этим стероидная терапия должна быть начата сразу, как только будет исключена инфекционная этиология. Чаще всего назначают внутривенное введение метилпреднизолона (максимальная доза 30 мг/кг/сутки до 1 г/сутки) в течение 3-8 дней, или дексаметазон внутривенно, а затем курс оральных стероидов на протяжении 2-4 недель. Имеются сообщения о полном выздоровлении более 50% пациентов.
У некоторых больных после прекращения лечения может ожидаться обострение симптомов. В этих случаях может быть предложено парентеральное введение иммуноглобулинов или даже замена плазмы. ОДЭМ в детском возрасте следует рассматривать как экстренную педиатрическую ситуацию, часто требующую интенсивной терапии во время острой фазы.
